原發性閉角型青光眼的中醫證候研究

馬威奇 劉茹 李植源 邱波

·臨床研究·

原發性閉角型青光眼的中醫證候研究

馬威奇1劉茹1李植源1邱波2

目的 研究原發性閉角型青光眼(PACG)患者的中醫證候特點。方法 回顧性分析2009年9月-2015年3月間,因PACG于郴州市第一人民醫院眼科住院,并接受白內障超聲乳化聯合人工晶體植入(Phaco+Iol)術、小梁切除(Trab)術、及聯合Phaco+Iol+ Trab術的189名患者(266只眼)的中醫證型及其臨床指標的相關性。結果與結論 1、PACG患者的中醫證候可分為肝郁氣滯、陰虛火旺、肝膽火熾、濕熱內蘊、脾虛濕困五型;2、PACG的中醫證候分布以肝郁氣滯型為最多(45%);3、PACG以肝膽火熾型的入院時眼壓最高(40.96±27.02 mmHg),肝膽火熾型術前1天、術后1周眼壓、術后1年時眼壓均最低(13.05±5.12 mmHg 、11.74±2.07 mmHg、 12.56±1.9 mmHg);濕熱內蘊型的術前1天眼壓、術后1周眼壓、術后1年時眼壓均最高(18.54±9.90mmHg 13.69±3.25 mmHg 13.83±2.02 mmHg)。

原發性閉角型青光眼; 中醫證候; 研究

青光眼是全球第二大致盲眼病、不可逆性盲最主要的原因[18]。原發性閉角型青光眼(PACG)是亞洲[19]、特別是東亞、中國人中最常見的青光眼類型,PACG很多病人在施行了多次手術后,仍然會存在視野繼續缺損、視功能繼續下降的情況,希望能通過中醫藥對PACG的研究,能夠緩解PACG的發展。本文對我院的PACG病人進行了初步的中醫證候研究,期望能為中醫藥治療青光眼提供思路。具體如下:

1 一般資料

回顧性分析2009年9月至2015年3月因原發性閉角型青光眼(PACG)在郴州市第一人民醫院眼科住院,并接受Phaco+Iol術、Trab術、Phaco+Iol+Trab術的患者的臨床資料。符合該次臨床研究納入標準及排除標準的患者共189人,266只眼,其中行Phaco+Iol術139只眼,行Trab術84只眼,行Phaco+Iol+Trab術43只眼,平均年齡65.71±10.86歲。

2 方法

2.1 納入標準

2.1.1 符合我國1978年全國青光眼學組推薦的原發性閉角型青光眼診斷標準。

2.1.2 自2009年9月至2015年3月因原發性閉角型青光眼(PACG)在郴州市第一人民醫院眼科住院并接受Phaco+Iol術、Trab術、Phaco+Iol+Trab術的患者,手術方式均參照第二版<眼科手術學>[1]進行。

2.1.3 病史資料齊全,中醫證候分型明確,參照第七版《中醫診斷學》[2]和李傳課主編《中西醫結合眼科學》[3],分型為:肝郁氣滯型、肝膽火熾型、陰虛火旺型、濕熱內蘊型、脾虛濕困型共五型。

2.2 排除標準

排除未行上述三種手術方式的患者,排除術眼先后行兩次手術,排除術眼后患重大眼部疾患(葡萄膜炎、眼外傷、玻璃體積血、玻璃體視網膜病變等),影響結果分析的患者。

2.3 觀察指標

收集患者的中醫證型、術前年齡、術前視力、入院時眼壓、術前一天眼壓、術前視野、術前中央前房深度,術后1周視力、術后1周眼壓、術后1年時視力、術后1年時眼壓、術后1年時視野、術后1年時中央前房深度等各項臨床指標。

3 統計分析

整理核對資料。運用SPSS16.0統計軟件建立數據庫。采用頻數分布分析來統計各中醫證型的頻率及分布特點;采用卡方檢驗來分析AACG 和CACG的中醫證型的分布特點的差異;采用秩和檢驗來比較各中醫證型之間的視力、眼壓、中央前房深度的差異。

