含脂性肝細胞肝癌的影像學特征與病理對照分析

孔偉　陳文堅　林文聰

[摘要] 目的 探討含脂性肝細胞肝癌的影像學特征。 方法 回顧性分析經手術病理證實的13例含脂性肝細胞肝癌的影像學及臨床病理資料。患者術前均行CT檢查，6例同時行MRI檢查，5例體積較大者行術前DSA造影及介入栓塞，術后均進行病理檢查。 結果 13例肝內病灶含脂肪區域呈局限性或彌漫性分布，CT值約-26～7HU，T1WI上呈高信號，T2壓脂序列上呈低信號，T1WI梯度回波正相位圖像呈高信號，反相位圖像信號減低。CT動態增強掃描7例動脈期明顯不均勻強化，6例門靜脈期及延遲期強化減退，1例門靜脈期實質部分呈等及稍高密度強化，延遲掃描可見線樣及網格狀持續強化區；4例動脈期、門靜脈期和延遲期均呈不均勻低密度改變；1例動脈期未見強化，靜脈期呈結節狀明顯強化，延遲掃描強化減退。13例病灶延遲掃描均出現邊緣完整或不完整的包膜/假包膜樣強化。MRI動態增強表現與CT相似。DSA顯示肝內病灶為肝動脈分支供血，呈現富血供腫瘤染色。大體標本上腫瘤可見纖維包膜，切面呈灰白或灰黃色，部分呈膠凍狀。HE染色鏡下見肝癌細胞浸潤，部分腫瘤細胞脂肪變性、壞死，呈彌漫或區域狀分布；瘤周有纖維包膜圍繞，伴不同程度淋巴細胞浸潤。 結論 含脂性HCC內的脂肪分布多樣，易與其他肝內含脂性病變相混淆。CT及MRI動態增強掃描腫瘤的實性成分有典型HCC表現時容易作出正確診斷；隨著病灶內脂肪含量及壞死組織的增多，容易呈現不典型的強化表現，假包膜延遲強化的特征可作為提示診斷的依據。

[關鍵詞]肝細胞肝癌；脂肪；肝腫瘤；體層攝影術；X線計算機；磁共振成像

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2017）15-126-06

[Abstract] Objective To explore the imaging features of hepatocellular carcinoma （HCC） with lipid bearing hepatocellular carcinoma （HCC）. Methods Imaging and clinical pathological data of 13 cases of hepatocellular carcinoma containing lipid proved by operation and pathology were retrospectively analyzed. Results In 13 cases of liver lesions， the fat containing region was localized or diffusely distributed. The CT value was about -26-7HU， and the T1WI signal was high， the T2 pressure sequence showed low signal， and the T1WI gradient echo phase image was high signal， and the anti phase image signal was decreased. CT dynamic enhanced scan showed 7 cases of abnormal inhomogeneous enhancement of arterial phase， 6 cases of portal vein and delayed phase of enhancement， 1 cases of portal vein parenchyma showed equal and slightly higher density enhancement， selayed scan showed visible line pattern and grid like persistent enhancement region. 4 cases showed heterogeneous low density changes in arterial phase， portal vein phase and delayed phase. The arterial phase was not enhanced in 1 cases， nodular enhancement in venous phase and delayed enhancement was in delayed phase. Incomplete or incomplete capsule/pseudo capsule like enhancement appeared in 13 cases was with delayed lesion scan. MRI dynamic enhancement was similar to CT. DSA showed that intrahepatic lesions were supplied by hepatic artery branches and stained with rich blood supply. The gross tumor fibrous capsule， the cross section was gray or yellowish gray， partially tremelloid like. HE staining showed the infiltration of liver cancer cells， and some tumor cells showed fat degeneration and necrosis， showing diffuse or regional distribution. The tumor was surrounded by fibrous envelope with lymphocytes infiltrating at different degrees. Conclusion Lipid containing HCC is rich in lipid distribution， and it is easily confused with other lipid containing liver lesions. It is easy to make correct diagnosis when CT and MRI are dynamically scanned for the solid components of the tumor with typical HCC findings. With the increase of fat content and necrosis tissue in the lesion， atypical enhancement is easy to appear. The characteristics of delayed enhancement of the false envelope can be used as a basis for prompt diagnosis.

