醫療損害責任中的因果關系之認定

謝軼

【摘 要】根據醫療損害賠償責任中因果關系的特殊性，本文認為應當采用英美法上的二分法因果關系理論， 即從事實上因果關系和法律上因果關系兩個層面進行認定。

【關鍵詞】醫療損害責任；事實上因果關系；法律上因果關系

醫療損害賠償責任中的因果關系具有特殊性，應從事實上因果關系和法律上因果關系兩個層面進行認定。事實上的因果關系的判斷包括醫學科學原理的判斷及在具體的操作中運用因果關系蓋然性理論。法律上的因果關系應當在相當因果關系理論和可預見性理論的指導下依據法律法規進行認定。本人希望結合具體案例對醫療侵權典型案例因果關系證成進行實證分析。

案例概要：

2005年初河南省的王女士在自己居住的縣醫院做婦科子宮肌瘤手術時傷及膀胱，醫院稱原因系手術并發癥并為其治療，兩個月后王女士感覺右邊腰部有異常感覺，同時出現持續的低熱，大便黏液帶血，小便不暢等癥狀。院方建議王女士到洛陽市醫院檢查，經查右腎輕度積水。王女士將結果告訴縣醫院，縣醫院醫生告訴王女士積水是身體有炎癥，通過打正常的消炎藥就能使癥狀消退。王女士又在縣醫院治療一段時間后出院回家休養。休養過程中右腰部癥狀一直未有所好轉并愈加嚴重，直到2009年王女士在一次體檢中，被查出右腎嚴重積水，并被告之已無保留價值，無奈之下王女士被迫作了右腎切除手術。后經法醫鑒定為五級傷殘。

一審法院經查明審理后認為，縣醫院對王女士診療過程中，出現術后陰道漏，形成腎積水現象，最終致使王女士摘除右腎，使王女士的健康權受到損害，故依照我國有關法律規定，一審判處縣醫院賠償王女士各種經濟損失32萬余元。縣醫院不服一審判決，上訴于洛陽市中級人民法院，二審經審理后查明，維持了一審判決。

證成分析：

對本案因果關系進行分析運用上文所述的二分法理論來分別認定事實上的因果關系和法律上的因果關系，在證明因果關系時適用有條件的因果關系推定規則。

首先，由王女士舉證證明損害的存在，并證明自己的損害與所在縣醫院從開始治療子宮肌瘤到術后并發癥的一系列治療行為有存在因果關系的可能性，即相當程度的蓋然性。從案件的事實可以看出，王女士一直就診于所在的縣醫院。雖然在一審的答辯中，縣醫院提出了對王女士身體傷害的根本原因進行鑒定的要求，并以此作為提出上訴的理由，王女士也沒能明確提出其所受損害是因為縣醫院進行子宮肌瘤手術不當治療所致的證據，因為她沒有提供在進行治療前她的右腎沒有問題的明確證明。這時侯適用有條件的因果關系推定就顯得必要而相對公正了。王女士舉證證明了縣醫院治療過程中是存在著過錯的，縣醫院在對王女士進行子宮肌瘤手術中傷及了膀胱，而膀胱是和腎臟密切相連的器官。且王女士所受的損害是從接受縣醫院免費治療并發癥以后開始發生的，表現為燒灼癥狀，存在大便黏液帶血，小便不暢等癥狀，后查出右腎輕度積水后，縣醫院又繼續給予治療，癥狀呈現嚴重惡化傾向。同時按照醫學常識來看，傷及腎臟器官會產生灼熱感及排泄不暢帶血等癥狀。王女士證明了以上的情形就可以認為她完成了其舉證責任，即縣醫院的過失治療行為與其損害后果有相當程度的蓋然性（因果關系的可能性）。然后，由法官進行因果關系推定。法官可以在王女士做出上述證明的基礎上，推定其所受的損害后果與縣醫院進行子宮肌瘤手術及其后一系列治療行為存在因果關系。這也就意味著王女士在因果關系的要件證明上不必證明具有高度的蓋然性，而是在王女士證明了因果關系的可能性的基礎上，法官進行推定。推定的標準是通常標準，也就是按照一般的社會知識、經驗來判斷。在本案中，縣醫院的不當治療行為所侵犯了王女士的知情權，存在醫療過錯，且損害后果與不當子宮肌瘤切除術及其后的治療行為具有常態聯系，這樣就可以推定因果關系的存在了。再次，在上述推定的基礎上，實行舉證責任倒置，由縣醫院證明自己的治療行為與王女士的損害后果之間不存在因果關系。當然，這種不存在因果關系的證明，必須具有高度的蓋然性。如果證明因果關系不成立的，醫療機構不構成侵權責任；反之，侵權責任成立。在本案中縣醫院未能證明因果關系不存在，所以法官認定事實因果關系存在，侵權責任成立。

最后，由法官結合本案的案情，在事實因果關系成立的基礎上，運用相當因果關系說和可預見性理論來判定縣醫院的治療行為在法律上的可歸責性及責任的范圍。所謂相當因果關系指從邏輯聯系上看， 只要依據在實施醫療行為時的醫學科學規律， 某種醫療過失行為能夠引起某種損害后果，二者之間就存在相當因果關系。法官在利用該理論分析法律因果關系時，不必要求醫療過失行為與損害后果之間有直接因果關系。按照相當性規則，正是縣醫院選擇了一系列的治療方案、收治住院、行使處方等醫療行為，所以其應承擔王女士右腎嚴重積水的責任。

接著法官可以依據可預見性理論進行認定責任范圍。依據相當因果關系理論在法律上認定存在醫療損害賠償責任因果關系后， 在確定醫療損害賠償責任的范圍時， 應當依據因果關系中可預見性理論來認定與法定的損害賠償具體項目之間是否存在因果關系， 以確定醫方承擔何種損害賠償責任。可預見性理論認為對一個構成事實上原因的行為如果損害結果是在行為人能夠預見的范圍內， 該行為便構成法律上的原因， 其預見的范圍是以理智之人的預見力作為其確定標準。它要求加害人只要違反了對他人的通常注意義務， 就必須承擔由受害人個人體質易受損害的弱點所帶來的危險。醫療行為只要違反了對患者通常的注意義務， 即使患者具有特異體質或疾病狀態， 發生了損害后果， 就應當認定醫療過失行為與損害后果之間存在法律上的因果關系。在本案中縣醫院應該在子宮肌瘤手術后重新評估其已經進行的醫療活動，對并發癥引起足夠的重視，而不能草率地承擔繼續醫治的行為。同時沒有找到并發癥的根源就頭痛醫頭，腳痛醫腳，直至最后使病人的病情嚴重惡化造成特別嚴重的后果，所以由于加害方違反了對他人治療行為通常的注意義務，就必須承擔行為的主要后果。

從本案可以看出，在因果關系認定時，分事實因果關系和法律因果關系兩步走，思路清晰，運用起來較為便利。在證明過程中適用適當的因果關系推定規則，可以較好的兼顧雙方的利益，達到相對的公平。endprint