4 結果

4.1 原發性閉角型青光眼的中醫證候分布特點

原發性閉角型青光眼的中醫證候分布例數:肝郁氣滯型(85例)>陰虛火旺型(28例)>肝膽火熾型(28例)>濕熱內蘊型(17例)>脾虛濕困型(4例)。(附:表1,圖1。)

表1 原發性閉角型青光眼的中醫證候分布特點

4.2 原發性急性閉角型青光眼(AACG)和原發性慢性閉角型青光眼(CACG)的各自中醫證候的分布特點

原發性急性閉角型青光眼(AACG)各中醫證候分布例數:肝郁氣滯(48例)>陰虛火旺(16例)>肝膽火熾(10例)>濕熱內蘊(3例)>脾虛濕困(2例);原發性慢性閉角型青光眼(CACG)中醫證候分布例數:陰虛火旺(39例)>肝郁氣滯(37例)>肝膽火熾(18例)>濕熱內蘊(14例)>脾虛濕困(2例),行卡方檢驗,兩組間證候分布具有差異性(χ2=15.785,P<0.05)。(附:表2、3,圖2)

圖1 原發性閉角型青光眼的中醫證候分布特點

表2 AACG和CACG各自中醫證候的分布(例數 )

表3 AACG和CACG各自中醫證候的分布(頻率%)

圖2 AACG和CACG各自中醫證型的分布特點

4.3 不同中醫證候的各項臨床指標比較

4.3.1 視力

各中醫證據型入院時視力、術后1周視力,術后1年時視力均無顯著性差異。

4.3.2 眼壓

因部分中醫證型的眼壓不符合正態分布,故采用秩和檢驗來比較各中醫證型的眼壓,結果提示:

4.3.2.1 入院時眼壓

肝膽火熾型(40.96±27.02mmHg)>脾虛濕困型(34.83±17.51 mmHg)>濕熱內蘊型(32.37±17.92 mmHg)>肝郁氣滯型(29.71±17.34 mmHg)>陰虛火旺型(24.36±15.35 mmHg),差異具有統計學意義(χ2=11.067,P<0.05)。附表4。

表4 各中醫證型入院時眼壓

4.3.2.2 術前1天眼壓

肝膽火熾型(13.05±5.12 mmHg) <肝郁氣滯型(17.09±6.35 mmHg)<脾虛濕困型(17.40±9.33 mmHg)<濕熱內蘊型(18.54±9.90 mmHg)<陰虛火旺型(17.58±6.33 mmHg),差異具有統計學意義(χ2= 16.24,P<0.05)。附表5。

表5 各中醫證型術前1天眼壓比較

4.3.2.3 術后1周眼壓

肝膽火熾型(11.74±2.07 mmHg) <脾虛濕困型(11.99±2.46 mmHg)<陰虛火旺型(12.76±5.01mmHg)<肝郁氣滯型(12.88±3.26 mmHg)<濕熱內蘊型(13.69±3.25 mmHg),差異具有統計學意義(χ2= 13.46,P<0.05)。附表6

表6 各中醫證型術后1周眼壓比較

4.3.2.4 術后1年眼壓

肝膽火熾型(12.56±1.90 mmHg) <陰虛火旺型(13.83±2.02mmHg)<脾虛濕困型(16.25±4.20 mmHg)<肝郁氣滯型(17.33±4.25 mmHg)<濕熱內蘊型(17.83±4.42 mmHg),差異具有統計學意義(χ2= 14.804,P<0.05)。附表7

表7 各中醫證型術后1年時眼壓比較

4.3.3 中央前房深度:術前中央前房深度肝郁氣滯型(1.82± 0.52mm)<肝膽火熾(1.96±0.31 mm) < 濕熱內蘊(2.06±0.37mm)<陰虛火旺(2.58±0.53mm) <脾虛濕困 (2.61±0.33mm),差異具有統計學意義(χ2=18.96,P<0.05)。附表8。

