血管介入栓塞術治療aSAH的效果及對血管功能的影響

劉 宏，何明方，吳政俊

血管介入栓塞術治療aSAH的效果及對血管功能的影響

劉 宏，何明方，吳政俊

目的 探討血管介入栓塞術對動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aSAH)的治療效果及對血管功能的影響。方法 回顧性分析2015年2月—2016年12月在我院接受治療的aSAH 80例病人臨床資料，根據其治療方式分為對照組和觀察組。對照組給予開顱夾閉術治療，觀察組給予血管介入栓塞術治療。觀察兩組治療效果、血管內皮功能、神經功能缺損評分(NIHSS)、日常生活能力的差異。結果 觀察組治療好轉率為95.00%，高于對照組；兩組治療前血管內皮功能無差別，治療后，觀察組內皮素1(ET-1)水平低于對照組，一氧化氮(NO)和血管內皮功能(FMD)水平均高于對照組；治療前，兩組NIHSS評分無差別，治療后，觀察組NIHSS評分低于對照組；兩組治療前日常生活能力得分無差別，治療后，觀察組日常生活能力得分明顯高于對照組。結論 血管介入栓塞術對動脈瘤性蛛網膜下腔出血有較好的治療效果，可明顯改善血管內皮功能和日常生活能力，具有良好的應用價值。

動脈瘤性蛛網膜下腔出血；介入；內皮功能；生活能力

動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aSAH)是顱腦外科臨床常見的疾病，其病因為顱內動脈血管壁上的瘤樣突起發生破裂、出血，其發病率、致殘率、致死率均較高，多好發于中老年，已成為嚴重危害人類健康的疾病[1]。

目前臨床對于aSAH病人首選手術治療，在既往很長一段時間以來，aSAH的治療方法以開顱動脈瘤瘤頸夾閉手術為主。近年來隨著醫學影像學技術的不斷發展，介入栓塞技術在臨床各領域均有廣泛的應用，在腦出血的治療中也發揮著越來越重要的作用。目前臨床治療aSAH時開顱動脈瘤瘤頸夾閉和血管介入栓塞術均有所應用，但其優劣性仍存在較大爭議[2]。本研究探討開顱動脈瘤瘤頸夾閉和血管介入栓塞術兩種方法對aSAH的治療效果及對病人血管功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年2月—2016年12月在我院接受治療的aSAH病人臨床資料。納入標準：年齡≥18周歲；經CT檢查確診為aSAH者；無其他系統嚴重疾病。排除標準：腦腫瘤、腦外傷等其他疾病引起腦出血者；合并精神病、嚴重癡呆等疾病者。納入研究對象80例，對照組40例，男23例，女17例；年齡25歲～62歲(39.02歲±3.55歲)；觀察組40例，男21例，女19例；年齡28歲～65歲(38.98歲±3.21歲)。兩組在年齡、性別等一般資料比較無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予開顱夾閉術治療，行氣管內插管全身麻醉，取側裂入路額顳開頡術。磨平蝶骨至眶上裂水平以防術中骨棘遮擋視野。顯微鏡下依次解剖外側裂池、頸內動脈池、視交叉池，釋放腦脊液降低顱內壓，必要時行腰大池引流或側腦室外引流開放。根據動脈瘤位置顯露頸內動脈、后交通動脈、脈絡膜前動脈、大腦前動脈、大腦中動脈，分離瘤頸附近的蛛網膜、各穿支血管，明確相鄰關系后選擇合適型號的動脈瘤夾夾閉瘤頸。伴動脈粥樣硬化斑、巨大動脈瘤、瘤頸寬長者夾閉瘤頸后抽空動脈瘤內的血液或血栓。術中根據神經內鏡、多普勒超聲探查夾閉效果。

觀察組給予血管介入栓塞術治療采用局部麻醉，行氣管內插管全身麻醉，Seldinger技術穿刺股動脈。采用碘普羅胺作為顯影劑行全腦血管造影，了解動脈瘤大小、形態、位置，測量瘤頸、瘤體直徑。于頸動脈或椎動脈置入6F或8F導引導管，使導管尖端引入動脈瘤瘤腔中部。根據測量結果選擇合適型號的彈簧圈進行栓塞治療，造影證實彈簧圈完全位于動脈瘤內。兩組圍術期給予尼莫平控制腦血管痙攣，低分子肝素抗凝，口服抗血小板藥物預防血栓形成。