[Key words] Hepatocellular carcinoma； Fat； Liver neoplasms； Tomography； X-ray computed； Magnetic resonance imaging

含脂性肝細胞肝癌是原發性肝癌中較少見的一種特殊類型，國外有關報道認為其發生率占肝細胞肝癌的2%以下。它是由于脂肪堆積在癌組織內和（或）癌細胞的脂肪變性顯著所致[1]，并在CT和MRI檢查上呈現出含脂區域的特殊密度及信號表現，容易與其他肝內含脂肪性良、惡性病變的影像學表現相混淆。術前通過影像學檢查，正確認識本病的各種征象，尤其是通過不同成像技術顯示出病灶內的含脂性區域及影像增強掃描后的強化特征，能夠顯著提高臨床診斷正確率及最大程度縮小鑒別診斷的范圍。通常認為，直徑<3cm的小肝癌容易出現脂肪變性，隨著肝癌的體積增長，脂肪變性則少見。筆者通過回顧性分析經病理證實的13例含脂性肝細胞肝癌的影像學表現，并與臨床病理資料相對照，以提高對該病的認識和診斷準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月～2016年12月期間，在我院行影像學檢查發現的肝臟含脂肪性占位病變，經手術病理證實為肝細胞肝癌并排除混合型肝癌的13例患者的臨床資料，年齡50～78歲，平均62.6歲，其中男11例，女2例。8例有不同程度腹部脹痛，2例為體檢發現，3例因其他疾病檢查偶然發現。乙型肝炎病史或乙肝表面抗原陽性者7例、伴肝硬化者1例。血清甲胎蛋白升高者9例，范圍為15.5～1000 IU/mL（正常值≤5.8 IU/mL）（表1）。患者術前均行CT檢查，6例同時行MRI檢查，5例體積較大者行術前DSA造影及介入栓塞，術后均進行病理檢查。所有檢查及治療均征得患者同意，接受影像學檢查者已知曉輻射風險，使用造影劑者簽署知情同意書。

1.2 檢查設備與方法

1.2.1 CT檢查 采用德國西門子公司Siemens SOMATOM Emotion 6螺旋CT，行平掃及增強掃描。檢查前口服清水500～600mL，掃描范圍從膈頂至肝臟下緣，管電壓120kV，管電流85mAs，螺距1.0，層厚、層間距均為5mm。增強對比劑為碘帕醇（300mgI/mL）80～90mL，流速2～2.5mL/s，用高壓注射器經肘靜脈注射后，分別于25s、55s及180s行動脈期、靜脈期及延時期掃描。

1.2.2 MRI檢查 采用荷蘭飛利浦公司Philips Achieva 1.5T磁共振掃描儀，體部線圈，適當運用呼吸門控采集圖像。先行T1WI、T2-SPIR（T2壓脂序列）及T1WI梯度回波雙回波序列（正反相位）掃描。T1WI：TR 525ms，TE 13ms，翻轉角90°，矩陣256×136；T2WI壓脂序列：TR 1073ms，TE 80ms，翻轉角90°，矩陣256×136；T1WI梯度回波雙回波序列：TR 185ms、TE 2.3ms（反相位）/4.6ms（正相位），翻轉角80°，矩陣288×175。以上序列層厚7mm，層間隔1mm，均行橫斷位掃描，必要時加做掃冠狀位掃描。平掃后行釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）增強掃描，劑量為20mL，由肘靜脈團注完畢后分別于20s、60s及240s行T1WI梯度回波壓脂三期動態掃描，TR 286ms，TE 5.4ms，翻轉角70°，矩陣268×178。

1.2.3 DSA造影及介入栓塞 采用德國西門子公司Siemens AXIOM Artis FA數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）系統，局部麻醉下行右股動脈穿刺，將導管置入腹腔干、肝總動脈或腸系膜上動脈造影，明確腫瘤供血動脈、動靜脈交通等，并超選擇插管至腫瘤供血動脈給予碘化油栓塞。

1.3 圖像分析

所有影像圖像均由2名有10年以上影像診斷經驗的放射科醫生共同閱片，協商達成一致意見。主要影像學觀察指標包括腫瘤的位置、大小、邊界、密度/信號特征以及強化方式、包膜/假包膜等，病灶大小以層面顯示最大徑為標準，并將影像學表現與病理征象相比照。

