靜脈滴注前列地爾結(jié)合針灸治療糖尿病足潰瘍的臨床觀察Δ

邵禮成，嚴(yán) 文，李贊釗，黃文柱（佛山市第五人民醫(yī)院內(nèi)三科，廣東佛山 528211）

靜脈滴注前列地爾結(jié)合針灸治療糖尿病足潰瘍的臨床觀察Δ

邵禮成＊，嚴(yán) 文，李贊釗，黃文柱#（佛山市第五人民醫(yī)院內(nèi)三科，廣東佛山 528211）

目的：探討靜脈滴注前列地爾結(jié)合針灸治療糖尿病足潰瘍的臨床療效，及對(duì)患者炎癥因子水平及創(chuàng)面微血管密度的影響。方法：選取2014年5月－2015年9月我院收治的糖尿病足潰瘍患者72例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各36例。對(duì)照組患者在給予胰島素等基礎(chǔ)治療上應(yīng)用前列地爾注射液10 μg加入250 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，qd；觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加針灸治療（三陰交、足三里、豐隆、陽陵泉、陰陵泉等穴位），qd。兩組療程均為3周。比較兩組患者的臨床療效、創(chuàng)面愈合時(shí)間、空腹血糖、尿微量白蛋白水平、炎癥因子水平、創(chuàng)面微血管密度和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者的總有效率（91.67%）顯著高于對(duì)照組（72.22%），創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前，兩組患者的空腹血糖、尿微量白蛋白和各炎癥因子水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的上述指標(biāo)水平均顯著低于治療前，且觀察組的尿微量白蛋白和各炎癥因子水平顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療14、21 d后，觀察組患者的創(chuàng)面微血管密度均顯著高于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論：靜脈滴注前列地爾結(jié)合針灸可通過減輕炎癥反應(yīng)、促進(jìn)微血管生成，縮短糖尿病足潰瘍患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間，增強(qiáng)其療效。

前列地爾；針灸；糖尿病足；潰瘍；微血管密度；微循環(huán)障礙；炎癥因子

糖尿病是臨床上常見的慢性代謝性疾病，糖尿病患者因周圍神經(jīng)病變與外周血管疾病合并過高的機(jī)械壓力，可引發(fā)一系列足部問題，從輕度的神經(jīng)癥狀到嚴(yán)重的潰瘍、感染、血管疾病、Charcot關(guān)節(jié)病和神經(jīng)病變性骨折，統(tǒng)稱為糖尿病足[1-2]。本病局部治療困難，若治療不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者截趾或截肢[1-2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病是由消渴日久進(jìn)一步發(fā)展而來，其病機(jī)關(guān)鍵在于經(jīng)絡(luò)瘀阻、血行不暢[3]。靜脈滴注前列地爾又名前列腺素E1，可治療微小血管循環(huán)障礙引起的四肢靜息疼痛，改善心腦血管微循環(huán)障礙[4]。針灸能達(dá)到溫通經(jīng)脈、調(diào)和氣血的目的。鑒于此，本研究采用靜脈滴注前列地爾結(jié)合針灸治療糖尿病足潰瘍，并觀察了該療法對(duì)患者炎癥因子水平及創(chuàng)面微血管密度的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國糖尿病協(xié)會(huì)制訂的糖尿病足潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）近1個(gè)月內(nèi)未使用過抗凝、抗血小板聚集、擴(kuò)血管類藥物；（3）患者知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有心、肝、腎等臟器原發(fā)性疾病者；（2）伴有造血系統(tǒng)疾病者；（3）伴有精神障礙疾病者；（4）治療前足端皮膚已出現(xiàn)大面積潰爛、創(chuàng)面需行截趾或截肢術(shù)者；（5）無法配合治療者。

1.2 研究對(duì)象

本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過后，選取2014年5月－2015年9月我院收治的糖尿病足潰瘍患者72例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各36例。兩組患者的年齡、病程、性別、Wagner分級(jí)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝36）Tab 1 Comparison of general information of patients between 2 groups（n＝36）

