血液透析與腹膜透析患者的血清鈣、磷與全段甲狀旁腺激素水平比較

馮韻霖,陳瑾，楊帆,李貴森,陳秀玲

(1.四川省人民醫院腎內科，四川成都610072；2.電子科技大學附屬醫學院，四川成都610072；3.廣元市第一人民醫院，四川廣元628000)

血液透析與腹膜透析患者的血清鈣、磷與全段甲狀旁腺激素水平比較

馮韻霖1,2,陳瑾1,2，楊帆3,李貴森1,2,陳秀玲1,2

(1.四川省人民醫院腎內科，四川成都610072；2.電子科技大學附屬醫學院，四川成都610072；3.廣元市第一人民醫院，四川廣元628000)

目的慢性腎臟病礦物質與骨異常（CKD-MBD）是CKD患者的常見并發癥。關于CKD-MBD的現有數據重點關注血液透析（HD）患者。關于中國腹膜透析（PD）患者中CKD-MBD的研究極少，尤其缺乏大樣本對比性研究。我們希望比較HD和PD的CKD-MBD相關參數。方法收集本單位定期HD和PD患者的人口統計學資料。對于PD患者，采集空腹血標本及前1天全部尿液和透析液。對于HD患者，采集1周第1次透析前后血標本。測定標本的生化全套。計算CKD-MBD各相關指標達到KDIGO指南目標的患者百分數。比較兩組間各變量差異。結果入選499例患者，包括140例PD患者和359例HD患者。PD組血清磷（P）顯著更低，血清鈣（Ca）及全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平與HD組類似。PD組中P達標患者更多（HD組44.2%，PD組50.3%，P＜0.01）。相比之下，HD組中透析充分性達標患者更多（HD組88.5%，PD組58.7%，P＜0.01）。結論本研究結果表明PD患者血清P控制優于HD患者，而HD患者的透析充分性優于PD患者。

鈣；磷；全段甲狀旁腺激素；血液透析；腹膜透析

慢性腎臟病（CKD）已成為社會醫療體系的沉重負擔。中國流行病學數據表明成年人CKD患病率達10.8%[1]。慢性腎臟病礦物質與骨異常（CKD-MBD）是CKD患者的常見并發癥，隨腎功能惡化逐漸加重。這也是終末期腎病（ESRD）患者不良結局的主要原因之一，極大影響該人群的生活質量[2-3]。如何提高CKD-MBD診治是醫務人員與患者共同關心的問題。

現有CKD-MBD數據主要關注血液透析（HD）患者。理論上，由于腹膜透析（PD）相比HD的優勢，PD患者中CKD-MBD患病率應不同于HD患者。這些優勢包括持續清除尿毒癥毒素、對殘余腎功能保護更好等。一些小樣本研究顯示PD患者血清鈣、磷和全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平相對穩定[4-5]。但目前關于中國PD患者中CKD-MBD的研究極少，尤其缺乏同時研究PD與HD患者中CKD-MBD相關參數的大樣本研究。我們希望通過本研究比較HD與PD的CKD-MBD相關參數，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料入選2014年7月～2014年12月期間在本機構進行規律PD或HD治療達3個月以上患者。PD組患者每天進行3～5次治療，每次使用2 000 mL 1.5%或25%低鈣透析液（Baxter）。這些患者每個月就診1次，根據透析充分性適當調整PD方案。HD組患者每周進行3次治療，每次4小時，使用低分子肝素抗凝。血流量設定為250～300 mL/min。排除標準包括該期間影響患者健康狀態或治療的疾病情況，例如感染、血管通路障礙等。所有入組受試者均提供書面知情同意。方案已經過本單位倫理委員會批準。

1.2 臨床與生化評價人口統計學數據包括參加研究時年齡（歲）、性別、原發腎臟病診斷與透析時間（月）。對于PD患者，采集空腹血標本及前24小時內全部尿液和全部透析。測量尿量以及24小時尿液與透析液中尿素氮(BUN，mmol/L)肌酐(Cr，umol/L)濃度，測定血清標本生化全套。對于HD患者，在1周第1次HD治療前后采集血清標本。測量透析前血清標本的生化全套與透析后血清標本BUN。所有標本均在采樣后30 min內儲存在-80℃直至測量。生化全套在本機構中心實驗室測定，包括BUN、Cr、白蛋白(ALB，g/L)、總蛋白(TP，g/L)、鈣(Ca，mmol/L)、磷(P，mmol/L)、堿性磷酸酶(ALP，mmol/L)和iPTH(iPTH，pg/mL)。計算校正鈣濃度(cCa，mmol/L)7,8。計算根據KDIGO指南3Ca、P、iPTH和Kt/V達標的患者百分數。

1.3 統計學方法對所有變量進行描述性統計（對正態連續變量為“x±s”，對非正態連續變量為中位數值與范圍，對分類變量為頻率）。比較兩組間變量，連續變量采用Studentt檢驗，二分變量采用卡方檢驗。3組或以上分組的變量比較采用ANOVA檢驗。之后利用Logistical回歸模型識別危險因素。所有數據均采用SPSS 17.0版(SPSS,Chicago, IL,USA)完成。繪圖采用GraphPad Prism 5.0版(Graph-Pad Software,La Jolla,CA,USA)。所有統計檢驗均為雙側，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人口統計學數據與實驗室檢查共入選499例患者，其中140例PD患者和359例HD患者。HD患者年齡顯著大于PD患者（P＜0.05），透析時間也更長（P＜0.05）。兩組性別組成比較差異無統計學意義。PD組患者的BUN、Cr、ALB、TP和P水平更低（P＜0.05）。兩組cCa和iPTH水平比較差異無統計學意義。見表1。

