保險理賠的5個關鍵期

精算君

保險理賠會經過哪些重要時期，都會對理賠造成什么影響？不同險種的規定有何不同？怎樣避免理賠難？

最近翻看拒賠案例，發現不少拒賠和幾個關鍵的時間點有關。如果理賠遇到麻煩，可能并不是因為 理賠難，而是因為用戶根本沒看清楚保單中的幾個關鍵期。保險是否有效、能不能賠，與5個關鍵期有著莫大關系：空檔期——保障真空階段；等待期——太早，賠不了；理賠時效——太晚，不能賠；寬限期——斷交的免息期；復效期——保單的復活期。

空檔期

空檔期就是保障的“真空期”，這段時間沒有保障或保障中斷，可能出現兩種情況：一種是首次投保，投保人交費到保單生效這段時間；另一種就是沒有及時續保，上一份保單的效力終止后，下一份保單并沒有及時生效。

案例：某客戶在2017年3月16日14：00投保了一份意外險，保險合同會規定次日生效，也就是3月17日0時起，那么從下午到第二天凌晨的這段時間，就是空檔期，如果在這段時間發生意外，由于保險還沒生效，保險公司不會理賠，只能退回保費。

等待期

等待期又叫觀察期、免責期，是指保險合同生效后的指定期間內，保險公司不用承擔賠償責任。這個設定，并不是因為保險公司冷血無情，而是為了防止出現逆選擇的道德風險，例如帶病投保，期待不當得利的行為。等待期在健康險（重疾、醫療、護理）中最為常見，壽險中也會有類似規定，但說法不同。而且不同產品，等待期的長短也有差異，大家要擦亮眼睛，認真對待。

重疾險

一般90～180天的等待期都是合理且常見的。在等待期患癌，理應是不賠償的，會退還所交的保費，合同終止。但是現實生活中可能還會有這樣的糾紛：在等待期患病，過了等待期之后確診為癌癥，保險公司以生病和患癌有關聯，拒絕賠付。如果因此發生糾紛，保險公司就必須舉證，例如被保險人在等待期內發現的結腸疾病和之后患的結腸癌癥有直接關聯，證明兩者存在必然關系，否則還是需要進行賠償。

醫療險

一般有30～60天的等待期，因意外傷害事故而進行治療的，則沒有等待期。對于一些可以續保的1年期醫療險產品，等待期通常只適用于第1個保險年度，連續續保時，不需要重新計算等待期。

壽險

壽險產品沒有嚴格意義上的等待期，所以在條款里沒有明確出現“等待期”這3個字，但是它仍然有一個規定的期限，在此期間出險，只能賠付已交的保費（或保費的倍數），相當于“偽等待期”，對被保險人來說，這一點也必須要提前注意。

還有一個地方需要注意，那就是出現在免責條款中的“自殺等待期”，這項規定，也是為了避免逆選擇風險，防止用戶利用自殺獲取保險金。一般自殺意圖不會維持超過兩年，兩年之后如果出現自殺，則會獲得賠償。

理賠時效

由于保險事故的判定十分復雜，報案的時間，會影響事故的性質、損失程度等方面的認定，所以一般保險公司都會要求及時報案、及時索賠，這就是關于理賠時效的規定。

報案時效

不同險種、產品的報案時效有所差異，有些會明確注明時間，有些則是規定及時通知。

壽險：常見規定要求發生保險事故10天之內通知保險公司。

重疾險：發生保險事故10天內通知保險公司。

意外險：意外險的報案時間一般明顯短于其他險種，會要求發生保險事故48小時之內通知保險公司。

醫療險：一般要求發生保險事故10天之內通知保險公司。關于醫療險的理賠，這里要多講一個“期”——醫療延伸期，不一定所有產品都有，但是如果有，會是考慮投保時比較有競爭力的選項。像住院這種醫療行為，通常是持續一段時間，那么問題來了：如果住院的時間超出了保險期間，保險公司會賠嗎？這個問題不同的保險公司規定不同，有些會比較人性化，設有30～90天的醫療延伸期，有些則沒有。

索賠時效

索賠時效關系到個人的保險給付請求權，是由《保險法》直接規定的，所以不會出現各家公司說法不一的情況。《保險法》規定，索賠時效從被保險人或受益人知道或應當知道保險事故發生日起計算，人壽保險的索賠時效為5年，其他險種一般為2年，如果超過這個時間，保險公司有權拒賠。如果理賠結果不滿意，要提起訴訟，也應該要在這個時間內提起。

寬限期

寬限期，即到期未交費的60天內，發生保險事故，都可以正常賠償，不過要相應扣除欠交的保費。寬限期可以視為保險公司給予投保人延期交費的一種優惠。在部分壽險和重疾險中，如果寬限期過后未交費，可以選擇減額交清的方式，保證保單有效。超過寬限期未交費的，保險合同的效力就會中止了，寬限期一般是針對交費期較長的險種，在壽險、重疾險中最為常見；部分可以續保的醫療險，也會有15～60天的寬限期；意外險則沒有。要注意的是，錯過了寬限期，并不是就沒有辦法了，上面只是提到保險合同效力“中止”，用戶還可以通過復效期，把它“復活”。

復效期

被中止的保險合同可以在中止后的2年內申請復效，復效通過之后，合同繼續生效。相當于保險在斷交2年之內可以起死回生，對于長達幾十年的壽險保單，這種規定相當貼心，但是這也需要付出相應的代價。

復效需要重新提交申請，重疾險產品可能還需要重新提交體檢報告、健康聲明等，等待期也需要重新計算。在復效協議通過期間及復效之后的等待期，發生的保險事故保險公司不予理賠。如果錯過復效期，你的保單就效力終止，正式宣布“死亡”了。

投保是一種嚴謹的民事行為，從簽署合同開始，就默認投保人已經知曉了合同的具體內容。有些理賠的誤解和糾紛，也許正是因為投保人的疏忽大意造成的，在投保之前，一定要火眼金睛仔細閱讀條款。

本文作者系北美精算師，中國準精算師，曾供職于平安人壽保險公司總部精算部和產品部，諳熟人壽保險的精算評估和保險產品開發。