FIB-4指數(shù)對自身免疫性肝炎肝纖維化的診斷價(jià)值

周桂琴， 鐘啟華， 王融冰， 董小冬， 李 斌， 楊 莉， 王憲波

(1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院， 北京 100015；2 商洛市中心醫(yī)院， 陜西 商洛 726099)

FIB-4指數(shù)對自身免疫性肝炎肝纖維化的診斷價(jià)值

周桂琴1， 鐘啟華2， 王融冰1， 董小冬1， 李 斌1， 楊 莉1， 王憲波1

(1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院， 北京 100015；2 商洛市中心醫(yī)院， 陜西 商洛 726099)

目的 通過對自身免疫性肝炎(AIH)患者臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，研究肝纖維化無創(chuàng)診斷模型FIB-4指數(shù)對AIH肝纖維化的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析2010年1月-2015年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院住院且經(jīng)肝活組織檢查確診的71例AIH患者的臨床資料，包括年齡、ALT、AST、PLT，計(jì)算FIB-4指數(shù)，分析FIB-4指數(shù)與肝纖維化病理分期的相關(guān)性，以及FIB-4指數(shù)診斷AIH肝纖維化的特異度和敏感度。計(jì)量資料組間比較采用Kruskal-WallisH秩和檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析。繪制受試者工作特征曲線，分析曲線下面積(AUC)。結(jié)果 FIB-4指數(shù)在不同肝纖維化分期間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.134，P=0.038)，年齡、ALT、AST、PLT在不同肝纖維化分期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。FIB-4指數(shù)與肝纖維化程度呈正相關(guān)(rs=0.338，P=0.004)，而PLT與肝纖維化程度呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.305，P=0.010)。FIB-4指數(shù)診斷AIH肝纖維化S≥1、S≥2、S≥3的AUC分別為0.603、0.698、0.704(P值分別為0.408、0.004、0.049)，F(xiàn)IB-4指數(shù)對于輕度肝纖維化(≥S1的肝纖維化)診斷的特異度和敏感度差，而對于肝纖維化≥S2的敏感度為77.4%，肝纖維化≥S3的敏感度為88.9%。結(jié)論 當(dāng)患者無肝纖維化或肝纖維化程度較輕時(shí)，F(xiàn)IB-4指數(shù)作為肝纖維化評(píng)判指標(biāo)診斷價(jià)值不顯著，而對于顯著肝纖維化(S≥2)及嚴(yán)重肝纖維化(S≥3)均有診斷價(jià)值，其中對于嚴(yán)重肝纖維化的診斷效能更高。

FIB-4指數(shù)； 肝硬化； 肝炎, 自身免疫性； 診斷

自身免疫性肝炎(AIH)是一種慢性進(jìn)行性的肝實(shí)質(zhì)炎癥，因其由異常自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)，臨床治療手段有限，目前主要為免疫抑制治療。雖然大部分患者能達(dá)到臨床緩解，但其復(fù)發(fā)率高且有部分患者治療無效，導(dǎo)致肝組織反復(fù)損傷，肝組織纖維化增生，最終進(jìn)展為肝硬化。因此，肝纖維化是肝臟疾病進(jìn)展的一個(gè)重要評(píng)估指標(biāo)，而肝活組織檢查是肝纖維化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于是有創(chuàng)檢查，許多患者較抵觸，導(dǎo)致臨床醫(yī)師無法準(zhǔn)確的評(píng)估病情，也使部分無癥狀患者錯(cuò)誤的認(rèn)為病情較輕，錯(cuò)過了疾病的最佳治療時(shí)期，最終發(fā)展為肝硬化或肝衰竭。另外AIH的停藥指征也需要組織學(xué)證據(jù)，由于本病易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，長期監(jiān)測肝纖維化變化，及時(shí)干預(yù)，將有助于延緩其進(jìn)展為肝硬化，延長患者壽命，改善患者生活質(zhì)量。

