阿司匹林對口腔NNIS 0級手術術后出血影響的Meta分析*

劉麗駿孫凱蔣偉文

阿司匹林對口腔NNIS 0級手術術后出血影響的Meta分析*

劉麗駿孫凱蔣偉文

目的：用循證醫學的方法來評估單獨口服阿司匹林的患者對口腔NNIS0級手術術后出血情況的影響。方法：檢索Pubmed及萬方數據庫，收集并篩選2007年1月1日至2016年12月31日期間的關于阿司匹林對口腔NNIS 0級術后出血情況影響的臨床試驗，并進行Meta分析。結果：共檢索出98篇文獻,經過篩選對納入的5項研究進行Meta分析發現，口腔NNIS 0級手術前不停用阿司匹林對患者術后30min的出血情況無顯著影響(相對危險度(odds ratio,OR)=1.23,95%可信區間(confidence interval,CI):0.90-1.68,p=0.211)。結論：低劑量(≤150mg/d)口服阿司匹林患者在口腔NNIS 0級手術前不需要停用藥物。

阿司匹林；循證醫學；口腔NNIS 0級手術；術后出血

口腔NNIS 0級手術是指按照美國醫院感染監測系統中的“手術風險分級標準”中的手術風險為0級的口腔手術,主要包括拔牙術、口腔小型腫瘤切除術、口腔頜面部活體組織檢查術等口腔門診手術，目前根據我國衛生部頒布的《醫療機構手術分級管理辦法(試行)》的《手術分級目錄(2011年版征求意見稿)》中的意見,口腔一級手術均屬于口腔NNIS 0級手術。

阿司匹林是一種目前最常使用的抗血小板聚集藥物，它能抑制血小板釋放反應，抑制血小板聚集，已成為臨床上預防腦卒中、心肌梗死等心腦血管疾病的主要藥物之一。

國內外對于長期口服阿司匹林的患者在口腔NNIS 0級手術操作前是否需要停藥未有明確的指南規范。雖然有些臨床醫生會在患者口腔NNIS 0級手術操作前停用口服阿司匹林，但也有研究顯示低劑量口服阿司匹林(75-100mg/d)的患者若不停藥并不會造成潛在出血，另外相比潛在出血情況，停用阿司匹林還易造成更多急性冠心病的不良事件[1]。目前，對于長期口服阿司匹林的患者在口腔NNIS 0級手術操作前是否需要停藥以及具體的停藥時間都尚存在爭議。

我們通過對國內外的臨床對照試驗進行Meta分析，探討以循證醫學為基礎口腔NNIS 0級手術操作前是否停用阿司匹林的必要性和影響。

1.材料與方法

1.1 檢索策略檢索Medline和萬方數據庫2007年1月1日至2016年12月31日的中、英文文獻。英文檢索式為“(aspirin OR acetylsalicylic acid OR anticoagulants)AND(tooth extraction OR oral surgical procedures OR operative OR dentistry OR NNIS0OR oralbiopsy)AND(thromboembolism OR thrombosis OR complication OR risk OR hemorrhage OR bleeding OR adverse event OR adversereaction)”。中文檢索式對應為“(拔牙或口腔外科手術或NNIS 0或牙科或牙科手術或口腔活檢)和(阿司匹林或乙酰水楊酸或抗凝劑或抗凝藥)和(出血或危險或不良事件或并發癥或安全性)”。同時采用手工檢索相關參考文獻。

1.2 文獻納入及排除標準納入標準：①研究類型：臨床對照試驗(設有對照組)。②研究對象為口腔NNIS 0級手術患者的術后出血情況。③干預措施：觀察組為術前不停用阿司匹林患者；對照組為從未使用抗凝藥物患者，其他治療措施與觀察組一致。④觀察指標：觀察術后出血。排除標準：對照設置不當的試驗；除阿司匹林外同時聯用其他抗血小板或抗凝藥物的試驗；對術后出血事件未提及的試驗；重復發表的文獻。

1.3 文獻質量評價對文獻進行質量評價，文獻選取流程見圖1。提取文獻中的基本資料包括研究分組情況，病例研究數量和干預措施以及出血時間指標和病例數。

圖1 Meta分析流程圖

1.4 統計學方法采用相對危險度(odds ratio, OR)來評價不停用阿司匹林對出血時間的影響，各效應量均以95%可信區間(confidence interval,CI)表示(檢驗水準α=0.05)。Stata SE11.0錄入相關資料數據，進行分析。

2.結果

2.1 文獻檢索結果通過檢索Medline和萬方數據庫共初篩到98篇文獻，通過閱讀摘要，剔除87篇文獻。進一步閱讀全文后，納入文獻為6篇[2-7]。但由于其中1篇文獻[2]其研究術后出血時間節點無法與其它文獻統一,故剔除。最終符合納入標準進行Meta分析的文獻5篇，包括1篇英文文獻和4篇中文文獻。