1.3 評價指標 觀察兩組治療效果、血管內皮功能、神經功能缺損評分(NIHSS)、日常生活能力的差異。NIHSS評分量表：該量表總分為45分，(0～15)分為輕型神經功能缺損；(16～30)分為中型神經功能缺損；(31～45)分為重型神經功能缺損。

2 結 果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組治療好轉率為95.00%，高于對照組。詳見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 兩組治療前后血管內皮功能比較 兩組治療前血管內皮功能無差別，治療后，觀察組內皮素1(ET-1)水平低于對照組一氧化氮(NO)和FMD水平均高于對照組。詳見表2。

表2 兩組治療前后血管內皮功能的比較(±s)

2.3 兩組治療前后NIHSS評分比較 治療前兩組NIHSS評分無差別，治療后觀察組NIHSS評分低于對照組。詳見表3。

表3 兩組治療前后NIHSS評分比較(±s) 分

2.4 兩組治療前后日常生活功能的比較 兩組治療前日常生活能力得分無差別，治療后，觀察組日常生活能力得分明顯高于對照組。詳見表4。

表4 兩組病人治療前后日常生活功能的比較(±s) 分

3 討 論

腦動脈瘤是指腦動脈內腔局限性異常擴大引起的動脈管壁瘤狀突出，與腦動脈先天性缺陷、各種病因引起的腔內壓力持續升高有關，是引起蛛網膜下腔出血的首要原因[3]。aSAH的致殘率和致死率很高，近年來隨著臨床急救技術和手術技術的飛速發展，aSAH引起的致死率已經大大降低，但幸存者可能遺留永久性的神經功能缺損，生活質量處于較低水平[4]。

近年來隨著臨床檢查技術的不斷發展，新的檢測儀器、設備使得aSAH的檢出率升高[5]。目前臨床對于aSAH提倡早發現、早治療，出血發生后的24 h～72 h是治療的黃金期[6]。早期手術可及時清除病人的顱內血腫、引流血性腦脊液，減輕腦血管痙攣[7]。手術是目前治療aSAH最有效的方法，開顱手術夾閉動脈瘤、血管介入栓塞術是兩種規范的治療手段，但哪種技術更有效、最佳治療時機等問題仍存在著爭議[8]。

開顱夾閉手術是臨床治療腦動脈瘤的傳統方法，具有良好的直觀性，尤其是手術顯微鏡的引入可提供3D視野，瘤頸顯示更清晰，操作簡便，瘤頸夾閉率高，在既往較長一段時間內對aSAH具有良好的治療效果[9]。但開顱夾閉術操作時間長、手術創傷大、術后恢復慢，易發生血管誤傷，術后動脈瘤易發生再次破裂出血[10]。近年來，隨著醫學影像學技術的不斷發展，介入栓塞技術以其創傷小、恢復快、安全性高等優點而在臨床廣泛應用[11]。在治療aSAH時不需要開顱，完全在血管內操作，因而手術操作要求精細，在一定程度上增加了手術難度。術中應盡量做到栓塞完全，以防發生再次破裂出血[12]。此外由于血管介入栓塞術的治療費用較高，目前并未得到很好的普及，限制了該方法在aSAH治療者的應用。本研究中采用血管介入栓塞術治療者好轉率高于開顱夾閉手術治療者，NIHSS評分低于開顱夾閉手術治療者，而日常生活能力得分明顯高于開顱夾閉手術治療者，這一結果提示，采用血管介入栓塞術治療aSAH的療效優于開顱夾閉手術，可顯著降低病人神經功能缺損程度，提高其日常生活能力，使術后的生活質量得到保障。