以實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)建立肝纖維化診斷模型成為近年來研究的熱點(diǎn)。其中FIB-4指數(shù)是針對慢性丙型肝炎肝纖維化提出的診斷模型，2006年Sterling等[1]在對HCV和HIV共同感染者肝纖維化無創(chuàng)預(yù)測的研究中提出了FIB-4診斷模型，結(jié)果表明FIB-4指數(shù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)能準(zhǔn)確預(yù)測合并感染者肝纖維化，使大部分患者避免肝穿刺活組織檢查。該診斷模型預(yù)測肝纖維化的準(zhǔn)確性在其他慢性丙型肝炎肝纖維化研究中也陸續(xù)被證實(shí)，因此FIB-4已被推薦作為慢性丙型肝炎肝纖維化的無創(chuàng)檢測手段。但這種肝纖維化無創(chuàng)診斷模型尚未在AIH中應(yīng)用，因此本研究通過將FIB-4應(yīng)用于AIH患者，觀察其對AIH肝纖維化的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2010年1月-2015年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院住院且已行肝組織病理學(xué)檢查的AIH患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2008年國際AIH小組(international autoimmune hepatitis group, IAIHG)提出的AIH簡化診斷積分系統(tǒng)[2](表1)。對于不典型患者依據(jù)IAIHG于1999年提出的AIH傳統(tǒng)診斷積分系統(tǒng)[3]進(jìn)行評(píng)估，該評(píng)分系統(tǒng)對不典型患者,尤其是隱源性和自身抗體陰性的患者具有較高敏感性[4]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷符合2008年IAIHG提出的AIH簡化診斷積分系統(tǒng)[2]，確診≥7分，或1999年提出的AIH傳統(tǒng)診斷積分系統(tǒng)[3]，治療前評(píng)分>15或治療后評(píng)分>17的確診患者；(2)住院并行肝組織病理學(xué)檢查；(3)入院前后1周內(nèi)完善肝功能、血常規(guī)、凝血功能、自身抗體、IgG、IgM等檢驗(yàn)。

表1 2008年IAIHG提出的AIH簡化診斷積分系統(tǒng)

注：ANA，抗核抗體；SMA，抗平滑肌抗體；LKM-1，肝腎微粒體抗體；SLA，可溶性肝抗原抗體；LP，肝胰抗體。該系統(tǒng)總分8分，確診AIH≥7分，可疑AIH≥6分

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)其他原因所致肝病如病毒性肝炎、藥物性肝損傷、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、肝遺傳性疾病(Wilson病、血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥)、其他自身免疫性肝病(原發(fā)性膽汁性肝硬化、自身免疫性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎)；(2)肝惡性腫瘤、肝移植者；(3)合并其他系統(tǒng)腫瘤者；(4)臨床資料、相關(guān)檢查檢驗(yàn)結(jié)果不完整者。

1.4 資料收集 (1)基本信息：姓名、年齡、性別、入組時(shí)間、是否做肝穿刺、是否用激素、合并疾病；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：肝功能、血常規(guī)、IgG、IgM、銅藍(lán)蛋白、類風(fēng)濕因子、自身抗體；(3)影像學(xué)檢查：超聲、CT、MRI；(4)肝臟病理活組織檢查：研究中所有行肝穿刺活組織檢查的患者均在醫(yī)院進(jìn)行，行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺取肝組織，蠟塊包埋，切成4 mm厚度切片，釆用HE染色，并由有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師閱讀。肝組織病理學(xué)診斷使用《病毒性肝炎防治方案》[5]中的標(biāo)準(zhǔn)，將肝纖維化分為S0～S4期，其中S0為無肝纖維化；S1為匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇周及小葉內(nèi)肝纖維化；S2為匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留；S3為纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化；S4為早期肝硬化。

