系統(tǒng)康復治療膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮1例報告

陳志標 冼祖新 梁方旭

系統(tǒng)康復治療膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮1例報告

陳志標 冼祖新 梁方旭

系統(tǒng)康復；膝關(guān)節(jié)骨折；關(guān)節(jié)攣縮

膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的患者常因得不到及時、正確的康復指導和功能鍛煉, 導致膝關(guān)節(jié)攣縮, 引起行走、下蹲困難等功能障礙。2014年2月20日本科收治“關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶止點撕脫性骨折復位內(nèi)固定術(shù)后, 膝關(guān)節(jié)活動受限1個月余”患者1例, 經(jīng)2個月系統(tǒng)康復治療, 取得良好療效, 且2年隨訪效果滿意, 報告如下。

1 臨床資料

患者, 女, 27歲, 于2014年2月20 日因“右膝關(guān)節(jié)術(shù)后,活動受限1個月余”由門診擬“右膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶止點撕脫性骨折術(shù)后”收住院。患者曾于2014年1月6日因“外傷致右膝部疼痛, 伴活動受限4 d”就診, 明確診斷為：①右膝關(guān)節(jié)多發(fā)損傷： a.右脛骨平臺粉碎性骨折； b.右股骨外下髁骨折；c.右腓骨頭骨折； d.右膝關(guān)節(jié)半月板損傷。②全身多處軟組織挫擦傷。2014年1月17日行右膝關(guān)節(jié)鏡檢查,前交叉韌帶止點撕脫性骨折復位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后右膝部輕微疼痛, 活動受限, 活動度0～30°, 術(shù)口愈合良好, 于2014年1月23日出院, 手術(shù)醫(yī)生囑患肢膝關(guān)節(jié)支具外固定, 注意患肢功能鍛煉, 暫不下地負重, 定期復診。因右膝關(guān)節(jié)活動功能仍受限, 癥狀無明顯緩解至本院門診就診, 為進一步康復治療, 于2014年2月20 日收入院。骨科專科情況：右膝關(guān)節(jié)無明顯腫脹, 局部輕壓痛, 縱軸叩擊痛(-), 患膝活動受限,活動度0～30°, 未及明顯骨摩擦感和反常活動, 浮髕試驗(-),側(cè)方應(yīng)力試驗(-), 前抽屜試驗(-), 后抽屜試驗(-), McMurray試驗(-), 患肢干力存在, 足背動脈搏動正常, 遠端趾動血運正常, 肢體感覺正常。輔助檢查：2014年2月27日患者X光片檢查報告示：右側(cè)脛骨平臺骨折, 脛骨髁間棘前部撕脫性骨折關(guān)節(jié)鏡術(shù)后復查：現(xiàn)片骨折對位對線良好, 關(guān)節(jié)間隙基本正常, 余無特殊。診斷：右膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶止點撕脫性骨折術(shù)后。

2 康復評估內(nèi)容

主要問題：①右膝活動受限, 被動關(guān)節(jié)活動度0～30°, 主動關(guān)節(jié)活動度5～30°；髕骨活動受限；②膝關(guān)節(jié)被動屈曲至末端時疼痛明顯：視覺模擬評分(VAS)6分；③膝屈、伸肌群肌力Ⅳ級, 股內(nèi)側(cè)肌萎縮。

3 康復治療方法

3.1 關(guān)節(jié)松動 采用Maitland技術(shù)和Kaltenborn技術(shù)相結(jié)合, ①髕骨松動術(shù)。患者仰臥位, 患膝伸直, 術(shù)者雙手固定髕骨將其向內(nèi)、外側(cè)和上、下端滑動。每個方向持續(xù)10 s, 連續(xù)10次。②長軸牽引。患者坐位, 術(shù)者雙手固定患者小腿遠端, 沿脛骨長軸將小腿向足端牽拉。③前后向滑動。患者仰臥位, 在患者大腿遠端后側(cè)墊一布墊, 術(shù)者雙手置于脛骨粗隆處, 將脛骨前-后推動。上述治療手法強度為Maitland手法Ⅲ～Ⅳ級, Kaltenborn手法Ⅲ級, 15 min/次。

3.2 股四頭肌牽伸 ①患者坐位, 膝關(guān)節(jié)屈曲至末端, 術(shù)者一手固定患者大腿近端, 一手置于小腿遠端前側(cè)并向后方用力, 體會到阻力后維持。②患者仰臥位, 小腿置于床邊, 膝關(guān)節(jié)屈曲至末端, 術(shù)者一手固定患者大腿近端, 一手置于小腿遠端前側(cè)并向后方用力, 直至患者出現(xiàn)輕微疼痛(VAS＜5分)后維持。牽伸維持2 min/次 , 休息30 s, 重復3次(每次牽伸因患者情況有所調(diào)整)。

3.3 沖擊波 于股四頭肌及髕骨周圍沖擊波治療, 治療強度根據(jù)患者的耐受情況而定, 一般1.6～4.0 bar, 選2～3個點沖擊, 每次治療總量一般沖擊4000～4500次, 1次/周。

