帶狀皰疹合并排尿困難10例臨床分析

胡 月 溫麗英 安國芝

帶狀皰疹合并排尿困難10例臨床分析

胡 月1溫麗英2安國芝2

帶狀皰疹(herpes zoster)是由潛伏在體內的水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)再次激活所致，表現以沿單側周圍神經分布的簇集性小水皰為特征，常伴顯著的神經痛，好發部位依次為肋間神經、顱神經和腰骶神經支配區域[1]。腰骶部、外陰部帶狀皰疹呈散在發病，引起排尿困難、尿潴留的更是少見。現將10例腰骶部、外陰部帶狀皰疹合并排尿困難患者的治療及預后報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2014年1～12月本科共收治10例帶狀皰疹合并排尿困難、尿潴留患者(表1)，皮疹位于外陰、腹股溝部位(S1-S5支配區域)4例；臀部、腰骶部(L5-S5支配區域)6例，均表現為單側帶狀分布的水腫性紅斑，其上可見簇狀分布的水皰，伴有不同程度的疼痛及排尿困難、尿潴留癥狀。其中男4例，女6例，年齡58～84歲，平均70.25歲，病程3～20天。患者住院時間為10～15天，平均11.875天。其中1例(病例5)前列腺增生患者，平時無明顯排尿困難癥狀，但起皮疹后第4天出現明顯的排尿費力、小腹憋脹不適，彩超示：尿潴留，排尿后膀胱內殘余尿約690 mL，疑似帶狀皰疹合并排尿困難；8例患者起疹同時出現外陰麻木、小便不利、無尿意等排尿異常表現，此后相繼出現排尿困難及急性尿潴留。1例患者(病例7)尿常規示紅細胞：1998.2 uL、紅細胞(高倍視野)：357.9HPF、潛血3+，其余患者尿常規、腎功能及其他實驗室檢查未見明顯異常，確診為腰骶部帶狀皰疹合并排尿障礙。

1.2 治療方法 8例患者給予更昔洛韋0.25 g一日兩次靜脈滴注，2例患者應用膦甲酸鈉3 g，250 mL靜脈點滴每日一次，9例患者給予地塞米松，1例患者因皮疹化膿、破潰、濕疹樣改變給予甲潑尼龍靜脈點滴，所有患者均給予甲鈷胺注射液、維生素B1注射液肌肉注射，呋喃西林、康復新液濕敷。6例患者癥狀較輕，仍能自行排尿，采用熱敷、加壓按摩改善排尿困難；4例急性尿潴留患者留置雙腔氣囊導尿管，留置導尿管期間囑患者多飲水，2～3小時開放導尿管一次，鼓勵患者自行排尿并進行膀胱功能的康復訓練。

2 結果

從治療第3～4天起，水腫紅斑逐漸消退，水皰干燥結痂，出院時痂皮均脫落，疼痛明顯減輕或者消失，10～14天帶狀皰疹治愈出院。留置導尿管3天左右患者出現小腹憋脹及尿意感，5～7天拔出導尿管，藥物治療并鍛煉膀胱功能2～4周后，排尿障礙逐漸減輕，排尿困難癥狀消失，8周左右帶狀皰疹和排尿困難基本恢復正常。隨訪2個月，所有患者均恢復自行排尿，無排尿障礙后遺癥。

表1 10例帶狀皰疹合并排尿困難患者臨床情況

3 討論

膀胱主要由交感神經、副交感神經和內臟感覺神經支配，交感神經來源于T11-S2神經節，副交感神經來源于S2-S4神經節，二者共同組成腹下叢，交感神經發出的抑制纖維支配逼尿肌，運動纖維支配膀胱括約肌[2]。Davidsohn等于1890年第一次報道了帶狀皰疹相關的泌尿系統功能障礙[3，4]，有報道稱與水痘帶狀皰疹病毒相關的排尿障礙大約占4.02%[5]，臨床上多見于60～80歲患者[4]，男性多于女性[5]。

10例患者的尿潴留癥狀與帶狀皰疹的臨床進程相一致，根據文獻報道，通常是由于病毒侵及S2-S4皮神經引起患側膀胱炎、神經炎以及脊髓炎所致[3-5]。

帶狀皰疹相關性膀胱炎，是病毒直接侵襲患側膀胱壁導致的排尿功能障礙，表現為同時出現的皮疹以及一過性的血尿、尿痛、尿頻，甚至尿潴留。病程與皮疹的恢復一致，一般在2周左右恢復正常[5-7]，與本篇報道相一致。膀胱鏡檢查可見皰疹集中在膀胱一側，病變界限清楚，病變以外黏膜正常，有時在炎癥水腫的基礎上呈現腐肉樣病變或淺表性潰瘍[8]。但由于該臨床過程短暫，且患者短療程的間歇性導尿或留置導尿管后，即可恢復正常排尿功能，因此在皰疹性膀胱炎這個短的、可能自愈的良性過程中，膀胱鏡檢查可能不是必須的，并且膀胱鏡檢查已不常在膀胱炎綜合征中應用[5]。因此，帶狀皰疹相關性膀胱炎在臨床上不易明確診斷，應密切觀察患者泌尿系統的臨床變化，仔細查體，盡量完善相關化驗檢查，及時給予留置導尿，必要時放置留置導尿管。

