單孔胸腔鏡肺切除術168例臨床分析

文 鋒，龔太乾，王 偉，尚立群，李學昌，宋偉安，李 軍，劉軍強，查 鵬，岳彩迎

單孔胸腔鏡肺切除術168例臨床分析

文 鋒，龔太乾，王 偉，尚立群，李學昌，宋偉安，李 軍，劉軍強，查 鵬，岳彩迎

目的探討單孔電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)肺切除術的可行性和安全性。方法回顧性分析2015年8月—2016年8月，在海軍總醫院胸外科實施單孔VATS肺切除術168例，對患者的臨床資料、手術方式和外科結果進行分析。結果完成單孔VATS肺切除術150例，手術時間35～340(125.7±61.5)min，出血量10～800 mL；術后胸管留置時間0～10(3.3±2.5)d；術后住院時間2～35(5.6± 3.4)d。中轉為多孔胸腔鏡或胸腔鏡輔助小切口手術18例。全組無圍手術期死亡病例。根據術后并發癥Clavien-Dindo系統分級標準，Ⅱ級6例、Ⅲa級10例、Ⅲb級1例、Ⅳ級2例。結論單孔VATS肺切除術是一種安全、可行的手術方法，具有創傷小、疼痛輕、恢復快的優點，值得在臨床進一步推廣應用。

肺切除術；單孔電視胸腔鏡；并發癥

隨著胸外科微創技術的發展，目前傳統三孔法電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)應用于胸部疾病的治療效果已達成共識，且已成為胸外科醫生的必備技術。2004年 Rocco等[1]首次報道單孔VATS技術應用于胸膜相關疾病的診斷與治療，2011年Gonzalez等[2]首次報道了單孔VATS手術應用于肺葉切除術。隨著技術和設備的不斷改進，單孔VATS手術治療胸外科疾病越來越受到胸外科醫生的廣泛接受。總結海軍總醫院胸外科2015年8月—2016年8月單孔VATS肺切除術臨床應用的經驗，就臨床應用的共識與爭議進行描述。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年8月—2016年8月海軍總醫院胸外科共實施168例單孔VATS肺切除術，男性104例、女性64例，年齡13～81(53±14.3)歲。術前檢查包括肺功能、心臟超聲、血氣分析、胸部影像學檢查，如果為惡性腫瘤還應包括腹部超聲、頭顱MRI、全身骨顯像或者PET/CT。病例中幾乎囊括了胸外科常見疾病，包括肺癌141例、肺部良性腫瘤5例、肺大皰15例、支氣管擴張2例、肺真菌感染3例、肺隔離癥1例、肺包蟲病1。

1.2 手術方法 患者均采用雙腔氣管插管全身麻醉，單肺通氣。術中患者取健側臥位90°。于腋前線至腋中線之間第5肋間作一長3～5 cm小切口，肋間肌切開比皮膚切口前后各長約0.5 cm，切口放置保護套。于切口后部放置5 mm或10 mm的30°胸腔鏡。術者位于患者腹側，助手可與術者同側或位于患者背側。術中采用常規胸腔鏡器械、雙關節加長器械進行常規操作，操作步驟與開放手術類似。手術結束后，于切口后方將1根24號胸管放至胸頂部。見圖1。

圖1 單孔VATS肺切除術

2 結果

168例中，150例完成單孔VATS手術，6例改為多操作孔胸腔鏡手術，12例改為小切口手術。手術類型包括肺葉切除132例、肺段切除7例、全肺切除2例、袖式切除2例、楔形切除25例。手術時間35～340(125.7±61.5)min，出血量10～800 mL；術后胸管留置時間0～10(3.3±2.5)d；術后住院時間2～35 (5.6±3.4)d。

全組無圍手術期死亡病例。根據術后并發癥Clavien-Dindo系統分級標準，Ⅱ級6例，包括術中出血2例、術后切口感染4例；Ⅲa級10例，包括術后氣胸2例、術后胸腔積液8例；Ⅲb級1例，出現術后血胸，再次手術探查止血；Ⅳ級2例，因圍手術期高風險而送ICU治療。

