不同甲狀腺6/24 h攝碘比值Graves病患者131碘治療效果觀察

張建陽，席永昌，冉程，張力丹，張建媛

(1保定市第一中心醫院，河北保定071000；2河北大學附屬醫院)

·臨床研究·

不同甲狀腺6/24 h攝碘比值Graves病患者131碘治療效果觀察

張建陽1，席永昌1，冉程2，張力丹1，張建媛1

(1保定市第一中心醫院，河北保定071000；2河北大學附屬醫院)

目的 觀察不同水平的6 h與24 h甲狀腺攝131碘率比值(以下簡稱6/24 h攝碘比值)Graves病患者131碘治療的效果。方法 選擇229例擬行131碘治療的Graves病患者，采用甲狀腺功能測定儀分別在服碘后3、6、24 h測量本底計數、標準源計數及甲狀腺部位的放射性計數，計算各時點的甲狀腺攝131碘率，計算6/24 h攝碘比值。按照經典公式法計算131碘治療劑量，進行治療量放射性131碘治療。治療后隨訪12個月以上，比較不同甲狀腺6/24 h攝碘比值患者的131碘治療效果。結果 6/24 h攝碘比值≤0.8者71例、>0.8～1者118例、>1者40例，其治愈率分別為60.6%(43/71)、77.1%(91/118)、37.5%(15/40)。6/24 h攝碘比值≤0.8者治愈率高于≤0.8和>1者(P均<0.05)，≤0.8者治愈率高于>1者(P<0.05)。結論 6/24 h攝碘比值為>0.8～1時，131碘治療Graves病患者的治愈率最高;6/24 h攝碘比值是131碘治療Graves病時需要參考的重要指標。

Graves病；甲狀腺功能亢進癥；放射性碘治療；攝碘比值

131碘治療是目前Graves病治療中應用較為成熟廣泛的一種方法，其治療劑量的計算和選擇是治療的核心內容，而甲狀腺攝碘試驗(又稱甲狀腺攝碘率測定)是輔助計算藥量必不可少的檢查項目之一，常以最高甲狀腺攝碘率或24 h甲狀腺攝碘率數值進行計算。6 h與24 h甲狀腺攝131碘率比值(以下簡稱6/24 h攝碘比值)可以間接反映131碘在甲狀腺內的轉換速率，而碘轉換速率是131碘治療Graves病時會出現個體化差異的影響因素之一，也是在劑量調整中需要參考的重要因素。但是，目前對于6/24 h攝碘比值是否會對療效產生影響尚不明確。本文回顧性分析了Graves病患者經甲狀腺攝碘試驗確定的6/24 h攝碘比值及患者的131碘治療效果，探討不同6/24 h攝碘比值對Graves病患者131碘治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月～2015年1月就診于我院的Graves病患者229例，男49例、女180例，年齡21～73(34.1±13.6)歲。病史1個月～20年。診斷標準參照中國甲狀腺疾病診治指南[1]確診。納入標準：符合Graves病診斷標準；入院前未行抗甲狀腺藥物治療或停用抗甲狀腺藥物(停甲巰咪唑>3 d，停丙硫氧嘧啶>2周)；甲狀腺攝碘率增高；無放射性131碘治療禁忌證；均隨訪1年以上；隨訪資料完整。排除標準：合并確定或臨床懷疑甲狀腺癌者；合并毒性自主功能性甲狀腺結節者；隨訪失訪者；各時間點資料不全；多次131碘治療者。患者及患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療前準備 Graves病患者停用影響甲狀腺攝碘率的藥物和食物2～4周，如應用含碘造影劑及胺碘酮后則予停用3個月。常規體格檢查，并測定血甲狀腺激素、TSH、甲狀腺自身抗體，檢測血常規、肝腎功能和心電圖，進行甲狀腺攝131碘率測定及甲狀腺核素顯像。育齡期婦女治療前排除妊娠。

1.3 甲狀腺6/24 h攝碘比值測算 檢查當日要求患者空腹口服診斷劑量放射性131碘溶液(2～4 μCi)，打開甲狀腺功能測定儀預熱10 min，測定本底計數，配備標準源。患者取坐位，將甲狀腺功能測定儀的閃爍探測器中心對準頸前甲狀腺正中，分別在服碘后3、6、24 h測量本底計數、標準源計數及甲狀腺部位的放射性計數，計算各時點的甲狀腺攝131碘率并描繪出甲狀腺攝碘曲線。甲狀腺攝131碘率=(甲狀腺計數-本底計數)/(標準源計數-本底計數)×100%。根據甲狀腺攝碘率曲線，計算6/24 h攝碘比值。