表1 人口統計學數據與實驗室檢查結果Table 1 Demographic and lab investigation results

2.2 治療效果PD組中血清P達到KDIGO目標的患者比例顯著高于HD組（HD組44.2，PD組50.3，P＜0.001）。相比之下，HD組中Kt/V達到KDIGO目標的患者百分數顯著高于PD組（HD組88.5%，PD組58.7%，P＜0.001）。但Ca和iPTH達標情況比較差異無統計學意義。見表2、圖1。

3 討論

據我們了解，這是目前最大樣本量比較中國HD與PD患者中血清Ca、P和iPTH水平差異的研究。研究結果表明PD患者的血清P控制優于HD患者，但HD患者的透析充分性優于PD患者。

表2 兩組中Ca、P、iPTH和Kt/V達到KDIGO目標的患者人數Table 2 Numbers of patients who had reached KDIGO targets of Ca, P,iPTH and Kt/V in the 2 groups

規律性HD和PD是治療終末期腎病（ESRD）患者的2種主要途徑。相比HD，PD具有持續清除尿毒癥毒素與水分的優勢。一些小樣本研究表明PD患者的血清Ca、P和iPTH控制更佳[4,7-9]。本研究中，PD組血清P水平顯著低于HD組（PD組（1.5±0.5）mmol/L，HD組（1.7±0.6）mmol/L）（P＜0.001)。PD組中P達標患者的百分數也更高（PD組50.3%，HD組44.2%）（P＜0.001）。這些結果均表明PD患者的血清P控制更佳，與既往報道一致。但相比既往報道[8-9]，本研究中iPTH水平無顯著差異。可能原因包括：（1）總體研究人群中PD患者比HD患者少；（2）PD患者的總體透析時間更短，可能造成差異不夠明顯。

圖1 Ca、P、iPTH和Kt/V達到KDIGO目標的PD患者百分數Figure 1 Percentages of patients who had reached KDIGO targets of Ca,P,iPTH and Kt/V

我們認為PD組中血清P水平顯著更低和P達標患者百分數顯著更高有2項主要原因。首先，礦物質的清除極大程度上取決于HD中透析膜與PD中腹膜的特征[8]。既往理論表明腹膜對小分子與中分子物質均具有通透性[10]。相比之下，規律性HD對清除血P不那么有效。目前認為PD能清除更多P，即使與高通量HD相比也如此[11]。HD中，增加P清除的最有效方式是延長每次治療時間和增加透析頻率[11]，二者均難以實現，在欠發達地區尤其如此。因此，PD更有利于清除ESRD患者體內多余的P。其次，根據我們的觀察結果，PD患者的食欲及營養狀態不及HD患者，可能系腹腔內液體導致腹壓升高，可能導致PD患者有飽腹感，因而進食更少所致。患者蛋白質攝入越少，血清P水平更低[12]。

本研究有一定局限之處。首先，這是一項單中心橫斷面研究，缺乏預后數據，因此無法分析PD和HD對透析患者結局的影響。其次，由于經濟原因，相當一部分患者未進行評價鈣磷代謝紊亂的重要檢查，例如超聲心動圖、胸片、骨密度檢查等。長期隨訪的更長期多中心研究能為我們提供更多關于不同透析途徑對中國ESRD患者CKD-MBD影響的信息。

本研究結果表明PD患者血清P控制優于HD患者，而HD患者的透析充分性優于PD患者。

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Comparison of serum calcium,phosphate and intact parathyroid hormone in Chinese hemodialysis and peritoneal dialysis populations

Feng Yun-lin1,2,Chen Jin1,2,Yang Fan3,Li Gui-sen1,2,Chen Xiu-ling1,2
（1.Nephrology Division,SichuanAcademy of Medical Sciences&Sichuan Provincial People’s Hospital,Chengdu,Sichuan, 610072,China;2.School of Mecicine UESTC,Chengdu,Scihuan,610054,China;3.The First People’s Hospital of Guangyuan, Guangyuan,Sichuan,628000,China）

Objective Chronic kidney disease mineral and bone disorder(CKD-MBD)is a common complication in CKD patients.The available data on CKD-MBD mainly focuses on hemodialysis(HD)patients.There are few such studies in Chinese peritoneal dialysis(PD)population,especially large scaled comparative studies.We aimed to compare the impact of HD and PD on CKD-MBD related parameters in end stage renal disease patients.Methods We collected demographic data of regular HD and PD patients in our hospital.For PD patients,fasting serum samples and total urine and total dialysate in the previous 24 hours were collected.We measured urine volume as well as urea nitrogen and creatinine concentrations of 24-hour urine and dialysate samples,and biochemical panel of serum samples.For HD patients,serum samples were obtained immediately before and after the first HD session of a week.Biochemical panel of pre-dialysis serum sample and BUN of post-dialysis serum sample were measured. The percentages of patients who had reached targets of Ca,P,iPTH and Kt/V set by KDIGO guideline were calculated.Results 499 patients were enrolled,including 140 PD patients and 359 HD patients.Serum phosphate is significantly lower in PD group and serum cCa and iPTH were comparable between the twp groups.The proportion of patients who had reached KDIGO target of P was significantly higher in PD group than that in HD group(44.2 in HD vs.50.3 in PD,P＜0.001).In contrast,the percentage of patients who had reached KDIGO target of Kt/V was significantly higher in HD group than that in PD group(88.5%in HD vs.58.7%in PD,P＜0.001).Conclusion Our results indicated PD patients have better control of serum phosphate than HD patients,while HD patients had better dialysis adequacy outcome than PD patients.

Calcium;Phosphate;Intact parathyroid hormone;Hemodialysis;Peritoneal dialysis

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.25.007

馮韻霖，E-mail：39363271@qq.com