中醫(yī)辨證治療小兒神經(jīng)性尿頻的多中心臨床分析*

南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院中醫(yī)兒科

王 璐 袁 斌 (南京 210000)

中醫(yī)辨證治療小兒神經(jīng)性尿頻的多中心臨床分析*

南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院中醫(yī)兒科

王 璐 袁 斌 (南京 210000)

目的：分析小兒神經(jīng)性尿頻臨床常見中醫(yī)證候分型、證候要素、主方用藥及常用中成藥，以評價《中醫(yī)兒科臨床診療指南·神經(jīng)性尿頻》的臨床一致性。方法：采用病例調(diào)查分析方法，選取了10個不同地域的三級甲等醫(yī)院作為調(diào)查單位，收集調(diào)查了近3年內(nèi)共215例小兒神經(jīng)性尿頻病例，數(shù)據(jù)資料采用頻數(shù)(構(gòu)成比)的方法進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：小兒神經(jīng)性尿頻臨床常見證候分型、證候要素、主方用藥及常用中成藥的使用與指南內(nèi)容一致率較高。結(jié)論：指南的制訂符合臨床實際，對神經(jīng)性尿頻的臨床診斷與治療有指導意義。

兒科；神經(jīng)性尿頻；尿頻；診療指南；調(diào)查分析；脾腎氣虛；腎虛濕熱；縮泉丸

神經(jīng)性尿頻，又稱白天尿頻綜合征，是兒童時期常見的泌尿系統(tǒng)疾病，好發(fā)于學齡前期和學齡期兒童，屬于中醫(yī)學“尿頻”范疇。本病預(yù)后良好，但病程遷延，病情容易反復，可嚴重影響患兒身心健康。

現(xiàn)代醫(yī)學對兒童神經(jīng)性尿頻的治療包括心理治療和藥物治療，常用藥物如山莨菪堿、硝苯地平、吲哚美辛等，[1]可一定程度上減少排尿次數(shù)，但復發(fā)率較高，臨床療效不確切。而多年臨床實踐證明，中醫(yī)在改善神經(jīng)性尿頻的癥狀、縮短疾病病程、減少發(fā)作次數(shù)方面具有一定的特色和優(yōu)勢。[2]筆者在制訂《中醫(yī)兒科臨床診療指南·神經(jīng)性尿頻》過程中，對中醫(yī)辨證治療小兒神經(jīng)性尿頻進行了多中心的臨床觀察，療效滿意，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果分析如下。

1 臨床資料

1.1 病例來源 采用病例調(diào)查分析方法，選取了成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、寧夏中醫(yī)醫(yī)院、長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院、杭州市紅十字會醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、蘇州市中醫(yī)院、鹽城市中醫(yī)院10個不同地域的三級甲等醫(yī)院作為調(diào)查單位，收集調(diào)查了近3年內(nèi)各單位符合神經(jīng)性尿頻診斷并采用中醫(yī)辨證治療的門診病例共215例，并保證病例數(shù)據(jù)的真實性和可溯源性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷依據(jù)參照了《實用兒科學》[3]中關(guān)于神經(jīng)性尿頻的描述，中醫(yī)診斷則參照《中醫(yī)兒科臨床診療指南·神經(jīng)性尿頻》(評價稿)中的內(nèi)容，將符合以下診斷標準的患兒納入臨床觀察范圍：(1)學齡前及學齡期兒童；(2)表現(xiàn)為日間及入睡前排尿次數(shù)增加，輕重程度不一，輕者40～60 min排尿1次，重者5～8 min排尿1次，分散注意力可減輕尿頻癥狀，入睡后恢復正常；(3)可伴有尿急，無尿痛和排尿哭鬧史，每次尿量較少，總尿量正常，不伴有遺尿、尿潴留、尿失禁、排尿困難、發(fā)熱、腰痛、浮腫、血尿、多飲等其他表現(xiàn)；(4)體格檢查多無陽性表現(xiàn)，尿常規(guī)、腎功能、泌尿系統(tǒng)B超均無異常；(5)排除尿路感染、尿路畸形、糖尿病等疾病。