1.4131碘治療方法 按照經典公式法計算131碘治療劑量=每克甲狀腺組織計劃使用劑量(MBq或μCi/g)×甲狀腺估計質量(g)/甲狀腺最高(或24 h)攝131碘率(%)，每克甲狀腺組織計劃131碘量為80～120 μCi。再根據患者年齡、病程、甲狀腺大小、質地、甲狀腺毒癥嚴重程度等，綜合確定每克甲狀腺組織131碘的使用劑量。給予治療量放射性131碘當日要求患者空腹，一次性口服，服碘后遵醫囑進行放射防護及并發癥處理。

1.5 療效評價方法 治療后12個月時隨訪觀察患者的131碘治療療效。痊愈為甲亢癥狀和體征完全消失，血清FT3、FT4正常，TSH正常或低于正常下限；甲減為血清FT4降低，TSH升高，需替代治療者；未愈為好轉(甲亢癥狀和體征部分消失，FT3、FT4水平仍高于正常和TSH水平仍低于正常)、無效(甲亢癥狀和體征無緩解或反而加重，FT3、FT4和TSH無改善)、復發(甲亢癥狀和體征曾經緩解或發生甲減，而FT4又超過正常上限)。 以痊愈+甲減為治愈。

1.6 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗，若差異有統計學意義，再用卡方分割法[2]同時調整檢驗水準進行兩兩比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

甲狀腺6/24 h攝碘比值≤0.8(上升型)者71例、>0.8～1(平臺型)者118例、>1(下降型)者40例，其治愈率分別為60.6%(43/71)、77.1%(91/118)、37.5%(15/40)，>0.8～1者治愈率高于≤0.8和>1者，≤0.8者治愈率高于>1者(P均<0.05)。見表1。

表1 不同6/24 h攝碘比值Graves病患者131碘治療效果

3 討論

放射性131碘是目前國內外治療Graves病的一種簡單有效且安全的方法[3]，其治療劑量的計算和調整方法是多年以來各國核醫學工作者都關注的問題，對于療效具有重要的影響。國內外學者均做了大量研究，試圖找到最適合的治療劑量，如比較固定劑量法與公式計算法[4,5]、比較低活度劑量與高活度劑量[6～8]、尋找質量-劑量關聯公式[9]、嘗試更精細化個體化的治療方案[10,11]、在經典公式法基礎上進行改良[12]等，目的均為調整劑量以達到更高的治愈率，同時盡量減少甲減發生率。目前常用的劑量計算方法分為小劑量固定用法、大劑量(切除) 用法、標準等級劑量法、最適劑量(個體計算) 法和高精確劑量法，其中最適劑量法的應用最廣泛，但采用各種方法確定的治療劑量均未取得預期的滿意療效。盡管國內外已有大量有關劑量調整與療效關系方面的研究，但6/24 h攝碘比值與療效間的關系臨床證據尚不足。

甲狀腺攝131碘率反映甲狀腺攝取131碘的速度和數量，而甲狀腺組織清除131碘的時間則用有效半衰期表達，二者直接影響131碘治療Graves病的療效[13]。有效半衰期的測量在臨床實際操作中存在困難，而攝碘比值同樣可以反映碘轉換率。Van等[14]證實5/24 h攝碘比值可以作為有效半衰期的替代參數。曾昭輝等[15]在研究Graves病患者的早期攝131碘率時發現，6/24 h碘轉換率與有效半衰期相關程度最大，并有直線相關關系。我院習慣取3、6、24 h作為測定甲狀腺攝131碘率的時間節點，因此將6/24 h攝碘比值作為研究對象。

目前關于攝碘率和攝碘比值的研究爭論頗多。Zheng等[16]做了4年766例病例的回顧性分析，結果提示較高的最高攝碘率常預示著較好的一次治愈率。而Damle等[17]和Kristoffersen等[18]均認為24 h攝碘率水平與療效呈負相關。De Jong等[19]研究發現，5/24 h攝碘比值≥0.8者治療失敗率要高于<0.8者。Isgoren等[20]研究發現，甲狀腺4/24 h攝碘比值≥1者，80%首次治療失敗，而在攝碘比值<1的病例中，這一比例只有7%。本研究結果發現，6/24 h攝碘比值在>0.8～1時，攝碘曲線表現為平臺型，治愈率明顯高于≤0.8和>1者。這可能是由于放射性131碘在甲狀腺組織中能夠以高水平滯留較長時間，從而對甲狀腺濾泡上皮細胞起到較好的“內切除”效果；而當攝碘比值>1或≤0.8時，治愈率明顯下降，尤其在6/24 h攝碘比值>1時，131碘治愈率不足50%，超過半數的Graves病患者需要多次131碘治療。因此，我們的研究發現，對Graves病患者處于不同水平的6/24 h攝碘比值時，131碘治療效果與疾病轉歸明顯不同。6/24 h攝碘比值位于>0.8～1時，甲亢131碘治愈率最高;而>1時，治愈率會明顯降低。提示在131碘治療Graves病的劑量計算中，除了24 h攝碘率外，6/24 h攝碘比值也是需要參考的重要指標，應根據比值進行劑量的適當調整，以提高131碘治療Graves病的有效率。

[1] 中華醫學會內分泌學分會《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組.中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺功能亢進癥[J].中華內科雜志, 2007,46(10):876-879.

