一分為三解析劉復興教授從心論治蛇串瘡經驗

張艷菊++李董++張鳳瑞++趙曉慧++鄒云++歐陽曉勇

摘要：依據《內經》“諸痛癢瘡皆屬于心”病機，從心火、心血、心神一分為三來解析劉復興“從心論治蛇串瘡”的理論觀點和方藥特色，闡述劉復興教授一分為三思維法在診治蛇串瘡臨床中的理論價值及具體應用。

關鍵詞：蛇串瘡；一分為三；名醫經驗

中圖分類號：R7521+2文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）08-0005-04

已故劉復興教授是全國第三批中醫藥繼承工作指導老師、[HJ3mm]云南省首批省級中醫藥繼承工作指導老師、云南省名譽名中醫，精于外科，尤擅長皮膚瘡瘍疾病的診治。導師歐陽曉勇主任師承劉復興老學術，一分為三地解析從心論治蛇串瘡，傳承劉老深厚的中醫學養和創新思維，亦使我輩受益匪淺。

蛇串瘡，中醫又名“甑帶瘡、纏腰火丹、火帶瘡、蜘蛛瘡”等，相當于西醫的帶狀皰疹。古代醫家認為帶狀皰疹多由風濕毒邪搏于血氣，感染疫毒，心肝二經風火、脾肺二經濕熱、肝火妄動等發于肌膚之表而致，治療上多以清瀉濕熱、清肝瀉火為主，代表方有龍膽瀉肝湯、除濕胃苓湯、柴胡清肝湯等。現代中醫多認為，本病與情志相關，或因飲食不節，脾失健運，濕蘊化熱，以致毒邪易感，濕熱火毒蘊積肌膚發病；或因外感風寒濕熱毒邪未清，氣血不暢所致；或因肝郁化火外竄皮膚或肝經濕熱下注，后期則因肝腎陰虛，氣血不通所致。此外，老年人或體質素弱的患者，因毒熱耗傷陽氣，或在治療過程中過用苦寒傷陽，以致陽虛寒凝，劫傷陰液致經絡失養，余邪未盡，痹阻經絡均可致后遺神經痛[1]。

劉復興教授認為蛇串瘡因內有郁火，循經外溢而作，或因內有濕滯并感毒邪，內外相引，合而致病[2]。其在蛇串瘡的治療中除了考慮從肝論治外，更重視《素問·至真要大論》“諸痛癢瘡皆屬于心”，病機“心”則不單指心火，還要考慮心血與心神。即把“心”一分為三來辨證察機。蛇串瘡的發生主要與心火亢進、升陽太過、或心血郁阻，心血不足，或神失所養，心神不寧有關。生理上，心主血脈，主藏神，主宰人體整個生命活動，為“君主之官”、“生之本”[3]。就《內經》“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”、“任物者謂之心”到“諸痛癢瘡皆屬于心”可以看出痛癥與心息息相關。劉復興教授認為蛇串瘡從理論到臨床都可遵循從心火、心血、心神一分為三地進行辨證論治。

1心火

心臟的陽氣偏盛，即是心火。《中醫基礎理論》（第五版）中指出心火 可由邪熱、痰火內郁而致，亦可因勞心過度、耗傷心陰心血而成，還可由于情志所傷、五志化火而致[？]。《外科正宗》云“火丹者，心火妄動，三焦風熱乘之，故發于肌膚之表，有干濕不同，紅白之異。”《脈義簡摩》中也有“兒病瘤丹、斑疹、龍纏虎帶，蟲疥癝瘡，皆心火之病也。”的記載。根據導致心火的病因病機不同，蛇串瘡在心火中又可分為以下幾型：

11實火型火為陽邪，其性趨上，火熱之性燔灼、升騰[3]。陽邪侵入，人體之正氣與之相搏，邪氣亢盛則致人體陽氣病理性偏亢，“陽盛則熱”、“熱盛則痛”，故發為實熱性病癥，臨床上這一類蛇串瘡往往多發生于人體上部，尤以頭面部多見，皮損鮮紅，灼熱刺痛，皰壁緊張，目赤腫痛，可伴有高熱，煩渴，汗出，咽喉腫痛，口舌生瘡糜爛，舌紅絳苔黃，脈洪數等癥。治宜清解熱毒以止痛，劉老常選黃連解毒湯，犀角地黃湯之類。

