突破“禁區”，引領腹膜后腫瘤診療技術創新發展

潘鋒

羅成華教授是我國最早開展腹膜后腫瘤相關研究和臨床治療的專家之一。他所在的北京大學國際醫院腹膜后腫瘤中心，是目前全國唯一一個從事腹膜后腫瘤診治與研究的專業科室，在腹膜后腫瘤及盆底疾病診斷及治療技術方面，達到國內領先水平，部分技術處于國際領先水準。他現任北京大學國際醫院大外科主任、普外科部副主任及腹膜后腫瘤中心主任，是北京大學普通外科學博士生導師、首都醫科大學腫瘤學博士生導師，是知名腫瘤外科、肛腸外科、普通外科專家。每年收治疑難、復雜腹膜后腫瘤及盆腔腫瘤患者達500例以上；兼任研究型醫院學會腹膜后與盆底疾病專業委員會主任委員、中國肛腸醫學創新聯盟理事長等職。

然而據記者了解，目前大多數外科醫生對于腹膜后腫瘤還比較“陌生”，甚至成為手術“禁區”。就此話題，羅成華教授應約接受了記者的采訪，全面介紹了我國腹膜后腫瘤的臨床治療進展和學科建設情況。

最棘手的腫瘤

羅成華教授首先介紹說：“腹膜后腫瘤是一類發生在腹盆部之腹膜后廣闊間隙的腫瘤。腹內的臟器例如肝膽脾胃腎，表面有一層膜，膜的后方就是腹膜后。腹膜后是一個潛在的間隙，其中有很多組織，最多的是脂肪，還有纖維。在間隙組織里長出的腫瘤就是腹膜后腫瘤。腫瘤緊貼著背部肌肉、脊柱。腹膜后腫瘤種類繁多，最常見的有腹膜后脂肪肉瘤、腹膜后神經源性腫瘤等?！?/p>

羅成華教授接著說，腹膜后腫瘤發病隱蔽、早期診斷困難。發病初期患者并無明顯癥狀，只有腹痛腹脹、腰酸腰脹等非特異性癥狀，甚至很多人肚子大起來了還以為是胖了。同時，由于前面臟器的干擾，查體也很難查出，一般發病四五年才被確診，此時腫瘤體積可能已經相當巨大，直徑幾十公分的并不少見。腹膜后腫瘤多在 CT 或 B 超檢查時發現。如出現腹脹、腹痛、腰痛等癥狀，要與胃腸道肝膽胰腫瘤、腎臟疾病、腰椎及腰肌疾病等鑒別。

腹膜后腫瘤雖然總體發病率不高，但屬于腫瘤界的疑難病種。統計數據顯示，原發性腹膜后腫瘤臨床上較為少見，在惡性腫瘤中所占比例不到1%。在腹膜后腫瘤中，惡性腫瘤占80%，最常見的是間葉組織來源的肉瘤，占42%。根據美國國立衛生研究院 SEER 數據庫的統計資料計算，我國每年腹膜后肉瘤新發病例為15000例左右。

羅成華教授概括說，“腹膜后腫瘤共有四大特征：它一般是膨脹性生長，不是侵入性生長；多有一個完整的包膜，外科醫生可準確找到包膜，順著包膜準確解剖；它在廣闊腹腔內隱秘生長很大也不導致器官受壓迫，且容易復發?！?/p>

在談到腹膜后腫瘤為何令醫生“棘手”的問題時，羅成華教授認為：一是腫瘤本身的復雜性，腫瘤常常侵犯神經及大血管、消化系統、泌尿生殖系統等臟器，它對多數外科醫生來說還相對“陌生”，手術難度大，風險大，因此幾乎成了外科手術的“禁區”。二是手術治療對醫生要求高，要想手術成功切除腹膜后腫瘤，外科醫生不僅要精通所有普通外科技術，包括胃腸道、肝膽胰脾、腹膜后血管及腹壁的切除與重建技術，還要熟悉泌尿外科、婦科及胸外科等相關手術技巧；同時，外科醫生要有強大的心理素質。腹膜后腫瘤醫生常常面對的是被很多醫院拒絕過的患者，或者是上次手術后腫瘤很快復發的患者，或者是病情嚴重且求生欲望強的患者。有時，腹膜后腫瘤手術中也需要聯合切除很多臟器，動輒出血5000毫升以上，甚至上萬毫升，或在手術后常常遭遇各種并發癥。所有這些，都要求醫生具備足夠的抗壓能力。只有具備超穩定的心理素質，才能在門診坦然接受各種患者，在手術中冷靜應用各種技術成功救治患者。