1.5 研究方法 根據(jù)公式計(jì)算FIB-4指數(shù)：FIB-4指數(shù)=年齡(歲)× AST(U/L)/[PLT(×109/L)× ALT(U/L)1/2]。將肝活組織檢查結(jié)果分3個(gè)級(jí)別研究FIB-4指數(shù)的診斷價(jià)值：即存在肝纖維化(≥S1)，顯著肝纖維化(≥S2)，嚴(yán)重肝纖維化(≥S3)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以中位數(shù)(最小值～最大值)表示，組間比較采用Kruskal-WallisH秩和檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)分析。繪制受試者工作特征曲線(ROC)，計(jì)算曲線下面積(AUC)，確定FIB-4診斷顯著肝纖維化的界值、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值(PPV)及陰性預(yù)測值(NPV)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 共納入71例AIH患者，其中男9例，女62例，中位年齡53(26～71)歲。依據(jù)IAIHG提出的AIH簡化診斷積分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)總分≥6分，其中ANA陽性52例(73.2%)，ANA陰性19例(26.8%)；ANA陰性病例中有抗干燥綜合征抗原(SS-A)抗體陽性7例，Ro-52陽性5例，抗著絲點(diǎn)抗體陽性2例，抗SS-A及抗SS-B同時(shí)陽性2例；抗SS-A及Ro-52同時(shí)陽性1例，抗體均陰性2例。IgG≥1.2倍正常值上限者45例，≥1.5倍正常值上限者21例，≥2倍正常值上限者5例。中位ALT 71.5(8.7～737.0)U/L，中位AST 73.0(13.3～549.5)U/L，中位PLT 180.7(50.0～404.3)109/L，中位FIB-4指數(shù)2.70(0.51～30.17)。

2.2 不同肝纖維化分期的臨床指標(biāo)比較 年齡、ALT、AST、PLT在不同肝纖維化分期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，F(xiàn)IB-4指數(shù)在不同肝纖維化分期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

2.3 臨床指標(biāo)與肝纖維化程度的關(guān)系 FIB-4指數(shù)與肝纖維化程度呈正相關(guān)，隨肝纖維化程度的增加而增大(rs=0.338，P=0.004)；而PLT與肝纖維化程度呈負(fù)相關(guān)，PLT值越小，肝纖維化程度越高(rs=-0.305，P=0.010)；肝纖維化分期與年齡、ALT、AST三者間無相關(guān)性(rs分別為0.128、0.007、0.134，P值均>0.05)。

2.4 FIB-4指數(shù)診斷AIH患者不同肝纖維化程度的ROC曲線 以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算FIB-4指數(shù)對不同肝纖維化分期的診斷界值及其所對應(yīng)的敏感度、特異度、PPV和NPV(表3)。結(jié)果顯示FIB-4指數(shù)診斷AIH是否存在肝纖維化的AUC為0.603(P=0.408)，但FIB-4指數(shù)診斷顯著肝纖維化及嚴(yán)重肝纖維化的AUC為0.698、0.704(P值均<0.05)(圖1～3)。FIB-4指數(shù)對于輕度肝纖維化(≥S1)診斷的特異度和敏感度差，而對于纖維化≥S2的敏感度為77.4%，纖維化≥S3的敏感度為88.9%。

表2 不同肝纖維化分期的臨床指標(biāo)比較

表3 FIB-4指數(shù)對AIH不同肝纖維化程度的診斷價(jià)值

圖1 FIB-4指數(shù)診斷AIH是否存在肝纖維化(≥S1)的ROC曲線

圖2 FIB-4指數(shù)診斷AIH顯著肝纖維化(≥S2)的ROC曲線

圖3 FIB-4指數(shù)診斷AIH嚴(yán)重肝纖維化(≥S3)的ROC曲線

3 討論

AIH作為由自身免疫反應(yīng)所介導(dǎo)的慢性肝臟實(shí)質(zhì)炎癥，其臨床特點(diǎn)為血清自身抗體陽性、高IgG和(或)γ-球蛋白血癥及肝組織學(xué)上存在界面性肝炎[6]。在我國最新的2015年《自身免疫性肝炎診斷和治療共識(shí)》[7]中，建議采用2008年IAIHG提出的AIH簡化診斷積分系統(tǒng)進(jìn)行臨床診斷，在我國的一項(xiàng)研究[8]中，其診斷AIH的敏感度及特異度分別達(dá)到了90%和95%，可較好的應(yīng)用于臨床，而該系統(tǒng)的4個(gè)評(píng)分項(xiàng)分別為自身抗體陽性、血清IgG水平升高、肝組織學(xué)符合AIH組織學(xué)改變及排除病毒性肝炎，總分8分，可能AIH≥6分，確診AIH≥7分。由AIH定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)可知肝活組織檢查對于本病診斷的重要性。

