膿毒癥患者早期液體復蘇后液體管理研究

陳少武　鄧石榮　瞿長春

[摘要]目的 為有效對早期液體復蘇后的膿毒癥患者實施液體管理，探究不同液體管理方式對患者疾病治療的影響。 方法 本次研究對象為我院2014年6月～2016年6月期間診斷為膿毒癥的42例患者，臨床分組采用隨機數字表法將患者分為常規、治療兩組，每組均為21例。所有患者在早期液體復蘇后，常規組給予二級液體管理，治療組根據中心靜脈壓、每小時尿量、BE、SCVO2給予液體管理，對比兩組患者重癥監護時間、藥物使用時間、通氣輔助時間、氣管插管發生率，統計臨床病死率，比較液體管理后兩組患者心率、呼吸頻率變化。 結果 常規組氣管插管率、死亡發生率為47.6%、14.3%，明顯高于治療組23.8%、4.8%，治療組患者死亡率低、氣管插管發生少，差異有統計學意義（P<0.05）；治療組較常規組ICU費用低、機械通氣時間短、重癥監護時間少，差異有統計學意義（P<0.05）；治療組患者心率、呼吸頻率恢復均優于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 膿毒癥患者在早期液體復蘇后以中心靜脈壓、每小時尿量、BE、SCVO2監測來指導液體使用量，患者恢復快、住院時間少。

[關鍵詞]液體復蘇；中心靜脈壓；膿毒癥；液體管理

[中圖分類號] R459.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2017）15-255-03

[Abstract] Objective To effectively manage fluid resuscitation in patients with early fluid resuscitation， and to explore the treatment of patients with different fluid management. Methods 42 patients with sepsis diagnosed in our hospital from June 2014 to June 2016 were selected as the study object. They were divided into two groups according to the random number table with 21 cases in each. All patients were treated with early fluid resuscitation. Patients in routine group were given two level liquid management. Patients in treatment group were treated with manage fluid administration according to central venous pressure， hourly urine volume， BE， and SCVO2. The time of intensive care， the time of drug use， the time of ventilatory assistance and the rate of tracheal intubation， and the clinical fatality rate， and the changes of heart rate and respiratory rate in the two groups after liquid administration were compared. Results The trachea intubation rate and the mortality rate of the conventional group were 47.6% and 14.3%， which were significantly higher than those of the treatment group with 23.8% and 4.8%， and the mortality rate of the treatment group was lower and the trachea intubation was less（P<0.05）. Compared with the conventional group， the treatment group had lower ICU cost， shorter mechanical ventilation time， and less intensive care time， the difference was statistically significant. The recovery rate of heart rate and respiratory rate in the treatment group was better than that in the routine group（P<0.05）. Conclusion For patients with sepsis after early resuscitation， the method of central venous pressure， urine volume per hour， BE and SCVO2 monitoring to guide the use of fluids has good effect. The patients recoveres quickly， and has less hospital stay.

[Key words] Fluid resuscitation； Central venous pressure； Sepsis； Fluid management

膿毒癥是人體在感染細菌、病毒等后全身出現炎癥反應的綜合征，在ICU中最為常見，疾病會造成機體多器官功能性障礙，引發膿毒癥休克，若治療不及時死亡率高，有數據顯示疾病致死率在10%以上 [1]。臨床多會對患者進行液體復蘇治療，從而恢復循環血容量、減輕全身炎癥反應、逆轉器官功能障礙損害、恢復血液攜氧功能、改善患者組織灌注，臨床研究表現早期液體復蘇是改善患者預后的有效方式。不同階段液體復蘇的意義不同，臨床多會進行液體管理，但液體復蘇容量評估難以確定，會導致液體管理用藥量錯誤，不僅無法改善患者癥狀且會使病情嚴重，增加臨床死亡率[2]。本研究觀察早期液體復蘇后不同液體管理方式對患者治療的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象為我院2014年6月～2016年6月期間經診斷為膿毒癥的42例患者，采用隨機數字表法將患者分為常規、治療兩組，每組均為21例。其中治療組男14例，女7例，年齡16～69歲，平均（51.6±4.7）歲；常規組男16例，女5例，年齡18～69歲，平均（51.8±4.6）歲，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，本次研究經醫院倫理委員會批準、患者簽署知情同意書。

納入標準：所有患者經檢查無惡性腫瘤、真菌感染、言語障礙，符合臨床膿毒癥診斷標準[3]，患者ICU停留時間在3d以上，無嚴重心肺疾病，對治療用藥無相關禁忌證、嚴重過敏反應。

