子宮動脈血流動力學指標在預測妊娠高血壓疾病不良結局中的價值

王雅韻，蘇海礫，拓勝軍，于 銘，劉志玲，喬 媛，陳曉媛

（1.第四軍醫大學附屬西京醫院超聲科，陜西 西安 710032；

2.辛辛那提大學醫學中心，美國 俄亥俄州 45242；3.西北婦女兒童醫院，陜西 西安 710061）

?婦產影像學?

子宮動脈血流動力學指標在預測妊娠高血壓疾病不良結局中的價值

王雅韻1，蘇海礫2，拓勝軍1，于 銘1，劉志玲1，喬 媛3，陳曉媛3

（1.第四軍醫大學附屬西京醫院超聲科，陜西 西安 710032；

2.辛辛那提大學醫學中心，美國 俄亥俄州 45242；3.西北婦女兒童醫院，陜西 西安 710061）

目的：探討多項臨床數據及子宮動脈血流動力學指標在妊娠高血壓疾病（PIH）患者不良結局預測中的價值。方法：選擇2016年5月—2016年8月西北婦女兒童醫院有完整隨訪資料的中晚孕期PIH患者87例，收集常規臨床數據，應用常規經腹超聲檢查檢測雙側子宮動脈血流動力學指標，并對孕婦進行隨訪，以隨訪期發生子癇、胎兒宮內窘迫以及提前終止妊娠等為不良結局。根據妊娠最終結局將患者分為良性結局組和不良結局組，采用Logistic回歸數據統計方法，篩選PIH患者不良結局的危險因素。結果：隨訪期有63例PIH患者（72.4%）出現不良結局。與良性結局組比較，不良結局組中重度子癇前期所占比例增加顯著（58.7%vs 20.8%，P=0.003），且雙側子宮動脈舒張早期切跡的比例顯著增加（39.7%vs 16.7%，P=0.042）；隨訪期出現不良結局的孕婦其晚孕期搏動指數（PI）、阻力指數（RI）、收縮期血流速度與舒張末期血流速度比值（S/D）較良性結局組均顯著增加（P＜0.05）。 以 PI取值 0.97預測不良結局的敏感度為 50.8%，特異度為83.8%；以 RI取值 0.51預測不良結局的敏感度為63.5%，特異度為70.8%；以S/D取值2.1預測PIH不良結局的敏感度為65.1%，特異度為70.8%；多因素Logistic回歸分析顯示，RI＞0.51可做為PIH不良結局的獨立預測因子（OR=4.224，P=0.006）。結論：PIH可造成子宮動脈血流動力學多項指標不同程度的改變，子宮動脈血流動力學參數異常對于預測PIH不良結局有一定的意義，其中RI可做為PIH不良結局的獨立預測因子。

高血壓，妊娠性；超聲檢查，多普勒，彩色

子宮動脈是胎兒生長發育所需的母體血供來源，其終末動脈分布于子宮內膜中，向胎盤絨毛間隙射血并進行物質交換后輸送給胎兒，是胎兒生長發育的源泉，供血異常勢必導致胎兒宮內缺氧。妊娠高血壓疾病 （Pregnancy－induced hypertension，PIH）時小血管痙攣會導致胎盤灌注血流下降。有大量研究表明[1－4]，PIH患者子宮動脈可出現一系列血流動力學改變，其中搏動指數（PI）、阻力指數（RI）等血流動力學指標增高提示胎兒胎盤功能受損，可導致各種妊娠期并發癥，并引起圍產期各種風險系數的增加。本研究旨在通過ROC曲線評價PIH患者子宮動脈血流動力學指標預測不良結局的價值，并通過多項Logistic回歸分析尋找敏感指標的最佳預測因子，為PIH患者的臨床管理提供有意義的診治參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2016年5月—2016年8月在西北婦女兒童醫院診斷為PIH的孕婦87例。PIH診斷及分類標準參考《婦產科學》[5]。87例均為單胎妊娠，包括妊娠高血壓23例、輕度子癇前期12例、重度子癇前期42例和慢性高血壓并子癇前期10例。PIH孕婦年齡 21～45 歲，平均（31.02±4.91）歲，孕周 22～41 周，平均（35.53±4.29）周，均排除合并心、腦、肝、腎等主要臟器原發性疾病者及存在認知功能障礙者。根據隨訪期是否發生不良結局將患者歸為不良結局組和良性結局組，并作相應的統計學分析。

1.2 儀器與方法

采用Philips HD15及LOGIQ E9型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率 3.5～5MHz。

