亞臨床甲狀腺功能減退癥居民血清25羥維生素D水平及心血管危險因素的變化情況

王佳丹，張 巧，時立新，彭年春，徐淑靜，張 松，張 淼，王 睿，胡 穎

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·論著·

亞臨床甲狀腺功能減退癥居民血清25羥維生素D水平及心血管危險因素的變化情況

王佳丹，張 巧，時立新，彭年春，徐淑靜，張 松，張 淼，王 睿，胡 穎

背景亞臨床甲狀腺功能減退癥(甲減)的發病率逐年升高，對代謝等多方面的影響越來越受到關注。目的探討亞臨床甲減居民血清25羥維生素D〔25(OH)D〕水平及心血管危險因素的變化及其相關性。方法從2009年11月—2010年2月貴陽市1 512例20～79歲社區居民的健康調查資料中，選取亞臨床甲減居民202例為亞臨床甲減組；同時選取性別、年齡匹配的甲狀腺功能正常及甲狀腺抗體陰性居民202例為對照組。所有受試者進行問卷調查、體格檢查，并檢測血糖、血脂、尿酸、尿碘、肌酐、血鈣、血磷、空腹胰島素(FINS)及25(OH)D、甲狀旁腺激素(iPTH)、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)。結果亞臨床甲減組居民舒張壓、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、三酰甘油(TG)、血磷、iPTH、TSH、TPOAb、TGAb均高于對照組，25(OH)D低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；TSH與收縮壓、舒張壓、2 hPG、TG呈正相關(P<0.05)，與25(OH)D呈負相關(P<0.05)。經校正性別、年齡、BMI后25(OH)D與TSH仍呈負相關(rs=-0.13，P<0.01)。多元線性回歸分析結果顯示，腰圍、25(OH)D、iPTH是亞臨床甲減的影響因素(P<0.05)。結論亞臨床甲減居民可能存在維生素D的營養狀況異常及多種心血管危險因素的異常。

甲狀腺功能減退癥；25羥維生素D；心血管危險因素

王佳丹，張巧，時立新，等.亞臨床甲狀腺功能減退癥居民血清25羥維生素D水平及心血管危險因素的變化情況[J].中國全科醫學，2016，19(22)：2671-2675.[www.chinagp.net]

WANG J D,ZHANG Q,SHI L X,et al.Changes of serum 25-hydroxy vitamin D level and cardiovascular risk factors in patients with subclinical hypothyroidism[J].Chinese General Practice，2016，19(22)：2671-2675.

亞臨床甲狀腺功能減退癥(甲減)是常見的內分泌亞臨床疾病，其發病率逐年升高，且可能伴發代謝性疾病如高血壓、高血糖、血脂異常等[1-6]，越來越受到人們的關注。國外關于亞臨床甲減與維生素D營養狀況的研究結果存在爭議。CHAILURKIT等[7]發現在年輕人中較高的維生素D水平與低促甲狀腺激素(TSH)水平相關；ALJOHANI等[8]在沙特的一項研究發現亞臨床甲減患者較健康人群維生素D水平更高。基于上述研究的結果啟示，本研究檢測了貴陽市社區居民25羥維生素D〔25(OH)D〕、TSH、甲狀旁腺激素(iPTH)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、血糖、血脂、尿酸、尿碘、血鈣、血磷及空腹胰島素(FINS)水平，探討亞臨床甲減居民維生素D水平及心血管危險因素的變化情況。

1　對象與方法

1.1研究對象從2009年11月—2010年2月貴陽市1 512例20～79歲社區居民的健康調查資料中，選取亞臨床甲減居民202例為亞臨床甲減組(包括甲狀腺抗體陽性居民55例，陽性率為27.2%)；同時選取性別、年齡匹配的甲狀腺功能正常及甲狀腺抗體陰性居民202例為對照組。納入標準：(1)亞臨床甲減組均符合亞臨床甲減的診斷標準[9]；(2)對照組均符合甲狀腺功能正常及非甲狀腺抗體陽性的診斷標準[9]。排除標準：消化系統疾病、肝腎功能異常、服用激素藥物者。本研究獲得貴州醫科大學附屬醫院倫理委員會的批準，受試者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1問卷調查由統一培訓的調查人員進行問卷調查。調查內容包括：基本資料(性別、年齡)、生活習慣(是否服用鈣片、是否服用維生素D補充劑)及既往疾病(原發性甲狀腺功能亢進癥、慢性腎病、肝臟疾病、惡性腫瘤等)。