羅成華教授說：“腹膜后腫瘤一旦發現，國內很多基層醫院都無法治療，患者多會判為‘死刑；國際上很多國家也都不敢做。整體來看，中國病例數是最多的，難度也是最大的。雖然腹膜后腫瘤治療難度大，但只要治療得當，通常預后是比較好的。”

手術是最有效的治療方法

羅成華教授說：“目前，腹膜后腫瘤對放療、化療一般不敏感，其他介入、射頻消融等治療也收效甚微，手術是最有效的治療方法?！?/p>

但羅成華教授坦言，腹膜后腫瘤手術不同于其他外科手術，由于腫瘤位于廣泛的腹膜后及盆底區域，累及器官復雜，因此沒有固定的手術方式。手術的難點在于腫瘤巨大，暴露困難；腹膜后腫瘤手術入路，如果經驗不多則常把握不好；腫瘤多次復發再手術時，腸管廣泛粘連，分離困難，有時需要三四個小時以上，且術中出血難以控制。腹膜后腫瘤術中對大血管的處理是大多數醫生的難點，因此在開展此類手術時應注意以下幾個方面的問題：一是權衡病人安全與腫瘤切除，不能腫瘤切完了患者死亡了，在手術過程中出血會持續，血源不足，麻醉經驗不足、患者病情突然變化等因素，都可能提醒醫生終止手術，一定要將患者的安全放在第一位。二是術前準備要充分。術前與患者及家屬溝通充分，要消除家屬過高的期望值。三是要對術后并發癥有充分的預見性及防范措施。比如腸管廣泛分離多處吻合后，一定要有吻合口漏的心理準備。腹膜后腫瘤一般很少轉移，以血行轉移為主，手術在切除腫瘤及周圍0.5 cm正常包膜以外，不要求做淋巴結清掃。

出血是所有外科手術都面臨的一大問題。腹膜后腫瘤緊挨著腹內重要臟器和大血管，手術中更容易引起大出血。有著多年臨床經驗的羅成華教授認為，造成腹膜后腫瘤術中出血較多的原因是，腫瘤巨大，血供豐富，手術創面大，手術時間長，腫瘤累及大血管時手術易誤傷大血管。因此，手術中要采取多種措施減少出血，包括術前糾正可能存在的凝血功能障礙，對使用阿司匹林藥物或腫瘤靶向藥物治療者，需停藥一段時間。術前準備好凝血物質及材料，手術中及時使用，手術開始前使用氨甲環酸有助于手術中凝血功能完善。手術中盡量在腫瘤包膜外正常組織中分離。腹膜后腫瘤手術始終遵循先易后難的策略，重要血管放在最后處理，處理重要血管前應先控制血管兩端為宜。如遇不可控制的出血而又暴露不佳，應先壓迫止血，待其他地方處理好轉來處理。

羅成華教授形象地說，腹膜后腫瘤的手術猶如一曲時快時慢、時輕時重、時強時弱的“交響曲”。一臺腹膜后腫瘤手術動輒五六個小時，比一般規范性手術時間都長。在這類腫瘤手術中，有時面對腫瘤包繞或緊緊貼覆在大血管上面時，要求醫生如繡花般精準地操作分離，避免大出血。有時腫瘤緊緊包裹輸尿管等重要結構，醫生要像玉石雕刻一般仔細緩慢操作，以盡可能保護重要器官不被誤傷而又完整地切除腫瘤。有時候腫瘤巨大，在無法直視狀態下分離后方，要求醫生在對解剖關系非常熟悉的前提下，用手掌進行鈍性分離。這種分離往往要動作大、速度快，短期內達到目標。