表8 各中醫證型術前中央前房深度比較

組別例數術前中央前房深度(x±s)mmHg秩次χ2P肝郁氣滯541.82±0.5257.018.960.002肝膽火熾281.96±0.3175.77陰虛火旺432.58±0.5385.81濕熱內蘊132.06±0.3783.85脾虛濕困32.61±0.33129.00

5 結論

原發性閉角型青光眼的中醫證候分布以肝郁氣滯型為最多,其次為陰虛火旺型。原發性急性閉角型青光眼(AACG)是以肝郁氣滯型為最多,而原發性慢性閉角型青光眼(CACG)是以陰虛火旺型為最多。

肝膽火熾型的入院時眼壓最高,肝膽火熾型的術前1天眼壓、術后1周眼壓、術后1年時眼壓均最低,濕熱內蘊型的術前1天眼壓、術后1周眼壓、術后1年時眼壓均最高,其次未肝郁氣滯型。

脾虛濕困型的術前中央前房深度最深,肝郁氣滯型的術前中央前房深度最淺。

6 討論

原發性閉角型青光眼屬中醫瞳神疾病范疇。根據不同階段的病情表現特點又可分為“綠風”、“青風”、“烏風”、“黑風”、“黃風”等,總稱為“五風內障”,其發病急驟、證情險惡、左右相傳,最終目俱損。中醫對五風內障的記載最早見之于《秘傳眼科龍目論》,而《證抬準繩》中亦有關于其癥狀及相互轉化的詳細論述,五風內障實際是同一種疾病在不同階段表現的不同證型。青風、烏風的證情比較緩和;綠風、黑風均屬急重眼病;黃風為五風內障的后期階段。后世亦有人進行了詳細歸類,認為急性閉角型青光眼急性發作期相當于“綠風內障”,慢性期相當于“黑風內障,慢性閉角型青光眼相似于“烏風內障”,而“黃風內障”則相當于閉角型青光眼的絕對期。祖國醫學對本病的病因病機早有論述,唐代王熹在《外臺秘要》中對青光眼的病理,提出了“此疾之源,皆從內肝管缺,眼孔不通所致。”明代傅仁宇所著的《審視瑤函》在論述青風內障時說:“青風內障肝膽病,精液虧虛氣不正,哭泣憂郁風氣痰,幾般難使陽光靜,莫使綠色上瞳神,散失光華休怨命……良由通光脈道之疲塞耳,余故譬之井泉脈道塞而水不流。”金元四大家之一的李杲對青光眼的瞳孔散大論述:“瞳子散大者,少陰心之脈挾目系,厥陰肝之脈連目系,心主火,肝主目,此木火之烏帶渾紅心經病,青是育風屬肝經。外因頭風痛引目,腦脂熱注忽失明:內因精傷不上注,左右相傳漸漸盲.或兼外因皆赤痛,內因不足補其精。”由以上文獻可知祖國醫學對青光眼的認識主要是考慮從肝辨證。青光眼好發于中老年女性,且多數為性情急躁者,或平時憂郁多思之人,其當工作緊張、疲勞、失眠、人事變更或遇精神刺激等就可引起急性或慢性發作,因而普遍認為本病發病誘因與七情有關。七情所犯,最易傷肝,導致肝氣郁結,氣郁不得疏泄,氣機升降失常,可影響臟腑、氣血、津液等的升降出入運動,或表現在全身,或表現在局部,表現在目可導致眼內氣血癖滯,脈道阻塞;并由于肝病犯脾,脾失健運,使眼內津液代謝失常,是為本病眼部病機所在。綜而述之,中醫認為本病的發病原因,多由七情不暢,致使肝郁氣滯,脈絡癖阻,房水排泄障礙,因而導致眼壓升高。

