老年房間隔缺損患者介入治療術后中遠期效果評估

王忠民 高傳玉 彭幫田 吳秀娟 李方坤 劉煜昊

(河南省人民醫院 心內科 河南 鄭州 45000)

·臨床研究·

老年房間隔缺損患者介入治療術后中遠期效果評估

王忠民 高傳玉 彭幫田 吳秀娟 李方坤 劉煜昊

(河南省人民醫院 心內科 河南 鄭州 45000)

目的評估老年房間隔缺損(ASD)患者(≥60歲)行介入封堵術后中遠期效果。方法選取老年繼發型ASD 35例，術前1 d行超聲心動圖，測量左室舒張末期前后徑(LVEDD)、右室舒張末期前后徑(RVEDD)、左心射血分數(LVEF)值、肺動脈壓力，行胸部X線檢查，測心胸比值(C/T)，記錄常規12導聯心電圖。并于術后1～3 d、1個月、3～6個月、1～3 a對以上指標進行隨訪。結果與介入封堵術術前相比，術后RVEDD縮小，LVEDD增大，心胸比(C/T)及肺動脈壓力下降，活動耐力提高，差異均有統計學意義(P<0.05)。在1～3 a隨訪中LVEDD、RVEDD、C/T進一步改善，差異均有統計學意義(P<0.05)；但LVEF與3～6個月相比，差異無統計學意義(P>0.05)。LVEF在術后及隨訪過程中均未見明顯變化。結論老年ASD封堵術后，心臟結構、心功能、心電活動得到改善，中遠期隨訪中未見心臟結構異常、負荷增加及肺動脈壓力升高，提示介入封堵術對伴有輕中度肺動脈高壓的老年ASD患者的中遠期效果顯著，安全性好。

房間隔缺損；介入封堵；肺動脈壓力

房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)在成人先天性心臟病中的比例達22%～40%，女性發病率高于男性，比例約2∶1。在老年先心病中，ASD居首位，占30%，其臨床癥狀出現較晚，早期臨床癥狀不明顯，常被忽略。對于年齡≥60歲的老年ASD患者，由于心房長期存在左向右分流，導致不同程度的心臟結構異常、心功能不全、心律失常和肺動脈高壓，給老年ASD的治療帶來一定困難[1]。隨著ASD封堵技術的逐漸提高，近期的有效性、安全性得到充分肯定，但對于中遠期療效相關報道較少。本研究擬評估老年房間隔缺損(ASD)患者(≥60歲)行介入封堵術后中遠期效果，具體如下。

1 資料和方法

1.1一般資料選擇2007年5月至2009年10月在河南省人民醫院阜外醫院成功施行經皮穿刺ASD封堵術的35例符合ASD治療適應證的老年患者。其中男12例，女23例；年齡60～75歲，平均(67.5±3.7)歲；身高147～181 cm，平均(164.17±16.21)cm；體質量45～81 kg，平均(62.8±9.4)kg；ASD直徑10～28 mm，平均(17.3±5.6)mm；心功能Ⅰ級(NYHA分級)3例，Ⅱ級4例，Ⅲ級28例；6 min步行試驗Ⅰ級2例，Ⅱ級8例，Ⅲ級22例，Ⅳ級3例；行右心導管檢查肺動脈壓力顯示輕度升高22例，中度升高13例，術前合并不完全右束支阻滯(IRBBB)21例(60.0%)，完全右束支阻滯(CRBBB)1例，右室肥厚3例，電軸右偏5例；心胸比≥50%者33例，>60%者5例；術前1例為2孔，其余為1孔。患者皆有活動后胸悶、心悸等癥狀；部分患者因心律失常就診，多為房性心動過速；胸骨左緣 2～3肋間均可聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音。

1.2治療方法術前1 d、術后1～3 d行心臟彩超，測量LVEDD及RVEDD，計算LVEF值，估測肺動脈壓力，了解三尖瓣返流程度，行胸部正位片測量C/T，記錄常規12導聯心電圖，行右心導管檢查，常規測肺動脈壓力。在脈沖局麻下穿刺右側股靜脈，術中、術后行經胸超聲心動圖監測，選擇相應直徑的封堵器，常規最大直徑加6～8 mm(邊緣較薄或直徑較大的可加8～10 mm)，在透視引導下經輸送鞘置入ASD封堵器，術中給予普通肝素100 U/kg，術后 2 h給予低分子肝素鈉75～100 U/kg，皮下注射，1次/12 h，共2次。術后給予阿司匹林、抗生素等對癥治療。