2 結果

2.1 CT表現

13例肝內病灶均為單發，位于肝包膜下或鄰近包膜，其中2例位于肝左葉，10例位于肝右葉，1例跨左右葉生長，1例出現雙側腎上腺轉移。肝內病灶直徑約3.3～13.0cm，平均約（7.97±3.04）cm，平掃呈不均勻混雜密度，含脂密度區CT值約-26～7HU，其中7例含脂肪區域呈局限性分布，6例呈現出較為彌漫的脂肪變性區（占據病灶50%以上）。動態增強掃描7例動脈期明顯不均勻強化，其中3例病灶內可見扭曲強化血管影，6例門靜脈期及延遲期對比劑廓清，1例門靜脈期實質部分呈等及稍高密度強化，延遲掃描可見線樣及網格狀持續強化區；4例動脈期、門靜脈期和延遲期均呈不均勻低密度改變；1例動脈期未見強化，靜脈期呈結節狀明顯強化，延遲掃描強化減退。所有13例肝內病灶延遲掃描均出現邊緣完整或不完整的包膜/假包膜樣強化（圖1～8）。

2.2 MRI表現

6例病灶邊界顯示清晰，在T1WI上均可見高信號含脂性區域，T2壓脂序列上呈低信號；T1WI梯度回波雙回波序列上，正相位圖像含脂區域呈高信號，反相位圖像上含脂區域信號減低。動態增強病灶強化方式與CT相似。延遲掃描各病灶邊緣包膜/假包膜強化較CT顯示清晰（圖9～12）。

2.3 DSA表現

5例均見肝動脈分支供血、擴張，呈現富血供腫瘤染色，病灶內見大量異常血管影，局部見血管湖，部分病灶可見造影劑外溢（圖13）。

2.4 病理表現

大體上腫塊4例纖維包膜完整，9例包膜不完整，切面呈灰白或灰黃色，部分呈膠凍狀。常規制片HE染色鏡下見肝癌細胞浸潤，呈腺泡狀或梁索狀排列，脂肪變及壞死組織呈彌漫或區域狀分布；瘤周有纖維包膜圍繞，伴不同程度淋巴細胞浸潤（圖14～15）。Edmondson分級為Ⅱ或Ⅲ級。免疫組織化學：13例Hepatocyte陽性，CK19陰性，CK或CK8/18陰性；10例甲胎蛋白陰性，3例陽性；8例CD34陰性，5例陽性。

3 討論

肝細胞性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是一種惡性程度較高，預后差的惡性腫瘤，常伴隨肝炎、肝硬化而發生。通常情況下，組織病理學發現HCC可有少量的脂肪變性，但其程度和范圍尚不足以在影像學上探測到；只有當癌組織內的脂肪變性擴展到一定程度，才形成能被影像學檢查分辨的含脂性HCC。

含脂性HCC與普通HCC最大的區別是在腫瘤組織中含有混合形式存在的脂肪成分。典型的脂肪組織在CT平掃上表現為負性CT值的低密度灶，在MRI T1WI及T2WI上均表現為高信號，脂肪抑制序列呈低信號改變。過往報道表明，MRI梯度回波雙回波序列（正反相位成像）被認為是檢出肝臟病灶內微量脂肪成分的敏感方法[2-3]，對于同相位，在反相位圖像上的信號衰減區是包含脂肪的可靠表現，它能夠明顯提高HCC內脂肪成分的檢出[4]；而1H-MRS成像技術能夠更準確地對含脂肪的組織進行定性和定量分析[5]，但掃描時間相對較長及分析過程較為繁復制約了其常規臨床應用。本組6例行MRI檢查，病灶均在常規T1WI、T2WI及脂肪抑制序列上已呈現出脂肪信號，沒有顯示出梯度回波序列的優勢，對照病理鏡下所見，推測與病變內脂肪含量較多及脂肪變性區較為集中有關。過往報道稱含脂性HCC的脂肪有明顯偏于病灶邊緣分布的趨勢或呈散在鑲嵌狀分布[6-7]，但本組病例CT及MRI檢測到的HCC內脂肪成分分布沒有明顯規律性，這可能與各自研究所選擇樣本的差異有關。