除了診斷方面，治療療效評(píng)價(jià)及停藥指征把握也需要組織學(xué)證據(jù)[9]，體現(xiàn)在肝臟炎癥及纖維化程度判定兩個(gè)方面。肝臟組織炎癥程度是治療方案選擇的重要依據(jù)，在AIH中存在中度以上界面性肝炎就需要積極治療，且對于年輕患者存在輕度界面性肝炎應(yīng)酌情治療，防止進(jìn)展為肝硬化[7]。由于AIH存在易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，更需長期密切監(jiān)測肝臟炎癥變化，AIH停藥需肝內(nèi)組織學(xué)恢復(fù)正常、無任何炎癥活動(dòng)。除肝組織學(xué)檢查外，探索無創(chuàng)的診斷模型來間接判定肝臟的炎癥及纖維化顯得十分必要。

肝纖維化既是病情預(yù)后不良的標(biāo)準(zhǔn)，也是判斷是否需要進(jìn)行積極治療的指征。如對于慢性丙型肝炎的治療就曾經(jīng)有研究[10]指出可根據(jù)肝纖維化有無決定是否進(jìn)行積極治療避免病情進(jìn)展，對于AIH患者肝纖維化評(píng)價(jià)也具有重要意義。無論是肝臟炎癥還是纖維化評(píng)價(jià)均需行肝活組織檢查，但其作為有創(chuàng)檢查，患者較為排斥，且對于疾病監(jiān)測，反復(fù)行肝活組織檢查風(fēng)險(xiǎn)也較大。FIB-4指數(shù)作為目前較為認(rèn)可的肝纖維化無創(chuàng)診斷指標(biāo)[1]，在HCV中已被推薦作為判斷肝纖維化或肝硬化的指標(biāo)，且在其他肝病中也有研究[11]證實(shí)其診斷價(jià)值較高，但其對于AIH肝纖維化的診斷價(jià)值未知。因此本研究分析了71例AIH患者的臨床數(shù)據(jù)，來驗(yàn)證FIB-4指數(shù)對AIH肝纖維化的診斷價(jià)值。

FIB-4指數(shù)作為慢性丙型肝炎肝纖維化的無創(chuàng)診斷指標(biāo)，主要用于對顯著肝纖維化及肝硬化的診斷，對肝硬化的診斷更優(yōu)于顯著肝纖維化[1,12]，而在其他肝病如慢性乙型肝炎、非酒精性脂肪性肝炎中也被證實(shí)對于顯著肝纖維化及肝硬化的診斷更敏感[11,13]，而對于是否存在肝纖維化的診斷較差，在本研究中也發(fā)現(xiàn)FIB-4指數(shù)診斷AIH是否存在肝纖維化的AUC為0.603(P>0.05)，表明對于輕度肝纖維化(纖維化分級(jí)≤S1)FIB-4指數(shù)缺乏敏感性。