3 討論

微創手術是當今胸外科手術發展趨勢，單孔VATS手術經過10余年的發展，形成微創胸外科新的方向，逐步被胸外科醫生所接受，并在臨床廣泛開展，從早期的治療氣胸、胸膜疾病、肺活檢等簡單操作[3]；逐步發展至今日的肺癌根治手術、縱隔腫瘤切除，甚至復雜的袖式切除、血管成型、肺段切除、氣管切除等術式均能以單孔 VATS手術的方式完成[4-8]。許多作者[9-11]都研究證實了單孔 VATS肺葉切除術的安全性及可行性。隨著單孔VATS手術的普及，越來越多的單位和胸外科醫生開展單孔VATS手術。單孔VATS手術的指征涵蓋大部分胸外科疾病，而胸廓畸形、胸膜有鈣化或胸膜腔閉鎖則不適合實施單孔VATS手術。傳統三孔法VATS手術需要切開背部肌肉，導致切口肌肉及神經受損傷，患者常疼痛感明顯，且有感覺異常和運動輕度障礙；過多的切口對生理和心理的影響大。而結合1年來開展單孔VATS手術的經驗，相較傳統的三孔法VATS手術，單孔VATS手術完全可以達到開放或傳統三孔法VATS手術相同的治療效果，且創傷更小，患者恢復更快、生活質量更高，從而達到術后快速康復的目的。單孔VATS手術也存在一定缺點：一個操作孔，所有操作器械均由此口進出，存在器械之間的相互干擾，給操作帶來困難；初學者不易掌握，從而增加手術時間。對于手術操作的技巧根據不同術者的經驗方法不盡相同，尤其對于切口的選擇，本組患者采用均為第5肋間腋前線至腋后線3～5 cm切口；也有學者主張肺上葉或下葉的手術可采用第4或第5肋間切口，肺中葉手術也可采用第3肋間切口，對于雙側病變也可采用劍突下切口來實施[2，12-13]。不管采取何種切口，主要原則是盡可能地便于器械的操作和視野的顯露。而對于肺葉切除的手術路徑可有多種選擇，應秉持由近及遠、由表及里的原則；支氣管可以優先處理，肺裂發育欠佳者可最后處理，術中盡可能裸化血管、氣管，采用內鏡下直線切割縫合器時經牽拉肺葉調整血管、氣管方向以利于通過縫合器，如果直線切割縫合器處理血管或氣管有困難，也不要強求，可行結扎或縫合。單孔VATS肺癌根治手術的難點在于淋巴結清掃，尤其是對于隆突下及上縱隔的淋巴結顯露，術中可用吸引器頭或小紗球挑鉤食管、推壓右(左)主支氣管從而顯露隆突下淋巴結，采用電鉤或超聲刀進行分離；對于右側上縱隔淋巴結的顯露，可用吸引器頭勾，推氣管、上腔靜脈和奇靜脈弓；而對于左側上縱隔淋巴結的顯露，可用小紗球向下向內側壓迫左主支氣管，吸引器頭端勾住肺動脈或推、挑主動脈。手術的操作并沒有定式，對于初學者來說單孔VATS手術需要更多的技巧，可由三孔、雙孔過渡至單孔手術，可縮短單孔VATS手術的學習時間。一般認為初學者需要50例多孔VATS手術經驗方可實施單孔VATS手術，可由良性胸部疾病(如肺大皰、肺良性腫瘤、胸膜病灶切除)開始，逐步過渡至肺葉切除(兩側下肺葉切除首選)。但是也有學者認為，對于有較為豐富經驗的胸外科醫生，無需三孔或雙孔手術，即可直接行單孔VATS手術[14]。

單孔VATS手術是微創胸外科新的方向，該術式可以減少患者痛苦和提高其生活質量。單孔VATS手術應用于胸部疾病的治療已達成的共識有：對于部分肺部疾病患者，單孔VATS手術可以縮短住院時間，降低治療費用，減少術后胸壁疼痛和感覺異常發生率，患者滿意度較好[15-19]。由于單孔VATS手術在我科臨床應用時間較短，還缺乏前瞻性隨機臨床研究，特別強調的是本組患者中轉手術率為10.7%，明顯高于其他研究的結果，可能與患者的選擇有關。本組對術前評估具有手術指征的患者均先采取單孔VATS手術進行，故對單孔VATS手術指征的掌握需要更多病例的研究和觀察。總之，隨著單孔VATS技術的推廣、普及以及胸腔鏡器械的不斷改進，特別是機器人手術的興起，解決了單孔VATS手術中器械相互干擾、存在一定死角的弊端，同時隨著快速康復、精準醫療理念的興起，更加微創的個體化治療時代即將到來，通過技術的不斷革新而造福更多患者。

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Uniportal video-assisted thoracoscopic surgery for lung resection：a clinical analysis of 168 cases

WEN Feng，GONG Taiqian，WANGWei，SHANG Liqun，LIXuechang，SONGWeian，LIJun，LIU Junqiang，ZHA Peng，YUE Caiying
(Department of Thoracic Surgery，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

ObjectiveTo explore the feasibility and safety of uniportal video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)pneumectomy.MethodsFrom August 2015 to August 2016，168 cases of uniportal VATS pneumectomy were performed in our department.The general information，operationmethods and surgical resultswere analyzed.ResultsComplete uniportal VATSpneumonectomy was performed in 150 paitents.The operating time was 35—340(125.7±61.5)min.The bleeding volume was 10—800 mL.The thoracic drainage time was 0—10(3.3±2.5)d.The postoperative length of hospital stay was 2—35(5.6±3.4)d.Therewere no perioperative deaths，according to the Clavien-Dindo system classification standard，6 caseswith gradeⅡ，10 caseswith gradeⅢa，1 caseswith gradeⅢb，and 2 caseswith gradeⅣ.ConclusionUniportal VATS pneumectomy is safe and feasible.Ithas the advantages of less trauma，less pain and quicker recovery，and isworth to be popularized and applied.

Pneumectomy；Uniportal video-assisted thoracoscopic surgery；Complication

R655.3

B

2095-3097(2017)04-0232-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2017.04.010

2016-11-07 本文編輯：張在文)

北京市科學技術委員會基金資助(Z161100000516185)

100048北京，海軍總醫院胸外科(文 鋒，龔太乾，王偉，尚立群，李學昌，宋偉安，李 軍，劉軍強，查 鵬，岳彩迎)