PVP后續慣放療對椎體轉移癌的近期療效分析

張 磊,李 程,張智慧,陳素華,李玉偉,馬天江*

(漯河市中心醫院:1.腫瘤科,2.關節脊柱外科,河南 漯河 462000)

骨是晚期癌癥常見的轉移部位，會有明顯疼痛、神經功能障礙、病理性骨折及脊柱畸形的等臨床表現，嚴重影響病人晚期的生活質量。經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)是一種姑息性介入技術，可為80%～97%的不同病變部位的病人帶來即時的疼痛減輕[1]，已成為治療脊柱轉移癌的重要方法。放療是目前臨床普及的椎體轉移癌治療方法，對緩解疼痛有效，但通常會有2～6周的療效延遲。因此，本研究對比分析了PVP術后續慣放療及單純接受放療對胸腰椎體轉移癌患者疼痛、下肢功能及生活質量的影響，為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經過納排標準，選擇2015年1月至2019年6月在漯河市中心醫院就診的72例病人，受累節段共計159個。根據治療方法不同，分為觀察組(PVP續慣放療)與對照組(單純放療)各36例。觀察組患者男25例，女11例；年齡51～79歲，平均(61.9±7.1)歲；肺癌11例，乳腺癌9例,前列腺癌7例，結直腸癌3例，食管癌2例，胃癌1例，其他3例。對照組患者男 21例，女 15例；年齡46～83歲，平均(63.2±9.0)歲；肺癌14例，乳腺癌8例，前列腺癌5例，結直腸癌2例，胃癌2例，食管癌1例，肝癌1例，其他3例。兩組病人在性別、年齡、原發腫瘤類型、視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)、卡氏功能狀態(Karnofsky performa status,KPS)評分方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入、排除標準

納入標準:①原發灶病理診斷明確，經X線/PET-CT/骨掃描初診并磁共振明確診斷為胸、腰椎溶骨性骨質破壞；②有明顯的腰背部疼痛且能夠耐受PVP。排除標準:①合并病理性骨折造成脊髓壓迫需急診開放減壓手術；②惡性腫瘤終末期伴隨心、肺等臟器功能衰竭者；③預計生存期小于3月。

1.3 治療方法

1.3.1經皮注射骨水泥椎體成形術方法

患者俯臥位，采用局部麻醉。行正位透視確認破壞椎體椎弓根，在皮膚相應部位作標記。穿刺針于椎弓根影的外上緣進入皮質骨，到達椎體后緣前方4 mm時停止進針。植入骨水泥注入器，透視確認骨水泥注入器頭端位置正確后，將對比劑3～5 mL注入椎體內行椎骨造影。觀察對比劑在椎體內擴散及靜脈回流情況，若無對比劑向椎管內滲漏，調配骨水泥，于骨水泥黏稠階段在X線透視下向病變椎體注入。嚴密觀察，出現骨水泥滲漏則立即停止注射。單節段椎體骨水泥注射量為3～6.5 mL。術后取平臥位，2 h內監測生命體征及下肢活動情況，4 h后可自主翻身、活動,次日鼓勵下地活動。

1.3.2適形放療方法

PVP后剩余病變椎體接受三維適形放療。以直線加速器6MV-X線照射破壞椎體，5次/周；照射野選擇根據轉移的部位、浸潤深度以及功能狀態等情況進行確定。放射劑量控制于40～50 Gy/20～25 f。

1.4 觀察指標

術后不常規應用抗生素；復查手術椎體X線及CT，觀察骨水泥分布及其向椎體旁滲漏的情況。分別于治療前、治療后1天、治療后1周、治療后1個月、治療后3個月評估VAS、ODI及KPS。

1.5 統計分析

采用SPSS 19.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗或重復測量方差分析；計數資料以例數和率表示，采用卡方檢驗。P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 并發癥

術后并發癥:觀察組36例患者共55個節段完成經皮椎體骨水泥成形術，術后通過X線及CT觀察骨水泥填充情況。滲漏率30.9%(17/55)，以椎旁滲漏為主，2例滲漏出現神經根損害，對癥治療后好轉。無嚴重滲漏并發癥。