[2] 萬崇華,蔡樂.多個樣本率比較有顯著性后的進一步分析方法[J].昆明醫學院學報,1995,16(4):44-47.

[3] 馮玨.Graves′甲狀腺功能亢進癥的正確診斷與規范化治療[J].臨床薈萃, 2016,31(3):233-236.

[4] Canto AU, Dominguez PN. Comparison of fixed versus calculated activity of radioiodine for the treatment of graves disease in adults[J]. Endocrinol Metab (Seoul), 2016,31(1):168-173.

[5] De Rooij A, Vandenbroucke JP, Smit JW, et al. Clinical outcomes after estimated versus calculated activity of radioiodine for the treatment of hyperthyroidism: systematic review and meta-analysis[J]. Eur J Endocrinol, 2009,161(5):771-777.

[6] Amato E, Campenni A. Treatment of hyperthyroidism with radioiodine targeted activity: a comparison between two dosimetric methods[J]. Phys Med, 2016,32(6):847-853.

[7] 王妮,鄧敬蘭,李成.兩組不同放射性活度的131I治療Graves病的臨床療效觀察[J].標記免疫分析與臨床,2015,12(5):379-380.

[8] 吳平,李華,易吉秀.2種劑量131I治療Graves病的前瞻性隨機對照研究[J].第三軍醫大學學報,2012,34(16):1677-1679.

[9] 鐘吉俊,周勇,劉威平.碘-131質量-劑量關聯公式治療Graves甲亢伴重度甲狀腺腫大[J].中國臨床藥理學與治療學,2014,19(11):1276-1280.

[10] 智生芳,黃曉紅.精細化個體化碘-131治療甲狀腺功能亢進的臨床療效分析[J].中國醫學工程,2016,24(3):41-42.

[11] 傅宏亮,杜學亮,李佳寧.計算劑量方案行格雷夫斯病甲狀腺功能亢進放射性碘治療的療效分析[J].上海交通大學學報(醫學版),2014,34(7):1039-1042.

[12] 牛文強,黃誠剛,宓萍.改良131碘給藥方案治療甲狀腺功能亢進的臨床效果[J].廣西醫學,2016,38(12):1715-1717.

[13] 馬玉琴,梁華舉,許躍玲.甲狀腺攝碘率對甲亢患者131I療效影響的研究[J].中國輻射衛生,2011,20(1):35-36.

[14] Van Isselt JW, Broekhuizen-de Gast HS. The radioiodine turnover rate as a determinant of radioiodine treatment outcome in Graves′ disease[J]. Hell J Nucl Med, 2010,13(1):2-5.

[15] 曾昭輝,覃偉武,李秀瓊.Graves病患者早期攝131I率的相關研究[J].山東醫藥,2012,52(35):81-82.

[16] Zheng W, Jian T, Guizhi Z, et al. Analysis of I therapy and correlation factors of Graves′ disease patients: a 4-year retrospective study[J]. Nucl Med Commun, 2012,33(1):97-101.

[17] Damle N, Bal C, Kumar P. The predictive role of 24h RAIU with respect to the outcome of low fixed dose radioiodine therapy in patients with diffuse toxic goiter[J]. Hormones (Athens), 2012,11(4):451-457.

[18] Kristoffersen US, Hesse B, Rasmussen Ak, et al. Radioiodine therapy in hyperthyroid disease: poorer outcome in patients with high 24 hours radioiodine uptake[J]. Clin Physiol Funct Imaging, 2006,26(3):167-170.

[19] De Jong JA, Verkooijen HM, Valk GD, et al. High failure rates after (131)I therapy in Graves hyperthyroidism patients with large thyroid volumes, high iodine uptake, and high iodine turnover[J]. Clin Nucl Med, 2013,38(6):401-406.

[20] Isgoren S, Daglioz Gorur G, Demir H, et al. Radioiodine therapy in Graves disease: is it possible to predict outcome before therapy[J] . Nucl Med Commun, 2012,33(8):859-863.

河北省食品藥品監督管理局食品藥品安全科技項目計劃基金資助項目(ZC2015014)。

席永昌(E-mail: 18617789205@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.30.012

R581.1；R817.8

B

1002-266X(2017)30-0043-03

2017-03-17)