研究[14]表明FIB-4指數(shù)對嚴(yán)重肝纖維化的診斷敏感度較高。本研究中FIB-4指數(shù)診斷嚴(yán)重肝纖維化的AUC為0.704(P<0.05)，達(dá)到了0.7～0.8的中度診斷水平，顯示其具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值；而且相對于FIB-4指數(shù)對顯著肝纖維化的診斷(AUC=0.698)，其診斷嚴(yán)重肝纖維化更加準(zhǔn)確，在相關(guān)性研究中，F(xiàn)IB-4指數(shù)與肝纖維化程度有顯著相關(guān)性，表明FIB-4指數(shù)對于嚴(yán)重肝纖維化的診斷價(jià)值較高。本研究中當(dāng)FIB-4指數(shù)<2.135時(shí)，有76.6%的患者能排除顯著肝纖維化，從而避免肝活組織檢查。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)FIB-4指數(shù)作為與肝纖維化密切相關(guān)的指標(biāo)，具有一定的臨床參考價(jià)值，特別是對于那些拒絕肝活組織檢查或無法行肝活組織檢查的患者，F(xiàn)IB-4指數(shù)對于顯著肝纖維化及嚴(yán)重肝纖維化均有診斷價(jià)值，這與過去FIB-4指數(shù)應(yīng)用于其他肝病中的研究較一致，其中對于嚴(yán)重肝纖維化，F(xiàn)IB-4指數(shù)的診斷價(jià)值更高，達(dá)到了中度診斷水平。而在《丙型肝炎防治指南(2015年更新版)》中[12]，也指出FIB-4指數(shù)對于嚴(yán)重肝纖維化或肝硬化的診斷價(jià)值更高，顯示其具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。未來還要進(jìn)一步的探索，尋求更好的無創(chuàng)診斷模型，為AIH的診斷及治療提供幫助。

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(本文編輯：王 瑩)

Value of fibrosis-4 index in diagnosis of liver fibrosis in autoimmune hepatitis

ZHOUGuiqin,ZHONGQihua,WANGRongbing,etal.

(BeijingDitanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100015,China)

Objective To investigate the value of the noninvasive diagnostic model of liver fibrosis fibrosis-4 (FIB-4) index in the diagnosis of liver fibrosis in autoimmune hepatitis (AIH) through an analysis of the clinical data of AIH patients. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 71 AIH patients who were hospitalized in Beijing Ditan Hospital, Capital Medical University from January 2010 to December 2015 and underwent liver biopsy, including age, alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), and platelet count (PLT). FIB-4 index was calculated and its correlation with pathological staging of liver fibrosis was analyzed, as well as the specificity and sensitivity of FIB-4 index in the diagnosis of liver fibrosis in AIH patients. The Kruskal-WallisHtest was used for comparison of continuous data between groups. Spearman correlation analysis was also performed. The receiver operating characteristic (ROC) curve was plotted and the area under the ROC curve (AUC) was analyzed. Results There was a significant difference in FIB-4 index between patients with different stages of liver fibrosis (χ2=10.134,P=0.038), but there were no significant differences in age, ALT, AST, and PLT between these patients (allP>0.05). FIB-4 index was positively correlated with fibrosis degree and increased with the increase in fibrosis degree (rs=0.338,P=0.004), while PLT was negatively correlated with fibrosis degree (rs=-0.305,P=0.010). In the diagnosis of S≥1, S≥2, and S≥3 liver fibrosis in AIH, FIB-4 index had AUCs of 0.603 (P=0.408), 0.698 (P=0.004), and 0.704 (P=0.049), respectively. FIB-4 had relatively low sensitivity and specificity for the diagnosis of S≥1 liver cirrhosis, but had a relatively high sensitivy for the diagnosis of S≥2 liver cirrhosis (77.4%) and S≥3 liver fibrosis (88.9%). Conclusion FIB-4 index does not have a significant value in evaluating liver fibrosis in patients without liver fibrosis or with mild liver fibrosis, while it has a high value in the diagnosis of marked (S≥2) and severe (S≥3) liver fibrosis. It has better results in the diagnosis of severe liver fibrosis than marked liver fibrosis.

FIB-4 index； liver cirrhosis； hepatitis, autoimmune； diagnosis

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.08.015

2016-12-21；

2017-02-06。

北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助(ZYLX201707)

周桂琴(1969-)，女，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合肝病的研究。

王憲波，電子信箱：wangxianbo638@163.com。

R575.1； R575.2

A

1001-5256(2017)08-1487-05