放療并發癥:Ⅰ～Ⅲ度骨髓抑制23.6%(17/72)，消化道不良反應15.3%(11/72)；乏力常見，病人可耐受。沒有嚴重不良反應發生。未出現如放射性骨壞死、骨髓炎等遲發不良反應。兩組間對比無明顯差異。

2.2 疼痛改善和下肢功能障礙指數改善評價

結果見表1和表2,兩組患者不同時間點的VAS、ODI評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后3個月，觀察組KPS評分高于對照組(P<0.01)。

2.3 生活質量評價

兩組治療前KPS評分分別為(38.5±5.1)分和(40.6±5.9)分，比較無統計學差異。觀察組和對照組患者治療后3個月的KPS評分均高于其治療前(t=16.374、18.496，P<0.01)。且觀察組的KPS評分為(62.9±9.6)分，高于對照組的(56.4±6.2)分，差異有統計學意義(t=4.694，P<0.01)。

表 1 兩組治療前后VAS評分比較(n=36,分,

a與治療前比較,P<0.05;b與對照組比較,P<0.05

表 2 兩組治療前后ODI評分比較(n=36,分,

a與治療前比較,P<0.05;b與對照組比較,P<0.05

3 討 論

骨轉移尤其是溶骨性骨質破壞是繼肝、肺轉移之后進展期癌癥最常見的并發癥，臨床表現為劇烈的疼痛，常規止痛治療方法收效甚微[2]。放射線能殺死腫瘤細胞，同時抑制前列腺素和緩激肽等疼痛介質的分泌，干擾神經疼痛信號轉導，起到止疼作用。經手術、化療、止疼治療后，放療是骨轉移癌姑息治療的首選方法。但其存在效果延遲并且不能穩定病理性骨折或在某些情況下完全緩解疼痛[3-4]。所以對于已經遭到轉移癌侵犯的承重骨質，為預防不良骨事件發生，應聯合應用加強脊柱穩定性的治療方法。

PVP是在影像引導下，將骨水泥注入受累椎體，固化過程釋放熱量，造成疼痛感受器及小神經末梢破壞，可迅速止痛，現已廣泛應用于骨質疏松,脊柱外傷,良、惡性脊柱腫瘤等病變。與手術相比，成形術在惡性脊柱疾病中的優勢在于創傷性小，與放療及其他治療方法相比，能明顯快速緩解疼痛[3]。本研究顯示，觀察組病人接受PVP術后疼痛較治療前緩解明顯，同比對照組接受放療后1天VAS評分較放療前沒有明顯改善，PVP帶來了迅速止痛的效果。因此放療前接受PVP治療的病人疼痛緩解情況優于單純接受放療的患者。臨床放療過程中，因配合體位等需求可能出現爆發痛，PVP的即時止疼及加強椎體穩定性的作用，提高了病人治療的依從性，同時也降低了不良骨事件發生風險。在隨后接受治療的1周、1個月及3個月的VAS評分均低于對照組，且下肢功能ODI評分也有明顯改善，差異有統計學意義。

由于骨水泥本身不具有抗腫瘤的作用，對沒有接受完全填充的椎體、剩余受累椎體則需要聯合其他治療方式。PVP聯合射頻消融術治療脊椎轉移癌有良好的止疼療效，并且沒有明顯不良反應發生[1]。骨水泥填充后對放射線穩定，根據臨床情況可在放療前或放療后進行[5]。本研究對照組單純接受放療，1周VAS評分較治療前有統計差異，獲得疼痛緩解，下肢功能和生活質量改善，至放療后3月持續獲益。

本研究PVP術后骨水泥滲漏發生率為30.9%，而同比良性椎體病變成形術后滲漏發生率14.3%[6]?？紤]原因可能與轉移椎體骨皮質破壞及腫瘤擁有豐富的血管、血運，椎體力學結構失穩等相關。放療則以骨髓抑制、輕度消化道反應等常見并發癥為主，兩組發生率無明顯差異。

綜上所述,PVP是一種能即時止痛并提高脊柱穩定性的有效方法。放療通過高能X線對腫瘤細胞造成損傷，同時干擾疼痛傳遞，減輕疼痛癥狀。將二者有效結合起來，能為晚期癌癥病人帶來減輕疼痛癥狀,改善功能狀態及生活質量等益處，符合臨床倡導的腫瘤多學科診療模式的臨床策略。