而本文則收集2009年9月至2015年3月初在我院因閉角型青光眼住院治療的患者,入院時患者的臨床中醫辨證均是參考第六版《中醫診斷學》[2]和《中醫眼科學》[3],共為肝郁氣滯型、肝膽火熾、陰虛火旺型、濕熱內蘊型、脾虛濕困及肝經風熱型。結果提示原發性閉角型青光眼患者中肝郁氣滯型最多;原發性急性閉角型青光眼(AACG)是以肝郁氣滯型為最多,而原發性慢性閉角型青光眼(CACG)是以陰虛火旺型為最多。本臨床研究的結論與古代醫家關于閉角型青光眼的中醫病因病機的認識是一致的。

關于將原發性閉角型青光眼的中醫證型和西醫各項臨床指標綜合分析,目前關于這方面的文章較少,彭素清曾發表文章關于血漿內皮素改變[4]、眼血流動力學的改變[5]、房水蛋白含量[6]、眼壓、房水流暢系數[7]、血管內皮、血小板功能改變[8]、血漿心鈉素的改變[9]、血液流變學改變[10]與中醫證型的關系。結果提示:血漿內皮素改變、房水蛋白含量、血管內皮、血小板功能改變、血液流變學改變均是以肝郁氣滯型相較其他變異最大,而眼血流動力學改變、眼壓、房水流暢系數、血漿心鈉素的改變則均是以肝膽火熾型為變異最大。而本文統計分析提示:肝膽火熾型的入院時眼壓最高,而肝膽火熾型的術前1天眼壓、術后1周眼壓、術后1年時眼壓均為最低,提示肝膽火熾型原發性閉角型青光眼在手術的干預下,眼壓控制較理想,而濕熱內蘊型和肝郁氣滯型的原發性閉角型青光眼在手術的干預下降眼壓較差。濕熱內蘊型、肝郁氣滯型的患者是以局部或全身“郁”象為特征,王利民[11]在多年的臨床實踐中,結合現代醫學對該病之機理的研究認識,總結認為,青光眼病因有風、火[16]、痰、濕[17]、郁、虛之不同,但其病機的關鍵在于“血郁水停”。彭清華提出急、慢性閉角型青光眼患者不論其中醫病因如何,在其病變過程中均存在“血瘀水停[15]”的病證特點,并提出了用活血利水法在降眼壓[12] [13]方面的觀點以及采用益氣活血利水法[14]用于閉角型青光眼的術后,對視功能的恢復有較好的臨床效果。綜合上述分析結果,我們該組病例均是采用手術方式單純地增加房水外流而達到的降眼壓作用,而對青光眼患者的局部或全身血液流變方面改變未引起足夠的重視,提示我們對于臨床辨證屬于肝郁氣滯型、濕熱內蘊型的青光眼患者的治療上,可多側重一些改善患者全身及局部血循環的治療,以及可考慮輔加疏肝、行氣、化瘀等方面的中醫傳統療法調理,以輔助臨床治療。

[1] 李紹珍,等.眼科手術學[M].北京:人民衛生出版社,2002.153-156.

[2] 朱文鋒,等.中醫診斷學[M].北京:中國中醫藥出版社,2007,45-46.

[3] 李傳課,等.中西醫結合眼科學[M].北京:中國中醫藥出版社,2001,34-35.

[4] 彭清華,朱文峰.李傳課原發性閉角型青光眼患者血漿內皮素改變與中醫證型關系的研究[J].中國中醫眼科雜志,2000,4:207-210.

[5] 彭清華,朱文峰.原發性閉角型青光眼患者眼血流動力學的改變及與中醫證型關系的研究[J].中醫雜志,2001,12:743-746.

[6] 彭清華,朱文鋒,李傳課.原發性閉角型青光眼房水蛋白含量的檢測及其與中醫證型關系的研究[J].湖南中醫學院學報,2001,4:38-40.

[7] 彭清華,朱文峰,李傳課.原發性閉角型青光眼眼壓、房水流暢系數的測定及其與中醫證型關系的研究[J].湖南中醫學院學報,2002,4:50-52.

[8] 彭清華,朱文鋒,李傳課.原發性閉角型青光眼血管內皮、血小板功能改變及與中醫證型關系的研究[J].湖南中醫學院學報,2002,2:39-42.