受檢者取仰臥位，膀胱輕度充盈，略控制呼吸強度，在髂內動脈1 cm處分別檢測雙側子宮動脈血流指標，使超聲束與子宮動脈血流方向夾角＜60°，獲取連續5個形態一致并穩定的血流頻譜（圖1）。儀器自動計算上述頻譜的PI、RI、收縮期血流速度與舒張末期血流速度比值 （S/D）、收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期流速 （EDV）、最小舒張期流速（MDV）、加速指數（AI）、加速時間（AT）、時間平均的峰值流速（TAPV）、時間平均的平均流速（TAMEAN）等血流參數值，分別計算左右側各參數3個連續測量頻譜的平均值，取各參數雙側的平均值。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數據處理，正態分布的計量資料用均數±標準差±s）表示，兩組間定量參數的比較采用獨立樣本t檢驗，構成比比較采用卡方檢驗。預測的靈敏度、特異度采用ROC曲線分析，危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。

圖1 子宮動脈血流圖。圖1a～1d分別來自妊娠高血壓患者、輕度子癇前期患者、重度子癇前期患者、慢性高血壓并子癇前期患者（白色箭頭所指為舒張早期切跡）。Figure 1. Spectral Doppler images of uterine artery blood flow.Figure 1a was from a patient of gestational hypertension;Figure 1b was from a patient of mild preeclampsia;Figure 1c was from a patient of severe preeclampsia;Figure 1d was from a patient of chronic hypertension with superimposed preeclampsia(the white arrow indicates the early diastolic notch).

2 結果

2.1 不良結局組與良性結局組一般資料比較

隨訪期有63例患者出現不良結局 （發生率72.4%），24 例患者為良性結局（發生率 27.6%）。 兩組的一般資料（年齡、體質量、孕周、心率、血壓、初產婦構成比）、既往史和家族史、臨床實驗室檢查結果（血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、24 h尿蛋白定量、尿素氮、尿酸、血白蛋白、血紅蛋白等）比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。但與良性結局組比較，不良結局組的妊娠高血壓比例（19.0%vs 45.8%，P=0.024）和重度子癇前期比例顯著增加 （58.7%vs 20.8%，P=0.003）（表 1）。

表1 不良結局組與良性結局組一般資料比較（±s）

表1 不良結局組與良性結局組一般資料比較（±s）

指標 不良結局組（n=63） 良性結局組（n=24） t/χ2/Z值 P值一般資料既往史與家族史臨床診斷分類臨床檢查實驗室檢查年齡（歲） 31.0±4.7 31.6±5.5體質量（kg） 78.7±12.5 80.1±11.7孕周（周） 35.2±3.9 36.5±5.1孕次（次） 2.2±1.6 1.8±1.0初產婦（%） 42（61.9） 16（79.2）高血壓病史（%） 4（6.3） 2（8.3）高血壓家族史（%） 15（23.8） 7（29.2）臨床用藥史（%） 33（57.9） 7（33.3）重度子癇前期（%） 37（58.7） 5（20.8）輕度子癇前期（%） 8（12.7） 4（16.7）慢性高血壓并子癇前期（%） 6（9.5） 4（16.7）妊娠高血壓（%） 12（19.0） 11（45.8）心率（bpm） 85.3±10.0 84.0±10.7收縮壓（mmHg） 154.6±12.7 153.0±21.5舒張壓（mmHg） 99.5±9.7 96.9±11.2脈壓（mmHg） 55.1±10.1 56.3±15.5平均動脈壓（mmHg） 117.9±9.7 115.7±13.6血糖（mmol/L） 4.7±1.2 4.5±0.8糖化血紅蛋白（%） 5.3±0.7 5.0±0.5總膽固醇（mmol/L） 5.6±1.7 5.2±0.7甘油三酯（mmol/L） 3.3±1.4 3.0±1.4高密度脂蛋白（mmol/L） 1.6±0.5 1.7±0.4低密度脂蛋白（mmol/L） 2.9±1.0 2.7±0.4 24 h 尿蛋白定量（g/24 h） 243.2（163.1，2 315.1） 274.7（183.5，1 745.4）血尿素氮（μmol/L） 3.4±1.3 3.4±1.2尿酸（μmol/L） 310.0±121.1 341.5±97.0血白蛋白（g/L） 32.2±5.7 32.3±7.6血紅蛋白（g/L） 120.9±14.0 118.8±17.0 0.482 0.500 1.253 1.151 2.330 0.107 0.264 3.706 8.536 0.017 0.311 5.108 0.512 0.381 1.087 0.427 0.856 1.439 1.537 0.721 0.648 0.168 0.756 1.221 0.175 1.137 0.068 0.587 0.631 0.619 0.214 0.253 0.127 0.744 0.607 0.054 0.003 0.73 0.453 0.024 0.610 0.704 0.280 0.671 0.394 0.662 0.130 0.481 0.521 0.868 0.455 0.227 0.861 0.259 0.946 0.559