血管內皮素-1是一種主要由腦血管內皮細胞分泌的縮血管物質，具有強烈、持久的縮血管作用。升高的內皮素-1可促使血壓升高、加劇腦血管痙攣，同時可刺激機體釋放大量炎癥介質。內皮素-1的升高提示發生中樞神經系統損傷[13]。NO和FMD則是舒張血管的物質，可有效對抗腦血管痙攣[14]。本研究中采用血管介入栓塞術治療者內皮素1水平低于開顱夾閉手術治療者，NO和FMD水平均高于開顱夾閉手術治療者，說明采用血管介入栓塞術治療aSAH更有利于解除腦血管痙攣，降低中樞神經系統損傷，促進病人康復。此外圍術期應進行合理的抗凝治療，本研究中圍術期使用的尼莫地平具有良好的神經保護作用，可增強神經元細胞對氧化作用的反應性，有助于改善腦組織的氧代謝，減輕腦組織血流再灌注損傷。同時尼莫地平還可幫助緩解或消除腦出血后腦膠質細胞腫脹[15]，無論采取何種手術方式均需在圍術期給予尼莫地平治療。

綜上所述，血管介入栓塞術對動脈瘤性蛛網膜下腔出血有較好的治療效果，可明顯改善病人的血管內皮功能和日常生活能力，具有良好的應用價值。

[1] 崔書君，陳哲，張斌，等.CTA在除外動脈瘤破裂所致自發性蛛網膜下腔出血中的診斷價值[J].中國老年學雜志，2014，11(13)：3758-3759.

[2] Sun JJ，Tan GP，Xing WL，et al.Optimal hemoglobin concentration in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage after surgical treatment to prevent symptomatic cerebral vasospasm[J].Neuroreport，2015，26(5)：263-266.

[3] 孫久君，何朝暉，唐玖寧，等.血紅蛋白濃度與動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后癥狀性腦血管痙攣的相關研究[J].中國神經精神疾病雜志，2014，40(5)：275-278.

[4] 李兵，李江安，季衛陽，等.前循環動脈動脈瘤夾閉術中分離前期動脈瘤破裂的處理[J].中華神經外科雜志，2015，31(8)：772-775.

[5] Pluta RM，Bacher J，Skopets B，et al.A Non-Human primate model of aneurismal subarachnoid hemorrhage (SAH)[J].Translational Stroke Research，2014，5(6)：681-691.

[6] 張曉斌，黃理金，文軍，等.出血性煙霧病合并動脈瘤的治療和預后[J].中華神經外科雜志，2015，31(1)：22-26.

[7] 楊懷滔，張正善，段煉，等.合并顱內動脈瘤的煙霧?。号R床特征、出血危險因素和治療轉歸[J].國際腦血管病雜志，2015，2(2)：102-106.

[8] 狄云海，陳超，戴冬偉，等.蛛網膜下腔出血責任動脈瘤誤判一例[J].中國腦血管病雜志，2016，13(10)：549-551.

[9] 梁曉東，王子亮，李天曉，等.替羅非班在顱內破裂動脈瘤介入治療術中預防性應用研究[J].介入放射學雜志，2015，24(12)：1034-1038.

[10] 袁曉東，吳過，熊建平，等.動脈瘤性蛛網膜下腔出血后慢性腦積水形成的相關因素分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，5(5)：59-61.

[11] 朱海源，朱繼.顱內破裂動脈瘤手術時機的探討[J].激光雜志，2014，3(3)：72-75.

[12] 路驚宇，王小健.外傷性與動脈瘤性蛛網膜下腔出血腦血管痙攣的對比分析[J].中華神經外科疾病研究雜志，2016，15(5)：420-423.

[13] 楊桐，徐高峰，白曉斌，等.血流導向裝置對顱內未破裂動脈瘤治療效果的系統回顧及Meta分析[J].中國微侵襲神經外科雜志，2016，21(10)：454-457.

[14] 魯曉花.顱內動脈瘤破裂患者顯微外科手術后腦血管痙攣的危險因素分析[J].山東醫藥，2015，16(32)：40-41.

[15] 李敬文，胡永珍，于雷，等.中腦周圍非動脈瘤性蛛網膜下腔出血的臨床特點與治療[J].中華神經外科疾病研究雜志，2014，13(5)：463-464.

(本文編輯王雅潔)

四川省廣元市中心醫院(四川廣元 628000)，E-mail：liuhongabcdd@qq.com

信息：劉宏，何明方，吳政俊.血管介入栓塞術治療aSAH的效果及對血管功能的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(15)：1942-1944.

R651.1 R26

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.046

1672-1349(2017)15-1942-03

2017-06-30)