1.2.2體格檢查按照標準程序使用健民牌國民體質測試儀測量身高、體質量、腰圍、臀圍，其中體質量以kg為單位，精確到0.1 kg；身高、腰圍、臀圍以cm為單位，精確到0.1 cm；收縮壓、舒張壓以 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)為單位。

1.2.3實驗室檢查所有受試者禁食10 h后，于次日清晨接受口服75 g葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)(既往有糖尿病病史者服用80 g方便面餅)，采集血樣標本統一檢測空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿酸、尿碘、肌酐、血鈣、血磷、FINS及25(OH)D、iPTH、TSH、TPOAb、TGAb。對TSH異常者，進一步檢測血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)水平。使用OLYMPUS AU5400全自動生化分析儀檢測FPG、2 hPG、TG、TC、HDL-C、LDL-C、肌酐、血鈣、血磷，用ROCHE化學發光法檢測FINS，用美國Diasorin公司的放射免疫試劑盒測定血清25(OH)D、iPTH水平。由中國醫科大學內分泌研究所用電化學發光法(采用羅氏公司COB AS -E601全自動免疫發光分析儀)統一檢測TSH、FT3、FT4、TPOAb、TGAb，用砷鈰催化分光光度法統一檢測尿酸、尿碘。

1.2.4甲狀腺功能評估各指標的參考范圍：TSH為0.71～6.25 mU/L，FT3為3.1～6.8 pmol/L，FT4為12.0～22.0 pmol/L，TPOAb≤34 U/ml，TGAb≤115 U/ml。亞臨床甲減診斷標準：TSH>6.25 mU/L，且FT3、FT4正常。甲狀腺抗體陽性診斷標準：TPOAb>34 U/ml或TGAb>115 U/ml[9]。

2　結果

2.1兩組一般資料比較兩組性別分布均是男61例，女141例。兩組年齡、BMI、腰圍、臀圍、收縮壓、TC、HDL-C、LDL-C、尿酸、尿碘、肌酐、血鈣、FINS間差異無統計學意義(P≥0.05)；而舒張壓、FPG、2 hPG、TG、血磷、25(OH)D、iPTH、TSH、TPOAb、TGAb間差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1　兩組一般資料比較

注：FPG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，FINS=空腹胰島素，25(OH)D=25羥維生素D，iPTH=甲狀旁腺激素，TSH=促甲狀腺激素，TPOAb=甲狀腺過氧化物酶抗體，TGAb=甲狀腺球蛋白抗體，甲減=甲狀腺功能減退癥

2.2TSH與血壓、血糖、血脂、尿酸及25(OH)D、iPTH的相關性分析TSH與收縮壓、舒張壓、2 hPG、TG呈正相關(P<0.05)，與25(OH)D呈負相關(P<0.05)；而與FPG、TC、HDL-C、LDL-C、尿酸、iPTH無相關性(P≥0.05，見表2)。校正性別、年齡、BMI后25(OH)D與TSH仍呈負相關(rs=-0.13，P<0.01，見圖1)。

表2　 TSH與血壓、血糖、血脂、尿酸及25(OH)D、iPTH的相關性分析

注：25(OH)D=25羥維生素D，TSH=促甲狀腺激素

2.3亞臨床甲減影響因素的多元線性回歸分析以lnTSH為因變量，以性別、年齡、BMI、腰圍、臀圍、收縮壓、舒張壓、FPG、2 hPG、TG、TC、HDL-C、LDL-C、尿酸、25(OH)D、iPTH為自變量，進行多元線性回歸分析。結果顯示，腰圍、25(OH)D、iPTH是亞臨床甲減的影響因素(P<0.05，見表3)。