2.2 不良結局組與良性結局組子宮動脈血流動力學指標比較

兩組間 PSV、EDV、MDV、AI、AT、TAPV、TAMEAN比較無統計學差異（P＞0.05）；與良性結局組比較，不良結局組 PI、RI、S/D 顯著增加（P＜0.05），且不良結局組雙側子宮動脈切跡出現的比例亦顯著增加（P＜0.05）（表 2）。

表2 不良結局組與良性結局組子宮動脈血流動力學指標比較（±s）

表2 不良結局組與良性結局組子宮動脈血流動力學指標比較（±s）

指標 不良結局組 良性結局組 t值/χ2值 P值PI 1.1±0.4 0.8±0.4 2.328 0.022 RI 0.6±0.1 0.5±0.1 2.668 0.009 S/D 2.6±0.8 2.1±0.7 2.375 0.020 PSV（cm/s） 150.1±49.0 158.1±51.5 0.668 0.506 EDV（cm/s） 69.3±33.7 83.9±36.8 1.761 0.082 MDV（cm/s） 66.6±33.1 80.8±36.4 1.704 0.086 AI（cm/s2） 887.9±294.8 857.5±284.9 0.433 0.666 AT（s） 0.1±0.03 0.1±0.04 0.348 0.729 TAMEAN（cm/s） 41.0±18.4 41.8±21.2 0.184 0.854 TAPV（cm/s） 92.9±39.2 106.6±52.5 1.418 0.160單側子宮動脈切跡（%） 13（20.6） 2（8.33） 1.843 0.148雙側子宮動脈切跡（%） 25（39.7） 4（16.7） 4.143 0.042

2.3 PI、RI、S/D 預測不良結局 ROC 曲線分析

以 PI取值 0.97，ROC 曲線下面積 （AUC）為0.676，預測不良結局的敏感度為50.8%，特異度為83.3%；以RI取值 0.51，AUC 為 0.684，預測不良結局的敏感度為63.5%，特異度為70.8%；以S/D取值2.1，AUC 為 0.689，預測不良結局的敏感度為65.1%，特異度為 70.8%（圖2，表3）。

表3 子宮動脈PI、RI以及S/D預測不良結局ROC曲線分析

2.4 PI、RI、S/D 以及子宮動脈切跡預測不良結局的多因素回歸分析

多因素 Logistic回歸分析顯示，RI＞0.51 可作為PIH 不良結局的獨立預測因子（OR=4.224，P=0.006）（表 4）。

表4 PIH患者不良結局危險因素多因素Logistic回歸分析

圖2 子宮動脈 PI、RI、S/D預測不良結局ROC分析曲線。Figure 2. The ROC analysis curve of predicting adverse outcomes by the uterine artery parameters PI,RI and S/D respectively.

3 討論

在正常妊娠中，子宮動脈會經過一系列改變，即從小直徑高阻力的血管轉變成大直徑低阻力的血管；但是發生PIH時，由于滋養層細胞對子宮螺旋小動脈的侵蝕不足，將導致血管阻力下降程度不夠而血流減少[6]，導致進入到胎盤床與母體進行交換氧氣的血供不足，影響胎兒對營養物質和氧的攝取，繼而出現缺氧現象[7]，且易出現胎兒窒息、窘迫甚至死亡。

我們的研究納入了較完整的患者信息，但結果表明，多項一般及臨床資料在兩組間均沒有顯著性差異，說明臨床上對于PIH不良預后的預估尚存在一定的困難，因而尋求簡便、可靠的預測指標是臨床管理PIH患者亟待解決的問題。從臨床分類與不良結局的相關關系可以看出，重度子癇前期較其他類型的PIH更易導致不良結局的發生，這與其病理改變的基礎和造成的相關損害的嚴重程度相吻合。但除此之外，臨床上還需對不良預后尋找更多、更易于量化的預測指標。

