后路經單側椎弓根入路病灶清除植骨內固定術治療胸腰椎結核效果觀察

黃炎，張文志，胡業豐，許翔，賀瑞，李旭，李鐘奇，于洋，孔雷，馬銳祥

(安徽省立醫院，合肥230036)

后路經單側椎弓根入路病灶清除植骨內固定術治療胸腰椎結核效果觀察

黃炎，張文志，胡業豐，許翔，賀瑞，李旭，李鐘奇，于洋，孔雷，馬銳祥

(安徽省立醫院，合肥230036)

目的 探討后路經單側椎弓根入路病灶清除植骨內固定術治療胸腰椎結核的臨床療效。方法 選擇胸腰椎結核患者60例，病變位于腰椎25例、胸椎25例、胸腰椎10例，隨機分為對照組、治療組各30例。對照組采用傳統后路病灶清除植骨內固定術，治療組采用后路經單側椎弓根入路病灶清除植骨內固定術。術后隨訪6個月，統計兩組患者植骨融合時間、并發癥；采用視覺模擬法(VAS)評價兩組術后疼痛程度；術后6個月時采用Oswestry功能障礙指數評價其功能狀態及生活質量；術前、術后即刻及術后6個月時，采用脊柱X線片、CT測量傷椎前緣高度、Cobb角，計算術后傷椎高度矯正率、術后傷椎高度矯正丟失率、術后Cobb角矯正率、術后Cobb角矯正丟失率；采用ODI標準評價術后脊柱功能狀態；采用Frankel標準評價術后神經功能恢復情況。結果 兩組植骨融合時間、術后并發癥率差異均無統計學意義。兩組治療后VAS均低于治療前，治療后治療組VAS低于對照組(P均<0.05)。治療組術后6個月傷椎高度矯正丟失率、Cobb角矯正丟失率均低于對照組(P均<0.05)。兩組治療后ODI均低于治療前，治療組治療后ODI低于對照組(P均<0.05)。治療組術后神經功能恢復有效率高于對照組(P<0.01)。結論 后路經單側椎弓根入路病灶清除植骨內固定術治療胸腰椎結核效果較好，有利于減輕患者的疼痛，減少傷椎高度矯正丟失，促進患者神經功能恢復。

后路經單側椎弓根入路；病灶清除；植骨內固定術；脊柱結核；神經功能

肺結核是一種因結核桿菌所致的傳染性疾病，是危害人類健康的嚴重疾病。研究顯示，人體骨骼肌肉系統的結核桿菌受累率為3%～5%，其中脊柱結核是肺外結核的常見形式，病變大多累及胸腰段，主要破壞人體前中柱，少數可累及后柱[1]。手術是除抗結核藥物外治療脊柱結核的常見方法，以往多采用經前路單側椎弓根入路行病灶清除術治療，盡管具有一定療效，但該手術方法不能有效矯正患者脊柱矢狀位的后凸畸形[2]。傳統后路手術盡管可取得較好效果，但該手術方式存在較大創傷。近年來，脊柱結核的手術方式得到不斷改進。2014年5月～2016年5月，我們對60例胸腰椎結核患者采用后路經單側椎弓根入路病灶清除植骨內固定術治療，取得較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在我院進行手術治療的胸腰椎結核患者60例，男35例、女25例，年齡25～70(45.6±2.5)歲。病變節段數1～4(2.5±0.4)個。病變位于腰椎25例、胸椎25例、胸腰椎10例。均經影像學及實驗室檢查等證實。排除嚴重肝腎功能、心腦血管疾病、凝血功能障礙等。按照隨機數字表法分為對照組、治療組各30例。兩組患者病變節段數及年齡等資料相比較差異均無統計學意義。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 抗結核基礎治療方法 兩組患者均于術前采用四聯標準抗結核治療，治療方案為異煙肼300 mg、1.3 手術方法 兩組均采用全身麻醉，俯臥位，腹部懸空，并以其病椎作為中心，于病椎正中制作切口。治療組采用后路經單側椎弓根入路病灶清除植骨內固定術治療，根據術前影像學等資料，將患者癥狀較為嚴重且椎體破壞明顯的一側作為減壓側，剝離骶棘肌以顯露其病椎和相鄰椎體的椎板，于病椎上、下1～2個椎體處植入椎弓根螺釘。于另一側經肌間隙入路，暴露關節突關節，植入椎弓根螺釘及固定棒，先行臨時固定以維持患者減壓期間脊柱穩定性。將患者減壓側椎弓根切除，并采用“蛋殼技術”切除椎弓根處進入椎體，然后采用刮匙和骨刀等將炎性肉芽組織等切除。最后沖洗創面、止血，病灶內放置用異煙肼300 mg、鏈霉素1.0 g浸泡的止血紗布，選取合適的鈦棒進行固定，并將目標節段撐開，從減壓側將填充自體碎骨鈦網植入，確定各植入物位置滿意后留置引流管，逐層關閉切口。對照組采用傳統后路病灶清除植骨內固定術治療，手術中剝離患者雙側骶棘肌以暴露其病椎雙側關節突等，并破壞患者雙側椎弓根，然后進行病灶清除及椎管減壓，其余各項操作與治療組一致。