羅成華教授表示，雖然目前手術是腹膜后腫瘤最有效的治療方式，但外科手術也不是萬能的。腹膜后腫瘤作為一個綜合性的復雜疾病，單一科室的治療越來越凸顯其弊端；而評估患者的自身情況，為其定制個性化的綜合治療模式，需要放射、放療、影像、麻醉、病理、腫瘤內科等多學科合作。很多中晚期患者的瘤體很大，可以先應用射頻消融使腫瘤縮小或介入的手段將患者病灶的血管拴住，再由外科團隊進行手術治療，這樣既降低了手術難度，又減少了患者的出血量，體現了多種治療方法結合的優勢。

科研攻關破解醫學難題

據記者了解，醫學界對腹膜后腫瘤的認知只有幾十年的歷史，在腹膜后腫瘤發病機制、早期診斷、手術或藥物治療等方面還存在著諸多的醫學難題有待破解。20多年來，羅成華教授堅持對腹膜后腫瘤的研究探索，并在這一科研領域不斷取得創新和突破。

2015年3月，羅成華帶領的團隊在國際權威學術刊物Scientific Reports（《科學報告》）上正式發表論文《葉酰聚谷氨酸合酶（FPGS）基因多態性與原發性腹膜后脂肪肉瘤的關系》，這是北京大學國際醫院腹膜后腫瘤中心、也是北京大學國際醫院的首篇SCI文章，標志著我國在腹膜后腫瘤領域中科研、教育、臨床綜合整體實力已經達到世界領先水平。

研究團隊創新性地將eQTL（表達數量性狀基因座）分析方法直接應用于腹膜后腫瘤的研究，建立了第一個人類腹膜后脂肪肉瘤eQTL數據庫，構建了多個基因調控網絡，篩選腹膜后脂肪肉瘤相關候選基因和基因調控途徑，利用散發腹膜后脂肪肉瘤病例對主效候選基因和路徑進行臨床樣本驗證。從整體水平認識各基因之間的相互作用，有助于闡明腹膜后脂肪肉瘤病因以及臨床表現多樣性的本質，從而為腹膜后腫瘤診斷和個體化治療開辟了全新的領域。

針對腹膜后腫瘤高復發率這一國際學術難題，研究團隊通過多年研究發現其機制，一是腹膜后腫瘤周圍正常組織內衛星灶很常見，如脂肪肉瘤；二是腹膜后腫瘤沿組織間隙延伸比較常見，如肌束間隙，筋膜間隙；三是腹膜后腫瘤累及器官常見，手術中為保護器官易殘留部分腫瘤，尤其侵犯血管時，很多術者都望而卻步，僅切除腫瘤的一部分。這一研究為臨床采取減少腹膜后腫瘤復發措施提供了依據。羅成華教授團隊在國際上率先提出了腹膜后全脂肪切除術治療腹膜后脂肪肉瘤的觀點。針對腹膜后腫瘤侵犯下腔靜脈的患者，他們在國際上率先利用動物實驗證明了聯合切除下腔靜脈與右腎，并同時結扎左腎靜脈，不重建血管的方法的安全性，研究成果發表在2015年11月的《科學報告》上，目前課題組在北京市科委的項目支持下，正繼續研究確定預測結扎腎靜脈或下腔靜脈前后不重建的安全靜脈壓力差值。

2015年7月30日，該中心完成了首例3D腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術，檢索文獻尚未發現相關報道。患者青年女性，檢查發現在第3腰椎水平、下腔靜脈附近有一約3 cm×4 cm×3 cm的腹膜后腫物，當地醫院不具備手術條件。入院后，羅成華組織多個科室的專家進行多學科會診評估，為患者制定了嚴密的治療方案。手術僅用不到2個小時，就將腫瘤完整切除，且未傷及其他血管臟器。羅成華教授就此說：“3D腹腔鏡設備突破了既往傳統腹腔鏡設備的視覺局限，三維立體空間將腹腔內各臟器毗鄰關系完美呈現，在本例手術中其優勢得到充分發揮；在保護血管方面，使手術醫生的操作更加精準，極大地降低了手術對患者的創傷，3D技術是未來微創技術的發展方向之一?！贝舜问中g的成功，標志著腹膜后腫瘤中心在該領域已達到國際一流水平。