排除標準：經近期未使用免疫抑制劑，合并甲亢、甲狀腺癌等內分泌系統疾病，嚴重顱腦疾病，未簽署同意書，臨床資料不全者。

1.2 方法

所有患者在確診膿毒癥后立即給予早期液體復蘇治療，同時治療組放置中心靜脈雙腔導管，采用Seldinger穿刺法[4]，穿刺點為胸鎖乳突肌三角頂點，進針角度與額平面呈45°～60°，深度為2.5cm左右，穿刺成功后放置中心靜脈導管，深度在12cm左右，后固定導管連接監護儀、換能器，監測中心靜脈壓，治療組根據中心靜脈壓、每小時尿量、BE、SCVO2變化給予三級液體管理。常規組進行二級液體管理，即由醫護人員利用出入量統計表對每小時患者液體的出入量進行記錄。

1.3 觀察指標

對比兩組患者重癥監護時間、藥物使用時間、通氣輔助時間、氣管插管發生率，統計臨床病死率，比較液體管理后兩組患者心率、呼吸頻率變化[5]。

1.4 統計學分析

采用SPSS15.0對數據進行統計學分析，計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療情況比較

治療組較常規組ICU費用低、機械通氣時間短、重癥監護時間少，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者氣管插管、死亡情況比較

常規組氣管插管率、死亡發生率為47.6%、14.3%，明顯高于治療組23.8%、4.8%，治療組患者死亡率低、氣管插管發生少，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者液體管理后心率、呼吸頻率變化比較

治療組患者心率、呼吸頻率恢復均優于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

膿毒癥近幾年已成為ICU患者主要致死因素，是患者搶救治療的障礙因素，其會造成人體血流動力學改變、炎癥介質大量釋放，臨床主要表現為毛細血管通透性增加、外周血管舒張、液體再分布到第三間隙或組織中引發水腫，循環血容量減少[6]。同時隨著血循環減少、心輸出量降低、組織有效血流灌注減少，全身氧輸送減少、肺循環阻力增加、心臟前負荷降低，從而造成機體缺氧出現休克[7]。液體復蘇是改善疾病臨床癥狀有效的治療方式，其能有效增加心臟前負荷、增加心輸出量，促進組織血流灌注，進而提高氧輸送、改善患者癥狀、提高患者生存質量[8]。但若治療期間液體過多、過少均會導致患者病情加重、致死，液體復蘇不足，則會造成心輸出量減少，心臟前負荷、組織器官灌注不足，組織、細胞缺氧，而補充液體過多，則造成液體超負荷、微循環障礙，組織、器官水腫、心肌收縮力下降[9]。因此如何在晚期進行有效液體管理得到治療醫生的關注，二級液體管理是臨床早期常用液體管方式[10]。但臨床實踐發現二級管理易出現誤差，導致液體容量過多、過少，威脅患者生命安全，故有學者提出給予患者三級液體管理能有效減少死亡率、促進患者恢復[11]。

本研究發現治療組較常規組ICU費用低、機械通氣時間短、重癥監護時間少，差異有統計學意義（P<0.05）；常規組氣管插管率、死亡發生率為47.6%、14.3%，明顯高于治療組23.8%、4.8%，治療組患者死亡率低、氣管插管發生少，差異有統計學意義（P<0.05）。結果表明采用中心靜脈壓、每小時尿量、BE、SCVO2監測來進行液體管理，患者恢復快、治療效果好，二級管理主要由醫護人員根據患者病情評估單位時間內患者液體的出入量，并計算單位時間內液體平衡，從而對液體速度、用量進行設定，并每小時進行檢查一次，以便及時糾正偏差[12-13]。但患者病情變化較快，有可能造成液體量出現偏差，而三級液體管理主要通過觀察患者血液動力學、微循環灌注指標變化來進行臨床給液，能有效避免誤差出現，提高患者生存率[14]。其中中心靜脈壓為壓力指標，能有效反映機體右房壓、心臟前負荷、有效循環血容量，通過監測中心靜脈壓水平指導臨床液體使用量，能有效維持患者血流動力學穩定，但由于中心靜脈壓易受機械通氣、血管順應性、腹腔壓力等因素影響[15]。故臨床聯合患者每小時尿量、BE、SCVO2監測來進行指導液體用量，SCVO2能有效反映機體全身組織灌注狀態。本次研究結果顯示液體管理后治療組患者心率、呼吸頻率恢復均優于常規組（P<0.05），結果提示通過觀察患者中心靜脈壓、尿量、SCVO2變化來判斷病情，從而指導臨床液體用量，能改善心功能、減少心肌損傷，促進患者恢復，有效降低病死率[16]。

綜上所述，膿毒癥患者在早期液體復蘇后可根據患者中心靜脈壓、每小時尿量、BE、SCVO2監測來指導液體使用量，患者恢復快、癥狀改善好。

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（收稿日期：2017-05-18）