1.4 觀察指標

1.4.1 植骨融合時間及并發癥 術后隨訪6個月，通過CT或X線片檢查獲取植骨融合時間，統計術后并發癥發生率。

1.4.2 疼痛程度評分 術前及術后6個月，采用視覺模擬法(VAS)評價患者治療前后疼痛程度，以0～10分表示，得分越高表明患者疼痛越劇烈[3]。

1.4.3 脊柱功能評價 ①術后6個月時采用Oswestry功能障礙指數[4]評價其功能狀態及生活質量。②術前、術后即刻及術后6個月時，采用脊柱X線片、CT測量傷椎前緣高度、Cobb角，計算術后傷椎高度矯正率(傷椎前緣高度/正常椎體前緣高度×100%)[5]；術后傷椎高度矯正丟失率=(術后即刻傷椎高度矯正率-術后6個月傷椎高度丟失率)/術后即刻傷椎高度矯正率×100%[6]；術后Cobb角矯正率=(術后即刻Cobb角-術前Cobb角)/術前Cobb角×100%；術后Cobb角矯正丟失率=(術后即刻Cobb角-術后6個月Cobb角)/術后即刻Cobb角×100%[7]。③術前、術后6個月時采用ODI標準評價2組患者脊柱功能狀態[8]。

1.4.4 神經功能恢復情況 術后6個月采用Frankel標準評價術后神經功能恢復情況[9]，A為損傷平面以下深淺感覺完全消失；B為損傷平面以下深淺感覺完全消失，僅存某些骶區感覺；C為損傷平面以下僅有某些肌肉運動功能，無有用功能存在；D為損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E為深淺感覺、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射。以D+E為神經功能恢復有效，計算神經功能恢復有效率。

2 結果

2.1 兩組植骨融合時間及術后并發癥比較 對照組、治療組植骨融合時間分別為(6.87±1.86)、(6.81±1.71)個月，兩組植骨融合時間差異無統計學意義。對照組、治療組術后并發癥率分別為13.33%、6.67%，兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義。

2.2 兩組治療前后疼痛程度比較 對照組治療前后VAS分別為(6.47±1.23)、(4.15±0.76)分，治療組治療前后VAS分別為(6.52±1.09)、(3.11±0.28)分，兩組治療后VAS均低于治療前，治療后治療組VAS評分低于對照組(P均<0.05)。

2.3 兩組術后脊柱功能指標比較 對照組治療前后ODI分別為49.76±12.63、26.31±9.22，治療組治療前后分別為50.01±12.58、20.14±7.16，兩組治療后ODI均低于治療前，治療組治療后ODI低于對照組(P均<0.05)。治療組術后6個月傷椎高度矯正丟失率、Cobb角矯正丟失率均低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組術后脊柱功能指標比較±s)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.4 兩組術后神經功能恢復情況比較 對照組D 5例、E 6例，神經功能恢復有效率為36.67%；治療組D 10例、E 12例，神經功能恢復有效率為73.33%。治療組術后神經功能恢復有效率高于對照組(P<0.01)。

3 討論

脊柱結核的發病十分隱匿，易導致診斷延誤，從而使患者無法得到及時有效的治療，患者可出現脊柱穩定性破壞，影響其神經功能，最終致其生活質量下降。目前治療脊柱結核的手術方法較多，經前路單側椎弓根入路雖可直接暴露椎體前方病灶，且有利于將病灶直接切除，也利于椎體高度的重建，但該方法存在較大創傷性，且并發癥多，不利于患者的術后康復。后路病灶清除植骨內固定術較前路更加穩固，同時有利于促進患者脊柱后凸畸形矯正，避免后凸畸形惡化[10,11]。傳統的后路椎間融合聯合椎弓根螺釘內固定術是目前臨床上廣泛應用的治療術式。 但手術創傷較大，為了顯露關節突和橫突，需要進行大范圍的軟組織切開、剝離和牽拉，組織創傷大，不利于術后早期恢復。因此，應用后路經單側椎弓根入路病灶清除植骨內固定術治療胸腰椎結核更具有優勢。