既往研究認為，含脂性HCC有典型HCC強化表現[7-8]，CT及MRI動態增強掃描各期腫瘤和肝實質間密度/信號的差異是影像診斷HCC的基礎。HCC門靜脈期持續強化者少見，此類病灶可能血液供應相當豐富，存在肝動脈與門靜脈雙重供血；或者腫瘤的細胞外間隙較大，對比劑滯留時間較長；又或腫瘤的流出血管不夠通暢而導致排出延遲 [9-10]。本組所見延遲掃描出現線樣及網格狀強化區者，對照大體及鏡下病理，顯示其為病灶內存在的纖細纖維分隔區并炎性細胞浸潤。HCC呈現出少血供的動態增強表現者，在增強各期呈不均勻低密度/信號改變。小肝癌及早期分化較好的HCC可以是少血供的[6]，而本組病例直徑均大于3cm、癌細胞中低分化，與之不符。鄭可國等[11]認為，造成少血供表現的原因可能是瘤灶內有壞死、脂變；對病理組織學顯示瘤灶內血供豐富，而增強掃描瘤灶強化不明顯，密度/信號仍低于正常肝實質者，原因則可能是瘤灶內的血竇被腫瘤壓迫、迂曲，血流通過緩慢，或者瘤灶內或瘤灶周圍的血管內有癌栓阻塞。推測含脂性HCC這種少血供強化模式是廣泛的壞死、脂肪變性與瘤內血竇或瘤內/瘤周血管受阻共同作用的結果。不過，即使HCC內存在較為廣泛甚至彌漫性的壞死、脂肪變性區，并不代表腫瘤一定會呈現不典型強化模式，本組部分病灶（2/13）脂肪變性廣泛或彌漫，仍舊出現典型的HCC強化表現。本組出現1例CT及MRI掃描動脈期未見明顯強化，靜脈期呈結節狀明顯強化，延遲掃描強化減退。分析其原因，可能是因為掃描時間選擇上的失誤，以至錯過病灶動脈期強化峰值，在病灶強化前已經完成圖像采集；而在靜脈期由于前述多種原因，造影劑排出延遲，表現為明顯強化。

假包膜結構是HCC的特征，90%的HCC具有不同程度的假包膜，它是由于腫瘤快速生長壓迫肝板和周圍的網狀纖維，使其由放射狀排列變成平行排列；同時，由于腫瘤膨脹生長，引起周圍纖維結締組織增生而形成。本組13例CT延遲掃描均顯示出病灶周邊完整或不完整的假包膜強化影，病理切片顯示為瘤周纖維組織增生，伴不同程度炎癥細胞浸潤，而MRI增強掃描對顯示假包膜更為清晰、敏感。國內研究認為[12-13]，HCC包膜強化特征與包膜內的腫瘤血管多少有關，包膜的有無及強化特征可以預測腫瘤分化程度、轉移及預后。

含脂性HCC需與肝內其他含脂性病變相鑒別：首先是肝內血管平滑肌脂肪瘤。這是一種少見的良性間葉性腫瘤，影像學檢查為邊界清晰的無包膜、富血供肝內病灶，含或不含脂肪成分；增強后病灶周邊可有粗大擴張的引流靜脈早期顯影，中心可見畸形血管強化，為其特征性表現[14]。其次是肝腺瘤，患者通常無明顯臨床癥狀。典型者CT平掃病灶密度多均勻，瘤內易伴發出血、壞死、脂肪變性等使MRI信號混雜、多變；增強后動脈期強化較HCC均勻，門脈期和延遲期病灶持續強化，并可見明顯強化包膜結構。TCF1突變型腺瘤與含脂性HCC在常規影像上很難鑒別，明確診斷需要依靠組織病理和免疫組化分析[15]。第三，原發性透明細胞型肝癌，是一種少見特殊組織類型的HCC，腫瘤細胞含有較多糖原和一定的脂質成分，CT和MRI 檢查與含脂性HCC有重疊的影像學表現，兩者的鑒別診斷困難[16]。另外，肝內畸胎瘤、脂肪肉瘤等罕見的良、惡性腫瘤亦需要與含脂性HCC相鑒別，病變的臨床特征及實驗室檢查有助于鑒別診斷，最終確診需要依靠病理。

綜上所述，含脂性HCC內的脂肪分布多樣，CT及MRI動態增強掃描腫瘤的實性成分有典型HCC表現時容易作出正確診斷；隨著病灶內脂肪含量及壞死組織的增多，容易呈現不典型的強化表現，假包膜延遲強化的特征可作為提示診斷的依據。

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（收稿日期：2017-06-07）