表3　亞臨床甲減影響因素的多元線性回歸分析

3　討論

近年來，亞臨床甲減成為常見的內分泌代謝性疾病，人群中總發病率為4.6%，呈逐年升高的趨勢[1]。亞臨床甲減對代謝等多方面的影響亦越來越受到關注。

維生素D缺乏在我國的患病率較高[10]，維生素D除具有調節鈣-磷代謝和維持骨骼健康的作用外，還具有更為廣泛的骨外生物學效應[11]，如調節免疫系統、細胞增殖和分化及糖脂代謝等[12-13]。維生素D可調節機體免疫，通過影響免疫狀態而參與自身免疫性甲狀腺疾病的發生[14]。早期的體外研究證實維生素D可調節垂體促甲狀腺細胞的TSH分泌及促進大鼠甲狀腺細胞生長[15]。CHAILURKIT等[7]在泰國對2 852例15～98周歲健康人群的研究顯示，血清高TSH水平與低血清25(OH)D水平相關，且TGAb陽性人群維生素D缺乏的患病率明顯高于TGAb陰性人群，在青年人中尤為明顯。國內韓英等[16]選取了30例Graves病(GD)患者與20例健康對照人群，發現GD組血清25(OH)D水平明顯低于對照組，且GD患者血清25(OH)D水平與TSH呈正相關。劉佳等[17]關于甲狀腺自身抗體陰性的180例2型糖尿病患者血清維生素D水平與甲狀腺功能的關系研究發現，維生素D嚴重缺乏組(<10 μg/L)的TSH水平明顯高于維生素D正常組，血清25(OH)D水平與TSH呈負相關。亦有文獻研究顯示亞臨床甲減組25(OH)D水平明顯高于甲狀腺功能正常組，FT3和循環25(OH)D之間存在相關，但TSH與25(OH)D無明顯相關性[8]。本研究顯示亞臨床甲減居民具有較低的25(OH)D水平及較高的iPTH水平，TSH與血清25(OH)D水平有弱的相關性，與上述大部分研究結果一致。

關于維生素D水平與TSH之間的關系，可能的機制為維生素D具有生物惰性[18]，通過其功能活性代謝物1，25二羥維生素D3〔1，25(OH)2D3〕結合維生素D受體(VDR)發揮作用，與很多生理功能密切相關[19]。TSH對甲狀腺細胞的作用，大部分通過G蛋白-腺苷酸環化酶-環磷酸腺苷(cAMP)系統起作用的，而此過程受到細胞內鈣離子水平的影響[20]。維生素D缺乏時，鈣離子通道關閉，導致細胞內鈣離子濃度變化，影響TSH信號通路[21]，一方面垂體代償性分泌更多的TSH，另一方面，甲狀腺對碘的攝取及利用下降，導致5’脫碘酶活性代償性增強，以增加從甲狀腺分泌的三碘甲狀腺原氨酸(T3)水平[22]，T3可抑制腎臟近曲小管細胞1-α羥化酶基因(CYP27B1)mRNA表達[23]，進而降低活性維生素D水平。

國內關于亞臨床甲減與iPTH的研究較少，在沙特的相關研究結果顯示亞臨床甲減組與對照組之間iPTH無明顯差異[8]。而本研究結果顯示亞臨床甲減組iPTH水平較高，考慮這與維生素D缺乏可能有關，iPTH是調節鈣、磷代謝的主要激素，主要促進鈣的骨吸收及腸鈣重吸收，使血鈣增高，抑制近曲小管磷的重吸收，從而降低血磷，其分泌受血漿Ca2+水平的調節，甲減時，甲狀腺激素分泌過少，離子鈣水平降低，刺激iPTH分泌增加，從而使血中iPTH水平升高。

本研究結果亦顯示亞臨床甲減組舒張壓水平明顯高于對照組，且TSH與收縮壓、舒張壓均有一定的正相關性。這與WATERHOUSE等[1]、FERREIRA等[2]的研究結果較一致。亞臨床甲減會造成血脂代謝的紊亂，國外CANARIS等[3]關于2 336例亞臨床甲減患者的研究指出，TC隨血清TSH水平增加而上升，也有研究顯示亞臨床甲減組TG水平明顯增高[4]。國外流行病學研究發現糖尿病人群中甲狀腺功能異常發生率是非糖尿病患者的2～3倍，而甲狀腺功能異常以甲狀腺功能減低為主，尤其是以亞臨床甲減最常見[5]。LIANG等[6]研究發現亞臨床甲減人群有較高FPG水平。本研究結果顯示，亞臨床甲減組TG水平較對照組明顯增高，且TSH與TG呈正相關；FPG及2 hPG水平較對照組亦均明顯增高，且TSH與2 hPG呈正相關。故本研究結果與上述研究結果類似。