2.2 統計分析結果納入Meta分析的文獻觀察組(不停用阿司匹林)共涉及896例和對照組(從未服用阿司匹林)共涉及1648例，詳見表1。報道術后30分鐘時出血的觀察組中共有94人，對照組共113人。通過森林圖分析顯示,觀察組和對照組術后30min時出血情況無顯著差異，其中OR=1.23, CI:0.90-1.68,p=0.221(圖2)。

另外，4篇文獻[3-6]報道了術后24小時出血情況，其中3篇文獻中的觀察組和對照組在術后24小時均無出血，僅其中1篇文獻[3]結果顯示術后24小時后有出血情況，觀察組和對照組的出血人數分別為1/310和4/575。

表1 納入研究的基本情況

圖2 阿司匹林對口腔NNIS0級手術術后30min出血情況影響的Meta分析

3.討論

應用Meta分析的方法，通過對口腔NNIS0級手術患者術后出血的臨床試驗報道的文獻進行分析后，得出的結論是長期低劑量(≤150mg/d)服用阿司匹林的患者無需在口腔NNIS 0級手術前停藥。

Meta分析是指用統計學方法對收集多個研究資料進行分析和概括，以提供量化的平均效果來回答研究的問題。其優點是通過增大樣本含量來增加結論的可信度，是文獻的量化總數[8]。我們全面收集了近10年的國內外相關文獻，得到Meta分析的結果。但僅有5篇非隨機對照試驗被納入Meta分析，試驗對于手術內容及術后出血的時間節點選擇也有一定偏差。今后研究中如能有更多的隨機對照試驗，則能得到可信度更高的meta分析結果。另外如能統一評價標準，也將利于研究間的橫向與縱向比較分析。

多數研究顯示口服阿司匹林的患者和從不服用阿司匹林患者在口腔拔牙術后的出血概率沒有差異[2][9]。另外有研究提示小劑量的阿司匹林有利于骨代謝、促進骨整合作用，并不是種植牙的禁忌癥[10]。若停用常規使用的阿司匹林，將可能反而造成心血管意外的概率升高[11]。有指南支持在皮膚手術前可以繼續使用有治療必要的阿司匹林[12]。當然也有其他領域研究提示需要在術前停用阿司匹林，有泌尿科醫師提出建議在術前5-10天停用阿司匹林[13]。

美國胸科醫師協會為正在接受抗凝或抗血小板治療的擇期手術患者的抗栓治療管理提供了推薦，協會提出對于正在接受阿司匹林治療且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若擬行非心臟手術，建議手術期間繼續服用阿司匹林，而不需要在術前7-10天停藥(推薦級別：2C級)[14]。目前循證醫學的證據分類和推薦級別應用最廣的是牛津大學循證醫學分級系統，推薦等級最高的為1A，為隨機對照的系統評價，根據該分級系統，當口服劑量≤150mg/d的患者在進行NNIS 0級手術前無需停用阿司匹林，該結論的推薦級別為2A。

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The effect of aspirin on postoperative bleeding in patients undergoing oral NNIS 0 stage surgery A Meta-Analysis

LIU Li-Jun,SUN Kai,JIANG Wei-Wen(Department of Oral Mucosal Diseases,Ninth People’s Hospital,Shanghai Jiao TongUniversitySchoolofMedicine,ShanghaiKeyLaboratoryofStomatology&ShanghaiResearchInstituteofStomatology; National Clinical Research Center of Stomatology,Shanghai 200011,China)

Objective:To evaluate bleeding status of oral surgery with National Nosocomial Infection Surveillance risk index of 0(NNIS 0)in patients on oral anticoagulated aspirin therapy using meta-analysis system.Methods:The PubMed and Wanfang databases were searched.Eligible studies were randomized controlled trials(RCTs)and controlled clinical trials on postoperative hemorrhage of continuation of aspirin before oral NNIS 0 surgery published from January 1,2007 to December 31,2016.Results:A total of 98 articles were retrieved and five studies were included in meta-analysis.The results showed no significant difference between patients on aspirin therapy and no oral anticoagulated therapy when postoperative bleeding were observed at 30 minutes(OR=1.23,95%CI:0.90-1.68,p=0.221).Conclusions:We recommend not stopping use aspirin(≤150mg/d)before oral NNIS 0 surgery.

aspirin;evidence-based medicine;oral NNIS 0 surgery;postoperative hemorrhage

R782.05

A

1672-2973(2017)04-0228-04

2017-02-17)

上海市科學技術委員會基金資助(項目編號：15ZR1424700)國家自然科學基金(項目編號：81671036)

劉麗駿上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔黏膜科·上海市口腔醫學重點實驗室單位/上海市口腔醫學研究所，國家口腔疾病臨床研究中心主治醫師上海200011

孫凱上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔黏膜科·上海市口腔醫學重點實驗室單位/上海市口腔醫學研究所，國家口腔疾病臨床研究中心住院醫師上海200011

蔣偉文通訊作者上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔黏膜科·上海市口腔醫學重點實驗室單位/上海市口腔醫學研究所，國家口腔疾病臨床研究中心主任醫師上海200011