[9] 彭清華,朱文鋒,李傳課.原發性閉角型青光眼血漿心鈉素的改變及其與中醫證型關系的研究[J].中國醫藥學報,2002,11:673-675.

[10] 彭清華,朱文鋒,李傳課.原發性閉角型青光眼血液流變學改變及中醫證型關系的研究[J].中國中醫藥科技,2001,2:67-68.

[11] 王利民.李宗智治療青光眼的經驗[J].江西中醫藥,2005,5:10-11.

[12] 彭清華.活血利水法治療慢性高眼壓臨床體會[J].實用中醫藥雜志,1994,6:12-13.

[13] 彭清華.活血利水法降眼壓作用的臨床觀察[J].中國中醫眼科雜志,1995,2:110-111.

[14] 彭清華,李偉力.益氣活血利水法對抗青光眼手術后患者視功能的影響[J].國醫論壇,1994,1:28.

[15] 彭清華,朱文峰,羅萍.原發性閉角型青光眼血瘀水停病理的研究[J].湖南中醫藥導報.2000,6(9):16-18.

[16] 李永獻.龍膽瀉肝湯加減輔以西醫治療原發性閉角型青光眼54例療效觀察[J].世界今日醫學雜志,2002,6:552-553.

[17] 自巖,蔣愛玲,張偉霞.十棗湯治療急性閉角型青光眼術前頑固性高眼壓31例[J].陜西中醫,2007,28(5):533-535.

[18] HE M.FOSTER P J.GE J,et al.Prevalence and clinical charactedsties of glaucoma in adult Chinese:a population—based study in Li-wan district,Guangzhou[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2006,47(7):2782-2788.

[19] YAMAMOTO T,IWASE A,ARAIE M,et al.The Timi Study report 2:prevalence of priamy angle closure and secondary glaucoma in a Japanese population[J].Ophthalmology,2005,112(10):1661-1669.

The study on TCM syndromes of primary angle closure glaucoma

MAWei-qi1,LIURu1,LIZhi-yuan1,QIUBo2

(1.ChenzhouNO.1People'sHospitalofHunanProvince,Chenzhou,Hunan,423000;2.TraditionalChineseMedicalHospitalofGuangdongProvince,Guangzhou,Guangdong,510120)

Objective To study the characteristics of TCM syndrome in patients with primary angle-closure glaucoma.Methods Retrospective analysis was conducted from September,2009 to March,2015 in the First Hospital of Chenzhou City.The patients with primary angle closure glaucoma(PACG)in all 266 eyes were treated with phacoemulsification combined with intraocular lens implantation(Phaco + Iol,139 eyes),with trabeculectomy(Trab,84eyes),with cataract phacoemulsification combined with intraocular lens implantation combined with trabeculectomy(Phaco + Iol + Trab 43eyes).Then the correlation between TCM syndromes and various clinical indexes was analyzed.Results and Conclusion 1.PACG patients with TCM syndrome can be divided into five types：liver qi stagnation、Yin Huo Wang、 liver and gall bladder、Damp heat accumulation、 spleen deficiency and dampness.2.PACG in liver qi stagnation was the most(45%);3.The admission IOP of PACG in the liver and gall bladder type is the highest(40.96±27.02 mmHg),And the IOP of PACG in the liver and gall bladder type in 1 day before surgery、1 week after surgery、1 year after surgery are all the lowest(13.05±5.12 mmHg 、11.74±2.07 mmHg、 12.56±1.9 mmHg);the IOP of PACG in Damp heat accumulation type in 1 day before surgery、1 week after surgery、1 year after surgery are all the highest(18.54+9.90mmHg,13.69+3.25 mmHg,13.83+2.02 mmHg).

Primary angle-closure glaucoma; TCM syndrome; Study

1.423000，湖南彬州,湖南省郴州市第一人民醫院;2.510120,廣東廣州，廣東省中醫院

邱波,E-mail:13627359557@163.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.02.009

R775