帶狀皰疹相關性神經炎(弛緩性膀胱)，一般認為是水痘帶狀皰疹病毒從背根神經節逆向擴散至骶骨的運動神經元、神經根或外周神經，常見于S2-S4皮神經節，使其誘導的膀胱反射中斷，膀胱逼尿、尿道括約肌功能障礙，尿液潴留于膀胱內不能排出。典型的急性尿潴留在皮疹出現后4～19天出現[9-11]，在尿潴留發生前有發熱，全身不適及會陰、臀部、下肢疼痛等癥狀，如果受累神經根局限，可僅表現為尿潴留而無其他癥狀[12]。整個臨床過程持續時間相對較長，一般為4～8周[13]，在帶狀皰疹好轉后，排尿可隨之恢復正常[4]。然而，一些腰部，甚至是較低的胸皮區的帶狀皰疹也會出現泌尿系統的改變，這是因為相鄰神經的水痘帶狀皰疹病毒感染可以擴散至骶段，屬于多發性神經病變。Braverman等[14]人推測該病毒在脊神經引起局部炎癥，還可以向近側及遠側傳播，隨后擴散至運動軸突外周，出現急性神經根病變。有些患者會同時存在膀胱炎和神經炎相關的排尿障礙，但這并不影響臨床上的診斷及治療，間歇性導尿和放置導尿管仍是最安全的治療方案。

帶狀皰疹相關性脊髓炎導致的排尿障礙表現為痙攣性膀胱，橫貫性脊髓炎是帶狀皰疹的一種罕見并發癥，臨床上非常少見，臨床過程與神經源性膀胱類似，據報道預后良好，大多數患者數周后完全恢復[4，15]。

對于老年男性來說，排尿困難還要與前列腺增生鑒別，前列腺增生是引起老年男性急性尿潴留的最常見原因，其特點是導尿管插入困難，且排空膀胱后，通過肛門指診可觸及腫大的前列腺表面光滑、質韌、中央溝變淺或消失[16]，而帶狀皰疹引起的尿潴留時，前列腺觸診無異常。

本文10例中，女性多于男性，與Chen等[5]的報道不相符，這可能是由于臨床收治病人的隨機性及例數較少引起的。其中1例累及臀部、外陰部患者入院時查體：體溫37.8℃，尿常規：紅細胞：1998.2 uL、紅細胞(高倍視野)：357.9HPF、潛血3+，存在膀胱刺激征，1周后復查尿常規示潛血+-，此時患者已拔除導尿管，可自行排尿，但較費力、尿量少，皮疹結痂，部分痂皮脫落顯淡紅斑。但因未作膀胱鏡檢查，不能明確有無皰疹性膀胱炎的存在，但尿潛血陽性及膀胱刺激征可能為膀胱黏膜受累的表現，因此，本患者可能是由于帶狀皰疹性膀胱炎導致的排尿困難；1例皮疹位于腰骶部、臀部的男性患者，既往有前列腺肥大病史，但本患者入院前無排尿困難，入院第4天開始出現排尿費力、急性尿潴留，在帶狀皰疹痊愈和受損神經恢復的過程中，自主排尿逐步恢復，排尿困難癥狀消失，所以，本例為帶狀皰疹導致膀胱受累而引起的尿潴留，而非前列腺肥大引起。其余3例外陰、腹股溝部，5例臀部、腰骶部帶狀皰疹患者，在起疹的同時出現不同程度的排尿困難，相關化驗檢查未見明顯異常，可確診為水痘帶狀皰疹病毒侵及S2-S4皮神經節，導致盆神經受損，最終引起排尿障礙或急性尿潴留。

據文獻報道顯示，帶狀皰疹引起的S2-S4皮神經炎，導致的膀胱反射中斷、弛緩性膀胱，是患者出現急性尿潴留的主要原因[9]，這與我們的觀察結果相一致，但也應警惕皰疹性膀胱炎發生的可能性，詳細詢問病史，給予必要的檢查，才能正確及時診治。

更昔洛韋、膦甲酸鈉都具有高效、廣譜的抗病毒作用，治療帶狀皰疹療程短、安全、有效。在本報道中治愈率達100%，患者恢復良好，無明顯不良反應及排尿障礙后遺癥。我們認為糖皮質激素可以縮短帶狀皰疹相關的尿潴留過程，尤其是神經炎相關性排尿障礙，建議早期應用。但是，沒有文獻顯示糖皮質激素是此類功能障礙的標準治療用藥[4，17]。

VZV初次感染(即水痘)并發癥較少，最嚴重的可出現病毒性腦膜炎，但發生率極低；當病毒潛伏復發造成帶狀皰疹后，可出現PHN、病毒性血管病變、病毒性脊髓炎病變、病毒性視網膜壞死等[18]。帶狀皰疹相關性排尿困難、尿潴留在臨床上并不多見，容易誤診，延誤治療。尤其是老年患者，由于組織退化，神經修復功能降低，更易發生神經損傷，且癥狀重，持續時間長[19]。因此，我們建議密切觀察病人的臨床表現，全面查體，及早發現泌尿系統異常表現，及時給予間歇性導尿或者放置留置導尿管，防止膀胱過度膨脹。必要時完善相關檢查，例如：尿動力學檢查等，以確定是否為神經炎相關性排尿障礙。帶狀皰疹相關性排尿障礙是一個短暫的良性過程，在盡早治療的同時給予留置導尿、膀胱功能訓練是帶狀皰疹合并排尿困難治療的關鍵，臨床觀察、實驗室檢查并及早應用抗病毒藥物及相關物理療法，是早期診斷和治療的關鍵。

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(收稿：2015-10-21 修回：2015-12-11)

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