低領弧形切口在甲狀腺癌功能性頸淋巴結清除術中的應用

王龍龍，連金山，李騰，徐杰，李海霞，栗永佳，席艷娜，賈福利

（1.內蒙古包頭市腫瘤醫院頭頸外科二病區，內蒙古 包頭 014030；2.內蒙古包頭市腫瘤醫院外五病區，內蒙古 包頭 014030）

低領弧形切口在甲狀腺癌功能性頸淋巴結清除術中的應用

王龍龍1，連金山1，李騰1，徐杰1，李海霞2△，栗永佳1，席艷娜1，賈福利1

（1.內蒙古包頭市腫瘤醫院頭頸外科二病區，內蒙古 包頭 014030；2.內蒙古包頭市腫瘤醫院外五病區，內蒙古 包頭 014030）

目的 研究低領弧形切口在甲狀腺癌功能性頸淋巴結清除術中的應用。方法 對25位使用低位弧形切口進行功能性淋巴結清除術的甲狀腺癌患者的資料進行統計分析。結果 25位患者術后留下的切口在平常生活中均可隱藏良好，不易被發現。同時，患者對手術后的外觀均持滿意的態度，術后并未發現有復發或轉移的情況，也未產生頸肩綜合征。結論 低位弧形切口在甲狀腺癌的功能性淋巴結清除術中的應用，對病灶及頸部淋巴結進行了較完全地清除，既能滿足患者在術后外觀的要求，也能完成治療目標，患者術后生活的質量大大的提高，這是傳統手術方法達不到的，可以在臨床中推廣。

低位弧形切口；甲狀腺癌；功能性清除術

0 引言

甲狀腺癌是一種常見的腫瘤，在女性中有著較高的發病率。所有類型的甲狀腺癌中，大多數都呈分化性，患者年齡大都較輕，且腫瘤變化慢，疾病過程的進展也同樣較慢。在治療后，有著較好的存活率[1]。但甲狀腺癌較多累及頸部的淋巴結[2]。治療方法中，手術一直都作為最優先選擇的治療方法。因發病者中年輕女性居多，對美觀的要求也高，傳統手術方法會破壞頸肩功能，切口位置較高，不易遮擋，對外觀的重視程度不夠，使得術后的切口不論從正面或是側面都很容易被發現，影響整體形象。低位弧形切口手術的發展，很好地解決了這些問題，它可以更好地保護頸肩功能，由于切口位置低，而且疤痕較淡，很容易被遮擋，患者滿意度高。鑒于此，本文通過對25位采取低位弧形切口行甲狀腺癌手術患者的資料進行調查，得到一些結論，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本實驗選取25位患有分化型甲狀腺癌的患者，其中，男7例，女18例。年齡16-60歲，平均38.9歲。其中左側患病者11例，右側患病者14例。患者均為分化型甲狀腺癌，術前超聲或超聲引導下細針穿刺均確診及高度懷疑甲狀腺癌側頸部淋巴結轉移，從而進行單側或雙側頸部淋巴結的功能性清除的治療。