1.3 調(diào)查統(tǒng)計方法 與各家調(diào)查單位簽訂了項目合作協(xié)議書，并組織對承擔病例收集調(diào)查的研究者進行方法學培訓，主要針對疾病的診斷、證型分類、方藥組成、中成藥等方面進行臨床觀察，填寫病例調(diào)查表。

數(shù)據(jù)資料采用頻數(shù)(構(gòu)成比)的方法對小兒神經(jīng)性尿頻的證候分型、主方用藥、中成藥進行統(tǒng)計分析，以通過臨床觀察，得出小兒神經(jīng)性尿頻的常見證候、主方用藥規(guī)律，以及臨床常用的中成藥種類，并評價《中醫(yī)兒科臨床診療指南·神經(jīng)性尿頻》的臨床一致性。

2 臨床觀察與統(tǒng)計分析

2.1 證候分型 215例小兒神經(jīng)性尿頻的臨床觀察病例中，辨證為脾腎氣虛證142例(66.0%)，濕熱下注證24例(11.2%)，腎虛濕熱證22例(10.2%)，肝郁脾虛證12例(5.6%)，脾腎兩虛證5例(2.3%)，心火亢盛證4例(1.9%)，陰虛內(nèi)熱證3例(1.4%)，心經(jīng)熱盛證2例(0.9%)，陰虛火熱證1例(0.5%)。其中，可以將脾腎兩虛證納入脾腎氣虛證中，心經(jīng)熱盛證納入至心火亢盛證，陰虛火熱證納入至陰虛內(nèi)熱證。

根據(jù)觀察結(jié)果可知，小兒神經(jīng)性尿頻臨床常見證型主要包括有脾腎氣虛證、濕熱下注證、肝郁脾虛證、腎虛濕熱證等，與臨床診療指南評價稿中列出的證候分型大體一致，而濕熱下注證臨床多常見于尿路感染所致的尿頻，神經(jīng)性尿頻患兒多先天稟賦不足，腎氣虧虛，失于固攝，外感濕熱之邪，下注膀胱，而見小便頻數(shù)，病性屬本虛標實，故指南中未單獨列出濕熱下注證，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸納入腎虛濕熱證。

2.2 證候要素 對于小兒神經(jīng)性尿頻脾腎氣虛證、肝郁脾虛證及腎虛濕熱證的證候要素的觀察分析，主要從主癥、次癥、舌脈方面進行統(tǒng)計，得出小兒神經(jīng)性尿頻各證候的辨證要點。詳見表1～表3。

表1 神經(jīng)性尿頻主癥在各證型中的分布 例(%)

項目主癥脾腎氣虛證肝郁脾虛證腎虛濕熱證小便次數(shù)小便頻數(shù)147(1000)12(1000)46(1000)淋漓不盡124(844)10(833)43(935)小便量小便量少79(537)5(417)7(152)尿量正常121(823)6(500)35(761)小便性狀尿液清長109(741)2(167)14(304)尿液不清38(259)4(333)22(478)尿黃渾濁01(83)31(674)夜尿情況或有遺尿21(143)2(167)6(130)夜尿正常83(565)2(167)12(261)病程特點起病較急9(61)3(250)5(109)反復發(fā)作86(585)7(583)40(870)病程遷延103(701)9(750)44(957)

表2 神經(jīng)性尿頻次癥在各證型中的分布 例(%)

由表1可知，脾腎氣虛證、肝郁脾虛證及腎虛濕熱證均可見小便頻數(shù)，小便頻數(shù)是神經(jīng)性尿頻的診斷要點。脾腎氣虛證主癥還包括淋漓不盡、尿量正常、尿液清長、病程遷延等；肝郁脾虛證也有淋漓不盡、反復發(fā)作、病程遷延的表現(xiàn)；腎虛濕熱證不僅有淋漓不盡、反復發(fā)作、病程遷延的特點，還多有尿黃混濁的癥狀。