多年來，羅成華教授在國家自然科學基金等的資助下，在腹膜后疾病研究方面不斷取得新的進展并獲得多項獎勵。2006年他與蔣彥永教授合著的《原發性腹膜后腫瘤外科學-理論與實踐》由人民軍醫出版社出版；2012年他的專著《腹膜后腫瘤》由人民衛生出版社出版。羅成華還組織國內腹膜后腫瘤專家合著了名為《Retroperitoneal Tumor： Evaluation and Management》的英文著作，2017年將由美國Springer出版社出版，該書也是腹膜后腫瘤全球第一本英文專著。近年來，羅成華教授發表論文50余篇、SCI論著10余篇，舉辦中國腹膜后腫瘤論壇、中國肛腸創新論壇等大型學術會議，這些工作極大地豐富和促進了國內外腹膜后腫瘤基礎研究和治療水平的提高。

羅成華教授的研究團隊已經確立兩大研究方向：一是腹膜后腫瘤的新藥開發研究，通過基因分析，尋找特異性的基因突變，然后尋找新的治療靶點，通過靶點篩選有用的分子和物質，開發出新的藥物；二是腹膜后的免疫治療研究，通過免疫治療，延緩腹膜后腫瘤的生命，提高患者生活質量。

多方支持合力推進學科建設

2014年12月，北京大學國際醫院落成開業，我國首家腹膜后腫瘤中心也隨之成立，羅成華教授任職北大國際醫院腹膜后腫瘤中心主任，也是當時該醫院唯一的專職科主任。羅成華說，腹膜后腫瘤在國內做的人太少，如果不把它發揚光大，患者得不到及時恰當的治療，這個領域就會倒退。這就是他來北京大學國際醫院創立腹膜后腫瘤中心的初衷。他們現在正與美國布朗大學開展腹膜后腫瘤研究合作，在國際上率先進行腹膜后肉瘤ASPH（天冬氨酸-天冬酰胺羥化酶）通路研究，并且獲得了初期結果，對于開發腹膜后腫瘤的靶向治療及免疫治療奠定了關鍵性基礎。

北京大學國際醫院是國內醫院信息系統最早達到美國醫療信息和管理系統學會（HIMSS）7級的醫院之一，也是北京大學醫學部第九家附屬醫院。在醫院的學科建設上，羅成華教授為腹膜后腫瘤中心規劃了兩個病區，一個是腹膜后腫瘤外科病區，其主要功能是為手術適應證患者實施標準的外科手術治療；另一個則是腹膜后腫瘤綜合治療病區，它所提供的是藥物灌注、微波射頻消融、靶向甚至是中醫中藥治療。除了對本科室的醫生進行系統性培養外，中心還計劃常年招收進修生，培養來自全國各地的普外科醫生，傳承并推廣腹膜后腫瘤技術和經驗。

2015年9月11日，“北京醫師協會腹膜后腫瘤專家委員”在北京大學國際醫院正式成立，羅成華教授當選為主任委員。專家委員會的成立將為進一步完善北京醫師行業學科建設，滿足日益增長的治療復雜腹膜后腫瘤疾病的需求，搭建普通外科同道交流平臺，提高北京地區腹膜后腫瘤的診治水平，方便地方疑難腹膜后腫瘤患者進行轉診。2016年6月，羅成華教授又牽頭成立了中國研究型醫院學會腹膜后與盆底疾病專業委員會，旨在進一步推動我國腹膜后腫瘤專業的發展。他對此表示，有著共同研究和治療方向的同仁們凝聚在一起，挑戰和探索腹膜后腫瘤領域難以攻克的種種問題，相信腹膜后腫瘤的學科建設和臨床治療一定能夠得到長足的進步，真正造福百姓。

專家簡介

羅成華，主任醫師，博士，教授。1987年畢業于華西醫科大學，現任北京大學國際醫院大外科主任、普外科部副主任及腹膜后腫瘤中心主任，北京大學普通外科學博士生導師，首都醫科大學腫瘤學博士生導師，知名腫瘤外科、肛腸外科、普通外科專家。擅長巨大、復發腹膜后腫瘤及盆腔腫瘤切除，復發直腸癌、巨大直腸癌、肛管癌治療的全盆腔臟器切除TPE及重建，復雜直腸陰道尿道瘺修補等。