3.4 其他輔助治療 ①中藥熏藥：每次治療前予膝關(guān)節(jié)中藥熏藥30 min；②干擾電：每次治療后予膝關(guān)節(jié)干擾電治療20 min；③軟組織松解：于關(guān)節(jié)松動與牽伸治療之間給予局部緊張肌肉及肌腱按揉放松及彈撥手法治療；④冷療：每次治療后予膝關(guān)節(jié)冷療15 min；⑤股四頭肌等長和等張肌力訓練：患者坐位抗阻伸膝訓練, 俯臥位抗阻屈膝訓練。

3.5 治療時間及頻次 治療4周內(nèi)：治療1次/d, 6 d/周；治療5～8周：治療隔天1次, 3次/周；治療8周后, 囑患者自行家庭康復鍛煉, 定期復診。

4 結(jié)果

4.1 術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度情況 術(shù)后, 患者膝關(guān)節(jié)活動度逐漸改善, 術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)活動基本恢復正常。見表1。

4.2 術(shù)后膝關(guān)節(jié)被動屈曲至末端時V A S評分情況 術(shù)后,患者膝關(guān)節(jié)被動屈曲至末端時VAS評分逐漸降低, 術(shù)后1年時無疼痛。見表2。

4.3 術(shù)后膝屈、伸肌群肌力情況 術(shù)后, 患者膝屈、伸肌群肌力逐漸增強, 萎縮情況逐漸改善。見表3。

表1 術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度情況(°)

表2 術(shù)后膝關(guān)節(jié)被動屈曲至末端時V A S評分情況(分)

表3 術(shù)后膝屈、伸肌群肌力情況(級)

4.4 術(shù)后1年H S S膝關(guān)節(jié)評分 術(shù)后1年, 患者HSS膝關(guān)節(jié)評分為100分。

5 討論

本例患者右膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶止點撕脫性骨折術(shù)后1個月余, 骨折已初步愈合, 臨床認為此時是康復治療“蜜月期”,康復治療效果顯著。因患者膝關(guān)節(jié)活動受限以屈曲攣縮為主,根據(jù)康復評估結(jié)果, 考慮因膝關(guān)節(jié)滑囊廣泛粘連, 尤其髕骨上方的髕上囊, 關(guān)節(jié)囊攣縮、髕骨兩側(cè)支持帶纖維化、股四頭肌與股骨粘連、股四頭肌和髕腱攣縮變短引起, 可分為關(guān)節(jié)內(nèi)原因和關(guān)節(jié)外原因。臨床治療中針對關(guān)節(jié)外原因, 軟組織松解手法、牽伸、理療等可起到良好療效；針對關(guān)節(jié)內(nèi)原因, 目前主要采用關(guān)節(jié)松動術(shù)進行治療。本患者的康復治療方法設(shè)計, 以關(guān)節(jié)松動術(shù)、牽伸、沖擊波為主, 以中藥熏藥、干擾電、軟組織松解手法、冷療、肌力訓練為輔, 后期加予負重、平衡功能、步行、本體感覺訓練等康復功能鍛煉, 顯示治療效果顯著。

關(guān)節(jié)松動術(shù)西方現(xiàn)代康復治療中基本技能之一, 是運用關(guān)節(jié)生理運動或附屬運動從而達到改善關(guān)節(jié)活動度和(或)減輕關(guān)節(jié)疼痛的一種徒手被動手法治療技術(shù)。研究顯示［1,2］,關(guān)節(jié)松動技術(shù)關(guān)節(jié)攣縮康復治療中的臨床療效顯著, 可逐漸擴張已攣縮的關(guān)節(jié)囊, 使關(guān)節(jié)容積在一定程度上得以恢復,同時可以增加關(guān)節(jié)面之間的相互活動, 達到改善關(guān)節(jié)功能的作用。此外, 牽伸是通過非暴力的拉長縮短的軟組織, 利用組織的蠕變效應(yīng)和應(yīng)力松弛特性, 恢復軟組織的柔韌性, 實現(xiàn)關(guān)節(jié)活動度的增加［3,4］。本例患者膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮, 考慮股四頭肌和髕腱攣縮變短, 采用股四頭肌的牽伸手法, 整個過程中, 以“無痛”為原則, 防止再傷。研究顯示, 治療肌肉攣縮, 持續(xù)牽伸較間斷性牽伸效果好, 但長時間持續(xù)牽伸往往需要儀器輔助。目前用可調(diào)式支具實施持續(xù)靜態(tài)牽伸(static progressive stretch, SPS)技術(shù), 可實現(xiàn)持續(xù)牽伸, 同時可隨時小范圍調(diào)節(jié)活動度以進階, 能取得良好療效［5,6］。體外沖擊波療法在關(guān)節(jié)攣縮的無創(chuàng)治療手段中有顯著的療效［7,8］。沖擊波能在不同軟組織與骨組織交界面處產(chǎn)生不同的機械應(yīng)力, 令軟組織間松解、彈性變形, 從而疏通微血管、松解關(guān)節(jié)和軟組織粘連, 此外還有一致疼痛信號傳導的作用［9,10］。

綜上所述, 折端的骨折愈合是基礎(chǔ), 而骨折處鄰近關(guān)節(jié)、肌肉的功能恢復是骨折術(shù)后的最終目標。對于膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮, 預防比治療更重要。一旦發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮, 盡早給予有針對性地綜合康復治療, 可收到較好的預期療效。

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