由表2可知，脾腎氣虛證次癥出現(xiàn)的頻次依次為：神倦乏力、食欲不振、面色萎黃、手足不溫、畏寒怕冷、大便稀溏、自汗盜汗、口渴不欲多飲等；肝郁脾虛證次癥出現(xiàn)的頻次依次為：食欲不振、小腹脹滿、精神抑郁、急躁易怒、胸悶不適、腸鳴矢氣、大便溏結(jié)不調(diào)等；腎虛濕熱證次癥出現(xiàn)的頻次依次為：手足心熱、口渴不欲多飲、神倦乏力、口不渴、大便偏干等。

表3 神經(jīng)性尿頻舌脈在各證型中的分布 例(%)

由表3可知，小兒神經(jīng)性尿頻脾腎氣虛證舌脈多為舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄白，脈細弱；肝郁脾虛證舌脈多為舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄白，脈細弦；腎虛濕熱證舌脈多為舌質(zhì)紅，苔薄黃或膩，脈濡細數(shù)。

2.3 主方用藥 215例小兒神經(jīng)性尿頻的臨床觀察病例中，使用中藥湯劑治療的共165例，包括脾腎氣虛證125例、肝郁脾虛證9例、腎虛濕熱證28例、心火亢盛證3例，中藥使用率達76.7%，可見，中藥在小兒神經(jīng)性尿頻的治療中有較高的使用率。

在使用中藥湯劑的165例臨床觀察病例中，補中益氣湯出現(xiàn)57次(34.5%)，縮泉丸44次(26.7%)，參苓白術(shù)散16次(9.7%)，萆薢分清飲11次(6.7%)，逍遙散9次(5.5%)，金匱腎氣丸9次(5.5%)，八正散6次(3.6%)，小薊飲子3次(1.8%)，黃芩滑石散3次(1.8%)，導赤散3次(1.8%)，五苓散3次(1.8%)，止涎散1次(0.6%)。其中，導赤散主要用于心火亢盛證，因神經(jīng)性尿頻證候分型未單獨列出此證型，故未納入統(tǒng)計。詳見表4。

表4 神經(jīng)性尿頻主方用藥 次(%)

由表4可知，應(yīng)用于脾腎氣虛證的方劑按頻次依次為：補中益氣湯、參苓白術(shù)散、金匱腎氣丸、五苓散、止涎散；應(yīng)用于腎虛濕熱證的方劑依次為：萆薢分清飲、縮泉丸、八正散、補中益氣湯、參苓白術(shù)散、導赤散、小薊飲子、黃芩滑石散、五苓散；應(yīng)用于肝郁脾虛證的方劑主要是逍遙散合縮泉丸加減。

2.4 常用中成藥 使用中成藥治療的臨床病例共145例，其中縮泉膠囊出現(xiàn)132次(91.0%)，六味地黃丸9次(6.2%)，金匱腎氣丸2次(1.4%)，知柏地黃丸1次(0.7%)，擴胱縮泉丸1次(0.7%)。其中縮泉膠囊的使用率達到了91.0%，在各個證型中均有使用，與本指南推薦治療用藥一致，但其他中成藥的使用例次很少，也未見中藥注射劑的使用，可能是跟中藥注射劑的不良反應(yīng)有關(guān)，故臨床使用率不高。

縮泉膠囊由山藥、益智仁、烏藥組成，具有補腎縮尿的功效，主治腎虛之小便頻數(shù)，夜臥遺尿。神經(jīng)性尿頻的病機關(guān)鍵在于腎氣不足，陽氣失于溫煦，導致膀胱氣化失司，失于固藏，腎虛貫穿了神經(jīng)性尿頻疾病的全過程。通過臨床觀察，總結(jié)出小兒神經(jīng)性尿頻臨床常見證型，均有腎虛的表現(xiàn)，可見縮泉膠囊適用于小兒神經(jīng)性尿頻的各個證型?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，縮泉膠囊能減少水負荷大鼠的尿排出量，對抗乙酰膽堿所致大鼠膀胱逼尿肌的收縮，增加膀胱儲尿量，減少排尿次數(shù)。[4]