12濕火型飲食不節，損脾阻運，內生濕邪，依據患者體質，邪從熱化或寒化，濕熱內蘊。飲食乃攝取營養、維持人體生命活動所不可缺少者，但飲食失宜或偏嗜，又成為導致疾病的原因。飲食不節，過食辛辣厚味、肥甘酒酪，易化熱生火。心為火臟，火邪上歸于心，則生心火。《素問·生氣通天論》“高梁之變，足生大丁”，是謂過食肥甘而化熱生火，可見癰疽疔瘡等多為火亢盛之病證，即《醫宗金鑒·外科心法要訣》所云“癰疽原是火毒生，經絡阻隔氣血凝”。此類蛇串瘡除了有心火亢盛外，往往還有濕毒內蘊或濕從寒化的表現，臨床上皮損多見水皰數量多，皰壁松弛，易破，糜爛滲液。多發生于腹部及下肢，疼痛程度一般，伴有口渴不欲飲，胃納減退，腹脹便溏，舌質淡紅，苔白膩，脈滑。脾虛濕熱者治宜健脾利濕，清熱止痛，方用除濕胃苓湯加減，濕重于熱者，治宜化濕清熱，宣上調中，方用三仁湯加減。飲食不節，運化失宜，可聚濕、化熱、生痰而影響氣機功能，濕從熱化或肝失疏泄，久則肝郁氣滯，氣郁化火。熱重于濕時，臨床上皮損可見紅斑，水皰明顯，患者灼熱疼痛，伴有口苦咽干，心煩易怒，小便黃赤，大便干結或稀爛不暢，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑數。治宜清肝利濕，解毒止痛，方用劉老創制愈皰湯[4]。

13虛火型本證多因思慮勞神太過，暗耗心陰；或因濕熱火邪，灼傷心陰；或因肝腎等臟陰虧，心失所養所致。陰虛不能制陽，則心陽偏亢、虛火上炎，形成心火偏亢的病理狀態。《丹溪心法》“熱過則陰傷”，孫思邈曰：“血弱陰虛不能養心，致心火旺。”該癥型多見于蛇串瘡后期或者老年患者，皮損色澤較暗，水皰細小簇集，皮損可有壞死出現，或有消退趨勢，或消退后留有慢性疼痛。伴有心煩，心悸，失眠多夢，盜汗，午后潮熱，口燥咽干，手足心熱，舌紅少苔少津，脈細數。治宜滋陰疏肝止痛，老師用一貫煎加減。

14寒郁化火寒邪化火，可由外感寒邪未及時發散，而人體陽氣偏盛，寒從熱化，形成熱證，或是寒濕之邪阻遏，而機體陽氣不衰，由寒化熱；或過服溫燥之品，亦使寒邪化熱生火。心火宜降不宜升，寒邪化火，心火上炎，則蘊毒生瘡。臨床上初為冷痛，麻木，皮損色淡，膚溫不高，得溫痛減，唇舌青紫，苔白滑，脈沉遲等，后因病程日久，變成患處紅腫灼痛，膚溫增高，火熱內擾心神可見心煩少寐，舌紅苔黃，脈弦數等。符合《素問·舉痛論》“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外，則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”治療時應根據病情的變化，分清主次，辨證用藥。

2心血

《靈樞·癰疽篇》曰：“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”，而“諸血者，皆屬于心。“心者，其充在血脈，血主濡之”，說明心血是機體功能活動的物質基礎。疼痛的產生可歸結為氣血的病變，心氣推動無力，血行遲滯，脈絡瘀阻可致“不通則痛”；氣血運行不暢，營血不能布達全身，肢體臟腑失養而致“不榮則痛”。“不通”與“不榮”均由心所主，故諸痛多屬于心。從心血論之，蛇串瘡可分為以下三型。

21血瘀型朱費元《臨證一得方》云“纏腰火丹，已經泡潰，延漫未止，加之忍痛，氣滯脈絡不舒，清蘊兼理氣。”疾病初期，濕熱等病邪侵入人體，與血相搏結，蘊結皮膚，熱灼血液而黏滯不行，謂之熱壅血瘀。疾病后期或皮損消退后，余邪未盡，留滯經絡，阻礙氣血運行，導致氣滯血瘀，“不通則痛”。該癥臨床多見皮疹減輕或消退后局部疼痛不止或刺痛明顯，夜間加重，不敢觸摸，皮膚水皰干涸，結痂，痂皮脫落處可見紅斑或色素沉著斑，或有面色黧黑，唇甲青紫，舌暗有瘀點，少苔或無苔，舌下絡脈曲張，脈弦細或細澀。內治宜化滯通絡止痛，劉老常選復元活血湯合失笑散加蟲類藥。

22血虛型血由水谷精微所化，具有熏膚、充身、澤毛之功。血在脈中運行，內至五臟六腑，外達皮肉筋骨，不斷地對全身各臟腑起著濡養和滋潤的作用。《難經》概括為“血主濡之”。若血虧虛，脈絡空虛，則氣血運行不暢營，而使不能布達全身肢體臟腑失養而致“不榮則痛”。該型多發生于老年患者及久病體虛者，臨床表現為局部皮膚色暗不澤，綿綿作痛，麻木不仁，常伴有心悸氣短，神疲多夢，面色萎黃，爪甲不榮，舌質淡，苔薄白，脈細弦或細芤。劉老用補陽還五湯加減，補氣以活血，符合《內經》“虛則補之”，通過補虛瀉實而調暢氣血，疼痛自止。