本研究優點為較全面地分析了亞臨床甲減居民25(OH)D、血壓、血糖、血脂等代謝因素的變化情況，同時重點探討了維生素D與TSH的相關性。本研究缺陷：(1)為橫斷面研究，各變量間的關聯具有偶然性，可能不能反映真實的因果關系；(2)不能排除一些混雜因素的影響：患者的選擇、光照強度和時間、維生素D水平的季節差異等。

亞臨床甲減可能存在維生素D營養狀況異常，臨床上應重視亞臨床甲減人群的維生素D水平，改善維生素D營養狀況，可能改善亞臨床甲減狀況；而亞臨床甲減亦同時存在血壓、血糖、血脂等代謝紊亂，改善亞臨床甲減可能會降低心血管風險。

作者貢獻：王佳丹負責數據收集、整理、撰寫論文；張巧負責研究設計、實施、質量控制，指導論文撰寫；時立新負責研究設計、指導實施；彭年春負責研究實施、評估數據、質量控制與審校；徐淑靜、張松、張淼、王睿、胡穎負責研究實施、數據整理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Changes of Serum 25-hydroxy Vitamin D Level and Cardiovascular Risk Factors in Patients With Subclinical Hypothyroidism

WANGJia-dan,ZHANGQiao,SHILi-xin,PENGNian-chun,XUShu-jing,ZHANGSong,ZHANGMiao,WANGRui,HUYing.DepartmentofEndocrinology,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,China

Correspondingauthor:ZHANGQiao,DepartmentofEndocrinology,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,China;E-mail:zhangqiao@medmail.com.cn

BackgroundSubclinical hypothyroidism morbidity has increased year by year,and its effects on metabolism haveP<0.05);TSH was positively correlated with systolic pressure,diastolic pressure,2 hPG and TG(P<0.05),and negatively correlated with 25(OH) D(P<0.05).After gender,age,and BMI correction,25(OH) D was still negatively correlated with THS(rs=-0.13,P<0.01).The results of multiple linear regression analysis showed that waistline,25(OH) D and iPTH were the influencing factors of subclinical hypothyroidism(P<0.05).ConclusionThere may be abnormal nutritional status of vitamin D and cardiovascular risk factors in residents with subclinical hypothyroidism.

more and more attention.ObjectiveTo investigate the changes of serum 25-hydroxy vitamin D〔25(OH)D〕 level and cardiovascular risk factors in patients with subclinical hypothyroidism and their correlation.MethodsAmong the survey data of 1 512 community residents aged 20-79 in Guiyang from November 2009 to February 2010,202 patients with subclinical hypothyroidism were selected as the subclinical hypothyroidism group;202 patients with normal thyroid function and negative thyroid antibody of matched genders and ages were enrolled as the control group.Questionnaire survey,physical examination as well as the detection of blood glucose,blood lipids,uric acid,urine iodine,creatinine,blood calcium,blood phosphorus,fasting insulin(FINS),25(OH) D,intact parathyroid hormone(iPTH) and thyroid stimulating hormone(TSH),thyroid peroxidase antibody(TPOAb) and thyroglobulin antibody(TGAb) were given to all the subjects.ResultsThe diastolic blood pressure,fasting plasma glucose(FPG),plasma glucose 2 hours after the meal(2 hPG),triacylglycerol(TG),blood phosphorus,iPTH,TSH,TPOAb,and TGAb of residents in subclinical hypothyroidism group were significantly higher than those of the control group and 25(OH) D of residents in subclinical hypothyroidism group was significantly lower than that of the control group(

Hypothyroidism;25-hydroxy vitamin D;Cardiovascular risk factors

貴州省科技廳社會攻關計劃(黔科合LG字[2011]016)——血清25羥維生素D水平與糖代謝紊亂的相關性研究；中華醫學會臨床醫學科研專項資金(13050730458)——貴陽市城區成年人糖代謝異常人群與維生素D水平相關性的5年隨訪研究

550004貴州省貴陽市，貴州醫科大學附屬醫院內分泌科

張巧，550004貴州省貴陽市，貴州醫科大學附屬醫院內分泌科；E-mail：zhangqiao@medmail.com.cn

R 581.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.012

2016-04-23；

2016-06-20)