1.2 手術方法

患者坐位平視，切口平胸骨切跡上方處皮膚紋理，外側達斜方肌前緣。患者均采用采取口腔插管全麻，仰臥位，肩部墊高，頸部伸長，頭部偏向健側，結合術前頸部標記切口。消毒鋪單后，術前無病理者先取切口正中約6厘米切口。電刀逐層切開皮膚、皮下組織，緊貼頸闊肌下游離皮瓣，切開頸白線，牽開兩側頸前肌群，按精細解剖要求、超聲刀下切除患側腺葉，此過程保護甲狀旁腺及喉返神經。將切除的腺葉送快速冰凍切片檢驗，診斷為甲狀腺癌后，然后清掃同側中央區淋巴結。在等待病理期間清掃術前懷疑Ⅲ、IV區淋巴結。冰凍確診中央區、Ⅲ、Ⅳ區淋巴結轉移后，符合甲狀腺全切及功能性頸清，先將對側甲狀腺及峽部切除，并保留甲狀旁腺。然后向外側延長切口，緊貼頸闊肌游離皮瓣，上方達二腹肌水平，外側到斜方肌前緣，下方過鎖骨上緣，內側過對側氣管。在此過程中，可以顯露耳大神經，在其繞胸鎖乳突肌交界處上方1厘米范圍內，頸深筋膜淺層深面可以解剖副神經并游離保護，游離胸鎖乳突肌，與常規切口不同，胸鎖乳突肌上端后緣不必顯露，耳大神經及枕小神經一般不游離。解剖出頸內靜脈，清除Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區淋巴結及軟組織，整塊切除頸前三角區、頸外側區所有脂肪、淋巴組織。術中可以保留枕小神經、耳大神經、副神經、頸內靜脈、胸鎖乳突肌、胸骨舌骨肌，部分患者可以保留鎖骨上皮神經、頸外靜脈。用等滲鹽水沖洗，切口外下方及胸骨上窩下方各置負壓引流管1根，可吸收線間斷縫合頸闊肌，皮內縫合皮膚，用紗布團加壓包扎。切除組織送常規病理檢驗。手術中應注意保護相鄰的血管和神經等，避免造成上肢的功能障礙、術后出血、氣胸等。如圖1、圖2。

圖1 術中切口情況1

圖2 術中切口情況2

1.3 療效評價

術后患者患側的肩部無下垂或不能聳肩、上肢活動度正常、肩部沒有沉重或麻木的感覺；患側相應部位的皮膚感覺狀況良好；術后外觀令患者滿意，且腫瘤沒有復發或轉移的情況，預后良好。滿足以上幾點即為手術成功的標志。

1.4 統計學方法

以SPSS21.0軟件分析。數據比較以χ2檢驗。計量數據以t檢驗P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術病理檢查顯示腫瘤均是乳頭狀癌。在25名患者中，有12人經術后病理證實有淋巴結轉移情況，清除淋巴結和傳統切口數相近。在術后隨訪的半年至2年間，無人出現復發或轉移的情況，肩功能檢查均正常。22位患者對術后外觀持滿意態度，3人表示基本滿意。見下表1。

表1 手術患者預后情況（例，%）

3 討論

有研究表明，分化型甲狀腺癌患者的數量逐年遞增[3]，在這些患者中大多人呈早期以及乳頭狀癌，這是我國目前分化型甲狀腺癌最主要的特征。在治療甲狀腺癌的手術過程中，頸部淋巴結的清掃是至關重要的，對患者的預后也有著重要的影響。傳統手術中常選擇T型、L型、矩形、單一弧形切口[4]等切口方式，但這些方法有著一定的不良影響：（1）T型切口不能將鎖骨上區充分暴露出來，由于術后會造成皮瓣出現水腫與壞死，這種切口逐漸被減少使用；（2）L型切口無法充分暴露鎖骨上窩，術后切口明顯，很容易被發現，影響外觀；（3）矩形切口由于切口位置關系影響了上下皮瓣間的血供，且切口易產生瘢痕的攣縮；（4）單一弧形切口，水平部分容易撕裂，而且也會出現瘢痕的攣縮問題。由于以上種種，傳統的手術方法不但不能完美地達到治療目標，很會給患者帶來很多不好的影響，在臨床上逐漸被減少使用。

在分化型甲狀腺癌患者中，年輕女性居多。隨著時代的發展，年輕女性對外貌的要求也越來越高，傳統手術后瘢痕明顯，而且位置高，不容易被遮蓋，無法滿足年輕女性外觀上的要求。同時，對于甲狀腺癌手術的要求，需要被切除部位要充分地暴露[5]，若切口過小，很容易破壞腫瘤組織，導致癌細胞的擴散，也很容易導致周圍正常組織結構的損傷。這就需要醫生選擇一個適宜的手術范圍，FOCUS超聲刀的臨床應用，低位弧形切口術的發展就很大程度上解決了這個問題，尤其是不論是術后的外觀，還是上肢的功能、預后等方面的問題都得到了很好地解決，也大大提高了患者的滿意度。國內有些醫院已經投入使用，并取得了不錯的成果[6-7]。