近期有研究證實[8]子宮動脈多普勒檢查可有效地預測高危妊娠繼發子宮胎盤功能不全并發癥的發生。目前關于子宮動脈多普勒參數預測診斷PIH的研究較多，然而對于其預測預后價值的研究尚不普遍。PIH易對子宮動脈末梢小血管造成損傷，伴隨子宮血管痙攣、胎盤供血不足、絨毛退行性變、出血、壞死、梗塞等，可導致胎盤提早老化，功能不全。在這一病理發展變化的過程中，血管阻力是多種血流動力學參數中最為敏感的指標，由于胎盤水腫，造成子宮動脈末梢阻力增加，因而可能出現子宮動脈舒張期血流減少、缺失甚至反向。我們的研究表明，與血管阻力相關的PI、RI及S/D在不同預后組間均有顯著性差異（P＜0.05）。有文章報道[3]PI參數的連續升高反映了血管阻力的異常變化趨勢，而通過對S/D值動態變化的監測，可以了解子宮－胎盤某一階段的血流狀態，且高危人群中，RI增高是預測嚴重胎兒宮內生長受限的最佳指標[9]。可見各參數相輔相成、取長補短，能對可能的不良妊娠結局進行客觀的預測評估，并發揮其最大的預測價值[3]。同時，多項研究表明[3，10－11]舒張期血流灌注的降低程度與臨床不良預后有顯著性關聯，可作為臨床預測不良結局的一項指標。但是對于具有明確預測意義的子宮動脈參數的確定目前國內外尚無統一標準。

Meler等[4]研究結果表明，子宮動脈血流參數異常在眾多的指標異常中是唯一能預測圍產期妊娠不良結局且有統計學意義的獨立性指標，并且異常的子宮動脈血流動力學參數與子癇前期、早產及低出生體質量兒相關[12]。這與本研究以提前終止妊娠等不良結局為因變量，并以PI、RI及S/D分別為自變量運用ROC曲線進行分析所得結論相似。有學者對有高危因素的近18 000例孕婦進行研究，結果顯示子宮動脈RI=0.58可作為界定正常和異常的界值[13]。李學廣[14]以雙側子宮動脈RI均值＞0.58或雙側子宮動脈存在舒張期早期切跡者作為異常子宮動脈頻譜，對143例PIH患者進行分組研究其預后，認為只有子宮動脈多普勒超聲檢查結果對妊娠不良結局有較好的預測價值。本研究通過多因素Logistic回歸分析發現RI＞0.51為PIH患者不良結局的獨立預測因子，這與上述研究[13]界值RI=0.58相比較小，可能與研究對象的人種及樣本量、孕周的大小及疾病嚴重程度不同有關。由于本研究樣本量較少，且納入標準的人群為PIH患者，其中重度子癇前期所占比例較大，理論上增加了妊娠不良結局的發生率，可能會影響到各參數的預測能力，需進一步加大樣本含量并完善研究工作。

在PIH患者中，部分產婦尤其是重度子癇前期患者具有單側或雙側舒張早期切跡持續存在的情況[15]。而舒張早期切跡在妊娠18～20周后仍未消失時，提示子宮動脈血流動力學出現異常且雙側切跡的預測價值較單側高，但需除外胎盤附著位置的影響[3]。因此，雙側子宮動脈舒張早期切跡的存在為PIH患者不良結局的高危因素，與本研究所得結論一致。

綜上所述，多普勒超聲監測子宮動脈血流動力學指標PI、RI及S/D可以更及時、更準確地反應PIH病理狀態下胎盤功能的改變，對于評估疾病嚴重程度，特別是對于預測PIH所致部分妊娠并發癥和不良結局的發生有一定的意義，為臨床進行及時預警及治療干預有積極的意義。

[1]李曉菲，吳青青，王琪，等.妊娠中晚期子宮－胎盤－胎兒循環與妊娠期高血壓疾病進展程度的相關研究 [J].中國婦產科臨床雜志，2013，14（2）：123－127.

[2]潘華，陳桂榮，吳錫金，等.子宮動脈多普勒參數預測異常妊娠結局的價值[J].中國超聲醫學雜志，2011，27（9）：838－840.

[3]田寧，于松.彩色多普勒超聲監測子宮動脈血流的研究進展[J].新鄉醫學院學報，2014，31（9）：766－768.

[4]Meler E,Figueras F,Bennasar M,et al.The prognostic role of uterine artery Doppler investigation in patients with severe earlyonset preeclampsia[J].Am J Obstet Gynecol,2010,202(6):551－559.

[5]樂杰.婦產科學[M].7 版.北京：人民衛生出版社，2009：150－154.

[6]McCowan LM,North RA,Harding JE.Abnormal uterine artery Doppler in small－for－gestational－age pregnancies is associated with later hypertension[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol,2001,41(1):56－60.