1.3隨訪術后1～3 d、1個月、3～6個月、1～3 a行門診隨訪。隨訪內容包括經胸超聲心動圖、胸部正位片及常規12導聯心電圖。

2 結果

2.1各項指標與介入治療前相比，術后LVEDD增大，RVEDD縮小，心胸比(C/T)下降，差異有統計學意義(P<0.05)。心功能及6 min步行試驗在中遠期隨訪中持續提高，大部分患者臨床癥狀得到緩解。中遠期隨訪中，LVEDD、RVEDD、C/T指標進一步改善，差異有統計學意義(P<0.05)，但治療3～6個月后RVEDD與治療前相比，差異無統計學意義(P>0.05)。封堵前后及隨訪中LVEF多在60%以上，變化不明顯。見表1。

表1 ASD封堵前后左、右室功能改變比較

注：與術前相比，aP<0.05，bP>0.05。

2.2合并疾病術后3～6個月時，合并IRBBB者僅3例，改善19例，占90.5%(19/21)，術后1～3 a的隨訪中僅有1例未改善。術前1例CRBBB在術后1 a轉為IRBBB。

2.3肺動脈壓力和右室負荷封堵后1～3 d肺動脈壓力即下降，平均(30.1±4.5)mm Hg，中長期超聲隨訪未見右室負荷增加表現。

3 討論

臨床上老年ASD較為常見，但由于年齡因素，往往合并有糖尿病、高血壓、腦血管疾病以及多器官老化，外科手術及麻醉耐受性差，風險高，而經皮ASD介入封堵術具有微創、安全性高、風險小的特點，尤其適合老年ASD患者。

本研究中，與術前相比，術后第1～3 d RVEDD明顯下降，LVEDD升高，心胸比下降，提示ASD介入封堵術后，異常解剖及血流動力終止，能夠在短期內迅速減輕右心負荷，緩解右心房室擴張狀態，而左室前負荷增加，左室擴大，左室壁與室間隔運動協同做功，收縮功能加強，射血分數提高。這與張連仲等[2]和Rehman等[3]的研究相符。中長期隨訪中，上述觀測指標較3～6個月相比，差異無統計學意義(P>0.05)，說明此時左右心房室解剖結構、功能及血流動力學已經形成了一個新的動態平衡，足以滿足機體的需要，這與張戈軍等[4]的結論相似。

本研究中合并IRBBB的患者占60%，高發生率與右束支末端纖細、肌纖維覆蓋較少的特殊解剖有關。不完全右束支阻滯的發生與右束支的遠端纖維受損有關。本研究中，90.5%的不完全右束支阻滯均于治療后消失，且1例CRBBB患者術后1 a轉為IRBBB，這證實了陳清啟等[5]的研究，說明右束支阻滯的形成與ASD的病理生理機制有關。

本研究發現，ASD介入治療后1～3 d，肺動脈壓可降至正常范圍，在1～3 a隨訪中未見肺動脈壓升高及右心負荷增加，進一步證實介入封堵術對ASD患者的中遠期療效是安全的。重度肺動脈高壓的患者心功能較差，多合并房性心律失常，伴有肺血管不可逆增生，不符合手術適應證，所以本研究中未納入該類患者。

綜上所述，老年ASD封堵術后，心臟結構、心功能、心電活動得到改善，中遠期隨訪未見心臟結構異常、負荷增加及肺動脈高壓加重，提示介入封堵術對伴有輕中度肺動脈高壓的老年ASD患者的中遠期效果顯著，安全性好。

[1] Di Bernardo S,Berger F,Fasnacht M,et al.Impact of right ventricular size on ECG after percutaneous closure of atrial septal defect with Amplatzer Septal Occluder[J].Swiss Med Wkly,2005,135(43-44):647-651.

[2] 張連仲,王成增,趙冰,等.超聲心動圖對房間隔缺損修補術后左心室功能的評價[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2000,7(3):198-200.

[3] Rehman A U,D’Cruz I.Quantitative Echocardiographic Assessment of Left Ventricular Shape[J].Echocardiography,1997,14(2):171-180.[4] 張戈軍,戴汝平,劉延玲,等.房間隔缺損封堵術后心功能的變化[J].中華心血管病雜志,2001,29(3):163-166.

[5] 陳清啟.功能性與病理性二度竇房傳導阻滯的鑒別[J].心電學雜志,2003,22(4):205-207, 212.

劉煜昊，E-mail：camsliu@163.com。

R 541.1doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2017.15.011

2017-02-01)