皮膚有著很大的伸縮性，而且愈合能力非常好，在采用低位弧形切口手術時，術后切口容易被掩蓋，而且很容易滿足手術范圍的要求。其優點概括為以下幾點：（1）一次手術就能進行較完整的雙側頸部淋巴結的功能性清除工作，不需進行二次的手術，為患者減少了痛苦體驗；（2）可以將需清除的淋巴結充分地暴露出來，清掃得更徹底，同時還能避免損傷周圍的神經、血管、淋巴管等；（3）切口與皮紋一致、皮瓣有著良好的血運也是不會產生瘢痕攣縮的良好基礎；（4）手術切口無需縫合，只需用醫用膠粘合即可。避免線結對皮膚的刺激導致感染，產生炎癥反應，從而形成瘢痕；（5）術后不影響頸部的活動。切口位置低，與皮紋方向一致，很容易被衣領或飾品遮蓋，提高了患者的生活質量。如圖3、圖4。

綜上所述，低位弧形切口在甲狀腺癌功能性清除淋巴結手術的應用，主要的優勢為位置低，有著很好的美容效果，很容易遮蓋，也減少了傳統的手術方式使皮瓣大面積分離造成的創傷，既能達到治療腫瘤的目的，對受累淋巴結清掃完全，減少復發，提高存活率，又對外觀及頸部功能的影響不明顯。不會對患者的日常生活及工作產生影響，預后良好。在實用的基礎上滿足了美容方面的要求，減少了并發癥的產生，值得在臨床上推廣使用。

[1] 張天澤,徐光煒,腫瘤學[M].天津:天津科學技術出版社,1998:1125

圖3 術后切口情況1

圖4 術后切口情況2

[2] 王圣應,朱正志,彭德峰,等.cN-0期分化型甲狀腺癌頸淋巴結轉移規律的臨床研究[J].臨床耳鼻喉頭頸外科雜志,2009,23(12):561-562

[3] Singel R.,Ma J ,Jemal A,Cancer Statistics 2014[J].CA Cancer J Clin,2014,64(1):9-29

[4] Nix P,Nicolaides A,Coatesworth AP.Thyroid cancer review 2: management of differentiated thyroid cancer[J].International journal of clinical practice, 2005,12(2):241.

[5] 馬東白,甲狀腺結節手術方式的探討[J].中國實用外科雜志,2003,23(3):129-130

[6] 王永勝,李海洋.低位長領狀切口應用于甲狀腺癌頸清掃術[J].臨床醫學,2006,26(12):76

[7] 蔡偉華,曹永晉,黃永健.甲狀腺癌頸清掃術切口的改良[J].福建,醫藥雜志,2006,28(5):70-71

Application of Low Collar Arc Incision in the Removal of Functional Cervical Lymph Node Dissection of Thyroid Carcinoma

WANG Long-long1, LIAN Jin-shan1, LI Teng1, XU Jie1, LI Hai-xia2△, LI Yong-jia1, XI Yan-na1, JIA Fu-li1

(1.The Second Wards of Head and Neck Surgery, Baotou Cancer Hospital, Baotou, Inner Mongolia, 014030, China; 2.The Fifth Wards of Surgery, Baotou Cancer Hospital, Baotou, Inner Mongolia, 014030, China)

Objective To study the application of low arched incision in the removal of functional neck lymph node dissection of thyroid carcinoma. Methods The data of 25 patients with thyroid cancer who underwent functional lymph node dissection using low arc incision were analyzed statistically. Results The incision left by the 25 patients can be hidden well in daily life and is difficult to detect. At the same time, the patients were satisfied with the attitude of the post-operative appearance after surgery found no recurrence or metastasis, also did not produce neck shoulder syndrome. Conclusion Low arc incision on the function of thyroid cancer lymph node dissection surgery, lymph node of neck lesions and were completely cleared, can satisfy the patients in the postoperative appearance, can complete the treatment goal, postoperative life quality greatly improved, which is the traditional way of surgery can not be achieved, can be promoted in the clinic.

Low arc incision; Thyroid carcinoma; Functional removal

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.08.26

李海霞，包頭市腫瘤醫院外五病區。