23絡脈瘀阻廣義而言，絡脈把在經脈中由縱向線性流注的氣血往橫向面性彌散到全身，發揮對生命機體的滲灌濡養及調節作用。從狹義角度，絡脈又分為經絡之絡（氣絡）和脈絡之絡（血絡），經絡之絡運行經氣，脈絡之絡運行血液，發揮著“氣主煦之，血主濡之”的正常生理功能。絡體細窄，氣血行緩，當致病因素傷及絡脈導致絡病時，表現出與其結構和氣血循行相適應的病機特點：易滯易瘀、易入難出、易積成形[5]。其致病因素很多外有六淫、疫癘之邪，內因七情過極、飲食勞倦所致臟腑功能失調，病久入絡，或因痰濕、瘀血阻滯絡脈。一般而言，久治不愈之病多有絡病存在，故清代葉天士提出“久病入絡”、“久痛入絡”。在帶狀皰疹后期伴隨后遺神經痛的患者，老師強調從絡脈來治療皮膚病，因“諸血者，皆屬于心。心者，其充在血脈”。通過調理心血及絡脈來治療一些帶狀皰疹伴后遺神經痛的患者。傳承劉老常用藥物有藤類通絡、蟲類通絡、辛味通絡及補虛通絡類藥物，如雞血藤，忍冬藤，蜈蚣，全蝎，烏梢蛇，乳香，丹參等。

3心神

心藏神，又稱主神明或主神志，指心有統率全身臟腑、經絡、形體、官竅的生理活動和主司精神、意識、思維和情志等心理活動的功能[3]。故《素問·靈蘭秘典論》說：“心者，君主之官也，神明出焉”。精神因素與其它各種病因病機相互作用，共同致病。一旦發病，則會增加患者的精神負擔，致使心神失調更甚。因心主神明，神明宜靜，蛇串瘡患者疼痛劇烈，情志多不調，或煩躁或抑郁，甚者夜不能寐，暗耗心陰，“不榮則痛”。治療需考慮心神的調治，常用藥物有龍骨，牡蠣，磁石，合歡皮，夜交藤，郁金等重鎮安神或行氣活血以養心神。或用八角楓、桔梗、半夏等毒麻藥寧心安神以止痛。

4典型病例

鄒某，女，54歲，昆明本地人，于2014年12月29日就診，患者右側頭部、眼部色沉斑，結痂伴疼痛20 d，于外院住院治療1周后，皰消疼不止，遂至本科就診。診見右側頭部大片狀色沉斑，上覆大量結痂，右眼紅腫無法睜開，因疼痛劇烈難寐，情緒焦慮，恐病斃命。舌淡苔薄黃，脈弦細。診斷蛇串瘡（帶狀皰疹）。導師初診予小柴胡湯全方加川芎30 g，懷牛膝60 g，桔梗30 g，制乳香10 g，制沒藥10 g，紫草30 g，蔓荊子15 g，蠶沙10 g，蜈蚣2條（研末吞服），全蝎5 g（研末吞服），3劑，每劑服用2天。2015年1月4日2診，訴疼痛較前緩解，眼睛可適當睜開，仍眠差，恐病不愈。于原方基礎上加龍骨20 g，牡蠣20 g，梔子15 g，仍3劑。3診時訴疼痛緩解明顯，偶有刺痛，夜睡4～5 h，眼睛恢復正常。改方為補陽還五湯加川芎30 g，懷牛膝60 g，桔梗30 g，柴胡15 g，天麻10 g，蔓荊子15 g，元胡15 g，蜈蚣2條（研末吞服），全蝎5 g（研末吞服），4診時無明顯疼痛，寐安，守方3劑鞏固療效。

按：患者為老年人，臟腑之氣已漸衰，中氣不足，外衛不固，邪氣侵襲，郁于肌膚，血行不暢，凝而為瘀，其病機應屬本虛標實。初診時根據發病部位循經選方小柴胡湯，加入劉老治療頭痛常用藥對川芎、懷牛膝以上引下行氣血；桔梗30 g，《神農本草經》載桔梗“主胸脅痛如刀刺，腹滿腸鳴幽幽，驚恐驚氣”重用取其安心神以止痛；制乳香，制沒藥行氣化瘀以止痛；因患者焦慮勞神太過，暗耗心陰，恐虛火上炎，心失所養予紫草涼血寧心，從“心火”調治。蔓荊子輔助引藥歸經，蠶沙針對眼疾，蜈蚣，全蝎通絡解毒相伍為用。又因心主神明，神明宜靜，帶狀皰疹患者疼痛劇烈，情志多不調，或煩躁或抑郁，甚者夜不能寐，故在復診時加入龍骨、牡蠣、梔子解郁除煩、重鎮安神，從“心血”和“心神”來論治痛癥；三診時患者刺痛明顯，考慮其多虛多瘀，即所謂“不通則痛、不榮則痛”。更方補陽還五湯加減，重用黃芪補氣以生血活血，符合《內經》“虛則補之”，通過瀉實補虛而調暢氣血，疼痛自止。

蛇串瘡是疼痛性的皮膚病，老年患者常疼痛劇烈，易導致后遺神經痛，也使患者的生活質量降低。劉復興教授提出的一分為三地“從心論治蛇串瘡”源于《內經》理論，驗于臨床實踐，無疑為蛇串瘡的治療開辟了一種新的理論觀點和臨證思維，傳承其獨特的理論思維和卓越的臨床效果，為我們在臨證中增添了一條新的思路和方法。[KH*1D][HJ2.8mm]

參考文獻：

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