采用后路經單側椎弓根入路病灶清除植骨內固定術具有更小的創傷性，該手術方式只需經患者一側椎弓根來完成對病灶的清除，并進行減壓處理，手術期間可將患者一側上下關節突和椎弓根切除，通過適合牽拉神經根等則可獲取滿意的暴露效果，從而可有利于減輕患者疼痛[12～14]。采用該手術可獲取更佳的脊柱穩定性，術中只需將患者病變破壞較為嚴重的一側椎弓根等保留，從而可實現患者脊柱三柱穩定，減少患者病椎旋轉和移位等風險。可最大限度維持患者脊椎活動節段，分散每個椎體所承受的負荷，同時傷椎置釘術后還可重建患者傷椎力學性能，減少其內固定應力負荷及術后內固定斷裂等并發癥的發生。此外，該方法還可恢復及維持患者傷椎高度，減少患者術后后凸畸形矯正的丟失，從而取得較好療效[15]。術中清除病灶時，剝離患側骶棘肌后可從對側入路，從而可減少對患者的創傷，手術中保留大部分后柱結構，從而可保留更多的脊柱運動單元，有利于促進患者術后神經功能等恢復，更好地促進患者早期功能恢復。本研究發現，治療后治療組VAS低于對照組，提示后路經單側椎弓根入路病灶清除植骨內固定術創傷小，有利于減輕其痛苦；治療組治療后ODI低于對照組，提示后路經單側椎弓根入路病灶清除植骨內固定術可較好地改善患者椎體功能，提高其生活質量；治療組術后6個月傷椎高度矯正丟失率、Cobb角矯正丟失率均低于對照組，提示后路經單側椎弓根入路病灶清除植骨內固定術可有利于維持患者傷椎功能；治療組神經功能恢復有效率高于對照組，提示后路經單側椎弓根入路病灶清除植骨內固定術對患者創傷小，有助于促進患者神經功能恢復。

綜上所述，采用后路經單側椎弓根入路病灶清除植骨內固定術治療胸腰椎結核患者效果優于傳統后路病灶清除植骨內固定術，可更好地促進患者的神經功能恢復，提高其生活質量。

[1] 李娟,董健,李熙雷,等.單純后路與一期前后路手術治療胸腰椎結核[J].復旦學報(醫學版),2013,40(1):38-43.

[2] 李江龍,陳春,劉繼波,等.經后路一期病灶清除、自體植骨融合、內固定治療胸腰椎結核20例[J].重慶醫學,2013,42(20):2416-2418.

[3] 路坦,劉曉潭,孫國興,等.胸腰椎結核患者一期后路病灶清除、植骨融合內固定術后復發的相關因素分析[J].山東醫藥,2015,55(46):83-84.

[4] 朱勁松,沈宏達,艾買爾江,等.一期后路病灶清除植骨內固定治療胸腰椎結核[J].臨床骨科雜志,2015,18(3):284-287.

[5] 賓永焰,田乃宜,郭義城,等.一期前路病灶清除鈦網植骨后路內固定治療胸腰椎結核并后凸畸形66例療效觀察[J].臨床軍醫雜志,2014,42(5):466-468.

[6] 高鑫峰,劉明,李鵬,等.一期后路病灶清除植骨融合內固定治療胸腰椎結核的臨床療效分析[J].武漢大學學報(醫學版),2014,35(2):302-306.

[7] 馬樹偉,張文武,申勇,等.治療胸腰椎結核三種手術方式及兩種內固定的比較研究[J].實用骨科雜志,2014,20(4):301-304.

[8] 張昊,張弦,陳少初,等.46例胸腰椎結核的手術方式及療效對比觀察[J].醫學綜述,2013,19(14):2662-2664.

[9] 趙偉,黃德征,謝碩勝,等.一期前后路聯合手術治療胸腰椎結核24例臨床分析[J].廣西醫學,2013,35(8):1111-1112.

[10] 張明友,劉永恒,黃福立,等.一期后路病灶清除固定治療胸腰椎結核[J].實用骨科雜志,2013,19(7):636-639.

[11] 陳勇忠,王劍火,張朋,等.一期后路病灶清除混合植骨內固定術治療胸腰椎結核[J].臨床骨科雜志,2014,17(6):626-628.

[12] 李超鐸,路坦,馬東院,等.一期后路與一期前后路手術治療胸腰椎結核的效果比較[J].中國醫藥導報,2015,12(36):70-73.

[13] 陳施展,檀臻煒,萬宇等.經后路一期病灶清除及椎間植骨融合內固定治療胸腰椎結核[J].西南國防醫藥,2013,23(7):765-766.

[14] 史相欽,馬虎,孫彥鵬,等.一期后路病灶清除植骨融合內固定治療胸腰椎結核的臨床療效[J].中華醫院感染學雜志,2013,23(19):4709-4711.

[15] 金祺,阮文峰,趙欣宇,等.后路病灶清除植骨融合內固定術治療單節段胸腰椎結核的療效[J].武漢大學學報(醫學版),2016,37(3):476-480.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.30.025

R681.5；R529.2

B

1002-266X(2017)30-0080-03

2017-01-27)