[7]Luttun A,Brusselmans K,Fukao H,et al.Loss of placental growth factor protects mice against vascular permeability in pathological conditions[J].Biochem Biophys Res Commun,2002,295(2):428－434.

[8]Papageorghiou AT,Leslie K.Uterine artery Doppler in the prediction of adverse pregnancy outcome[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2007,19(2):103－109.

[9]Cnossen JS,Morris RK,ter Riet G,et al.Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre－eclampsia and intrauterine growth restriction:a systematic review and bivariable meta－analysis[J].CMAJ,2008,178(6):701－711.

[10]Palmsten K,Buka SL,Michels KB.Maternal pregnancy－related hypertension and risk for hypertension in offspring later in life[J].Obstet Gynecol,2010,116(4):858－864.

[11]潘華，陳桂榮，吳錫金，等.子宮動脈多普勒在妊娠高血壓孕婦與妊娠不良結局關系中的應用價值 [J].海南醫學，2011，22（21）：90－92.

[12]Asnafi N,Hajian K.Mid－trimester uterine artery Doppler ultrasound as a predictor of adverse obstetric outcome in high－risk pregnancy[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2011,50(1):29－32.

[13]Sciscione AC,Hayes EJ.Uterine artery Doppler flow studies in obstetric practice[J].Am JObstet Gynecol,2009,201(2):121－126.

[14]李學廣.子宮動脈多普勒超聲對妊娠期高血壓疾病妊娠不良結局的預測價值分析[J].中國婦幼保健，2015，30（21）：3644－3646.

[15]Axt－Fliedner R,Schwarze A,Nelles I,et al.The value of uterine artery Doppler ultrasound in the prediction of severe complications in a risk population[J].Arch Gynecol Obstet,2005,271(1):53－58.

The value of uterine arteries hemodynam ic indexes in predicting adverse outcomes of pregnancy-induced hypertension

WANG Ya-yun1,SU Hai-li2,TUO Sheng-jun1,YU Ming1,LIU Zhi-ling1,QIAO Yuan3,CHEN Xiao-yuan3
(1.Department of Ultrasound,Xijing Hospital,the Fourth Military Medical University,Xi’an 710032,China;2.University of Cincinnati Medical Center,Cincinnati Ohio 45242,USA;3.The Northwest Women and Children Hospital,Xi’an 710061,China)

Objective:To discuss the value of the clinical data and hemodynamic indexes of uterine arteries in predicting adverse outcomes in patients with pregnancy－induced hypertension(PIH).Methods:Eighty－seven PIH patients in second－third trimester complicated with fully follow－up materials were chosen for this study.The general clinical data were recorded.A series of dynamics indexes of uterine artery were detected by conventional abdominal ultrasound.All the patients were followed－up through the whole pregnant period.Eclampsia,fetal distress in uterus and early pregnancy termination were recorded as the adverse outcomes.The patients were divided into benign group and adverse group based on the outcomes.Results:Sixty－three PIH patients(72.4%)presented adverse outcomes during the followed－up period.The proportion of severe preeclampsia in adverse group increased significantly compared with the benign group(58.7%vs 20.8%,P=0.003).In adverse group,patients were more likely to have the early diastolic notch in both sides of uterine arteries compared to the patients in begin group(39.7%vs 16.7%,P=0.042).The PI,RI and S/D values of uterine artery were increased significantly in PIH patients presented adverse outcomes in late pregnancy(P＜0.05).When the cut－off value of PI was 0.97,the sensitivity and specificity of predicting adverse outcomes were 50.8%and 83.8%respectively.When the cut－off value of RI was 0.51,the sensitivity and specificity of predicting adverse outcomes were 63.5%and 70.8%respectively;When the cut－off value of S/D was 2.1,the sensitivity and specificity of predicting adverse outcomes were 65.1%and 70.8%respectively.The multinomial logistic regression analysis showed that RI＞0.51 was the independent predictive factor of adverse outcomes of PIH patients(OR=4.224,P=0.006).Conclusions:PIH can cause multiple hemodynamic changes.Hemodynamic changes of the uterine arteries which could be assessed by ultrasound has certain significance for the prognosis of PIH,and our study suggests thatthe RI could be the independent predictive factor of adverse pregnancy outcomes.

Hypertension,pregnancy－induced;Ultrasonography,Doppler,color

R714.246；R445.1

A

1008－1062（2017）04－0268－05

2016－11－10；

2016－11－15

王雅韻（1990－），女，陜西寶雞人，在讀碩士研究生。 E－mail：1076457932＠qq.com

蘇海礫，美國辛辛那提大學醫學中心，45242。 E－mail：suhl＠ucmail.uc.edu