探討聯合運動負荷心電圖及12導聯動態心電圖對糖尿病合并冠心病的診斷價值

孫艷輝

[摘要] 目的 對12導聯動態心電圖和運動負荷心電圖聯合應用于糖尿病合并冠心病的診斷效果。 方法 2011年1月—2012年12月該院對74例患者進行了回顧分析，均為糖尿病合并冠心病患者。 結果 全部患者中有39例經CAG檢查為真正合并冠心病患者，入選率是52.7%。單純使用運動負荷心電圖的敏感性為74.4%（29/39）；特異性為62.9%（22/35）。單純使用12導聯動態心電圖的敏感性為48.7%（19/39）；特異性為85.7%（30/35）。兩種診斷方式的特異性和準確性均存在差異性，單純使用時的效果均不理想。 結論 聯合使用運動負荷心電圖及12導聯動態心電圖能夠取長補短，彌漫相互的不足，提升診斷的準確率。

[關鍵詞] 運動負荷心電圖；12導聯動態心電圖；糖尿病合并冠心病

[中圖分類號] R541 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）04（b）-0060-02

糖尿病合并冠心病的幾率比較高，研究表明，糖尿病是冠心病的等危癥。糖尿病患者冠狀動脈為彌漫性，糖尿病對神經會產生危害，導致心絞痛，所以臨床中單純通過癥狀及靜息心電圖來診斷，難度較大。現在臨床主要是以冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）為診斷金標準。該診斷方式對患者有創傷性。根據研究顯示運動負荷心電圖[1-6]及12導聯動態心電圖[7]是無創檢查，前者的敏感性達到了73%，后者的敏感性只有25%～43%。醫療機構在對患者診斷和治療的時候，對患者的血糖比較關注，而缺乏對冠狀動脈狀態的評估。所以，糖尿病導致的冠狀動脈病變以彌漫性為主，患者的心室各部位都會有心電向量相互制衡的情況，將癥狀所掩蓋，表現出 “正常”，使靜息心電圖結果為陰性。因此臨床中的漏診幾率比較高。2011年1月—2012年12月該研究主要是分析運動負荷心電圖和12導聯動態心電圖聯合使用的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 患者入選及排除標準

入選標準：①確診為糖尿病，疑似冠心病患者；②40～70歲，符合運動負荷心電圖診斷標準患者；③男女皆可；④對研究知情且同意參與，接受CAG檢查。排除標準：①有心肌梗死病史，或該次超敏肌鈣蛋白cTnT的檢測值超過參考值上限的4倍；②NYHA心功能分級Ⅲ級以上。

1.2 診斷標準

①糖尿病的診斷參照的是1997年美國糖尿病協會提出的診斷標準[8]。②冠心病的診斷以CAG的結果作為金標準，以一支以上血管有≥50%狹窄病變則診斷冠心病。

1.3 研究方法

所有入選患者均于一周內完成所有3項檢查：運動負荷心電圖、12導聯動態心電圖及CAG。

1.3.1 運動負荷心電圖 采用Bruce方案，對運動前、中、后連續監測12導聯心電圖（Q-4500運動試驗監測系統），并同時監測血壓。陽性診斷標準：①運動中或運動后患者ST段缺血性壓低≥0.1 mV；②運動中出現心絞痛；③出現嚴重心律失常或損傷性ST段改變[2-3，9]。

1.3.2 十二導聯動態心電圖 采用12導聯24 h同步動態心電圖分析系統（12導Holter）。檢測結果，經人機對話排除偽差性ST段。陽性標準：缺血性ST段壓低診斷采用“3個1”標準，損傷型ST段改變為陽性[7，10]。

1.3.3 冠狀動脈造影 采用Judkin方法（用菲利普公司大平板數字減影血管造影機），經橈動脈途徑行CAG。采用直徑法判斷冠狀動脈主要血管及分支的狹窄程度。其中任一支或一支以上狹窄程度≥50%為陽性。

1.4 統計方法

采用SPSS 13.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，率以百分數表示。以CAG結果作為金標準。采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全部患者中有39例經CAG檢查為真正合并冠心病患者，入選率是52.7%。單純使用運動負荷心電圖的敏感性為74.4%（29/39）；特異性為62.9%（22/35）。單純使用12導聯動態心電圖的敏感性為48.7%（19/39）；特異性為85.7%（30/35）。兩種診斷方式的特異性和準確性均存在差異性，單純使用時的效果均不理想。聯合使用時敏感性84.6%（33/39）；特異性82.9%（29/35），最終準確性較高，為83.8%（62/74）（P<0.05）。

3 討論

平時生活中對于糖尿病合并冠心病的識別率比較低，因為糖尿病會對神經產生影響，導致心肌缺血時疼痛閾值上升，導致患者出現了無癥狀心肌缺血。醫療機構在對患者診斷和治療的時候，對患者的血糖比較關注，而缺乏對冠狀動脈狀態的評估。所以，糖尿病導致的冠狀動脈病變以彌漫性為主，患者的心室各部位都會有心電向量相互制衡的情況，將癥狀所掩蓋，表現出 “正常”，使靜息心電圖結果為陰性。因此臨床中的漏診幾率比較高。

運動負荷心電圖能夠彌補靜息心電圖的不足之處。運動負荷心電圖是讓肌肉張力提升，提高心肌收縮能力，增加心肌耗氧量，如果患者冠狀動脈狹窄超過50%，那么冠狀動脈貯備下降，其血流量無法對運動負荷狀態的心肌提供足夠的氧氣供給，因此當心肌缺血閾值達到后，會有缺血性ST變化，患者會有心絞痛癥狀。所以運動負荷心電圖能夠提升糖尿病合并冠心病的臨床診斷準確率，可是運動有假陽的幾率，所以特異性不高[1-6]。

動態心電圖能夠提升診斷的特異性，動態心電圖是在患者自然生活狀態下進行長時間的心電信號記錄，對各種心律失常和ST-T波動進行記錄觀察，能夠定量的評估心肌缺血頻率和持續時間，分析患者的生活關系與癥狀之間的聯系。是生活中對冠心病無癥狀心肌缺血進行診斷的唯一方式。可是動態心電圖也有不足的地方，因為不增加任何負荷，導致其敏感性不高，一般不會超過45%。

在該次研究中，全部患者中有39例經CAG檢查為真正合并冠心病患者，入選率是52.7%。單純使用運動負荷心電圖的敏感性為74.4%（29/39）；特異性為62.9%（22/35）。單純使用12導聯動態心電圖的敏感性為48.7%（19/39）；特異性為85.7%（30/35）。兩種診斷方式的特異性和準確性均存在差異性，單純使用時的效果均不理想。聯合使用時敏感性84.6%（33/39）；特異性82.9%（29/35），最終準確性較高，為83.8%（62/74）（P<0.05）。說明，運動負荷心電圖和12導聯動態心電圖聯合使用能夠讓患者的冠心病檢出敏感性提升，不會降低特異性，因此綜合準確度比較高。可是該次研究中有兩個局限性存在。①患者都是糖尿病患者，臨床有擬冠心病癥狀，所以選擇性偏倚無法排除；②CAG是此次研究的金標準，其局限性仍然存在，CAG是對0.5 mm以上的血管靜息狀態內腔輪廓進行反映，無法對狹窄程度較低的軟斑塊進行反映，對冠狀動脈痙攣等動力因素也無法進行診斷，而且CAG有假陰性。

綜上所述，臨床中聯合使用運動負荷心電圖和12導聯動態心電圖能夠提升糖尿病合并冠心病的診斷準確率。

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（收稿日期：2017-01-20）