3 結(jié)論

通過對來自于全國各地10家醫(yī)療單位共215例神經(jīng)性尿頻患兒的臨床觀察，根據(jù)出現(xiàn)頻數(shù)和構(gòu)成比的統(tǒng)計方法，將小兒神經(jīng)性尿頻臨床常見證候分型及主方用藥總結(jié)如下。(1)脾腎氣虛證：病程遷延，小便頻數(shù)，淋漓不盡，尿量正常，尿液清長，神倦乏力、食欲不振、面色萎黃、手足不溫、畏寒怕冷、大便稀溏、自汗盜汗、口渴不欲多飲，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄白，脈細弱。主方選用補中益氣湯合縮泉丸加減，常用藥物包括益智仁、山藥、烏藥、黃芪、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、黨參、甘草、當歸等。(2)腎虛濕熱證：病程遷延，反復發(fā)作，小便頻數(shù)，淋漓不盡，尿黃混濁，手足心熱、口不渴或口渴不欲多飲、神倦乏力、大便偏干，舌質(zhì)紅，苔薄黃或膩，脈濡細數(shù)。主方選用萆薢分清飲合縮泉丸加減，常用藥物包括益智仁、山藥、烏藥、萆薢、石菖蒲、茯苓、白術(shù)、車前子、黃柏。(3)肝郁脾虛證：病程遷延，反復發(fā)作，小便頻數(shù)，淋漓不盡，精神抑郁或急躁易怒，胸悶不適，小腹脹滿，食欲不振，腸鳴矢氣，大便溏結(jié)不調(diào)，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄白，脈細弦。主方選用逍遙散加減，常用藥物包括柴胡、當歸、白芍、茯苓、白術(shù)、甘草、薄荷、生姜。通過臨床觀察也得出，縮泉膠囊在神經(jīng)性尿頻的治療中使用率高，可以適用于各個證型。

通過多中心臨床觀察得出的結(jié)論與指南工作組制訂的《中醫(yī)兒科臨床診療指南·神經(jīng)性尿頻》中證型、主方用藥及常用中成藥的一致率較高，說明指南的制訂符合臨床實際，對神經(jīng)性尿頻的臨床診斷與治療有指導意義。

由于觀察時間、收集數(shù)量及研究者主觀意志的限制，本次研究得出的結(jié)論存在一定的時間和歷史局限性，僅用于對《中醫(yī)兒科臨床診療指南·神經(jīng)性尿頻》臨床一致性進行評價，并為臨床醫(yī)療實踐提供參考，并不能以此為依據(jù)形成小兒神經(jīng)性尿頻證型、證素、主方用藥的規(guī)范或標準，后期可進一步擴大觀察病例數(shù)量，拓寬觀察區(qū)域，依據(jù)循證醫(yī)學的方法，采用指南制訂出的小兒神經(jīng)性尿頻的辨證分型和主方用藥標準，觀察臨床療效，或與單純使用西醫(yī)治療的臨床病例進行對照，以證明指南制訂出的診療標準的科學性、實用性、規(guī)范性，以及中醫(yī)診治小兒神經(jīng)性尿頻的獨特優(yōu)勢。

[1]楊漢忠.小兒神經(jīng)性尿頻的治療[J].中國醫(yī)藥導報，2006，3(2)：58

[2]王瑾，郭煒，武繼彪.中醫(yī)藥治療小兒神經(jīng)性尿頻的Meta分析[J].山東醫(yī)藥，2014, 54 (40)：82-83

[3]江育仁，張奇文.實用中醫(yī)兒科學[M].上海: 上?？茖W技術(shù)出版社，1995. 609-610

[4]穆莉芳，馬文旭，趙紅立.縮泉膠囊配合心理干預(yù)治療小兒神經(jīng)性尿頻40例[J].中醫(yī)兒科雜志，2007,5(5)：41-42

(2017-06-17 收稿)

*國家中醫(yī)藥管理局2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務(wù)補助資金中醫(yī)藥標準制修訂項目：No.66

袁斌，男，醫(yī)學博士，江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，教授，博士研究生導師。

R272.6

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1007-5615(2017)04-0022-03