1.3 治療方法

兩組患者均根據(jù)病情嚴(yán)格控制飲食，接受口服或注射胰島素治療，及時(shí)適當(dāng)?shù)厍謇碜愣似茲⑵つw。對(duì)照組患者在此基礎(chǔ)上應(yīng)用前列地爾注射液（哈藥集團(tuán)生物工程有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20084565，規(guī)格：2 mL∶10 μg）10 μg加入250 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，qd；觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加針灸治療，具體療法：消毒后用1.5寸毫針施針，取三陰交、足三里、豐隆、陽陵泉、陰陵泉等穴位，感得氣后留置20～30 min，qd。兩組療程均為3周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者臨床療效及創(chuàng)面愈合時(shí)間。臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]——顯效：Wagner分級(jí)降低2級(jí)，創(chuàng)面愈合比例＞80%，癥狀消失；有效：Wagner分級(jí)降低1級(jí)，創(chuàng)面愈合比例超過40%～80%，癥狀顯著減輕；無效：Wagner分級(jí)不變甚至升高，或自覺臨床癥狀無改變甚至加重。總有效＝顯效+有效。（2）檢測(cè)兩組患者治療前后的空腹血糖、尿微量白蛋白和炎癥因子水平[7]。炎癥因子包括超敏C反應(yīng)蛋白（Hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、白細(xì)胞介素6（Interleukin-6，IL-6）、IL-8、腫瘤壞死因子α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）。采用美國Beckman Coulter公司生產(chǎn)的AU5800型全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。hs-CRP采用干式免疫熒光定量法檢測(cè)，試劑由韓國Boditech Med Inc提供；IL-6、IL-8和TNF-α采用免疫吸附法測(cè)定，試劑均由廣州科方生物技術(shù)股份有限公司提供。（3）比較兩組患者治療7、14、21 d后的創(chuàng)面微血管密度。對(duì)足部創(chuàng)面組織進(jìn)行病理切片，以CD34標(biāo)記微血管密度，即200倍視野下的微血管條數(shù)。（4）觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料以例數(shù)或率表示，采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者的總有效率（91.67%）顯著高于對(duì)照組（72.22%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n＝36，例（%%）]Tab 2 Comparison of clinical efficacy between 2 groups[n＝36，case（%%）]

2.2 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

觀察組患者的平均創(chuàng)面愈合時(shí)間為（37.1±6.4）d，顯著短于對(duì)照組的（48.0±5.0）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝8.053，P＜0.001）。

2.3 兩組患者治療前后空腹血糖和尿微量白蛋白水平比較

治療前，兩組患者空腹血糖和尿微量白蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者空腹血糖和尿微量白蛋白水平均顯著低于治療前，且觀察組尿微量白蛋白水平顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者治療前后空腹血糖和尿微量白蛋白水平比較（±s，n＝36）Tab 3 Comparison of fasting blood glucose and urine microalbumin between 2 groups before and after treatment（±s，n＝36）

表3 兩組患者治療前后空腹血糖和尿微量白蛋白水平比較（±s，n＝36）Tab 3 Comparison of fasting blood glucose and urine microalbumin between 2 groups before and after treatment（±s，n＝36）

注：與治療前比較，＊P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05

治療后79.39±44.26＊106.37±58.28＊1.802 0.046 0.5740.0950.905組別觀察組對(duì)照組tP空腹血糖，mmol/L治療前8.9±1.6 8.7±1.4 0.564治療后5.6±0.8＊5.9±0.7＊1.693尿微量白蛋白，mg/24 h治療前141.32±66.28 139.41±68.54 0.120

2.4 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者各炎癥因子水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者各炎癥因子水平均顯著低于治療前，且觀察組水平顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較（±s，n＝36）Tab 4 Comparison of inflammatory factors between 2 groups before and after treatment（±s，n＝36）

表4 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較（±s，n＝36）Tab 4 Comparison of inflammatory factors between 2 groups before and after treatment（±s，n＝36）

注：與治療前比較，＊P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05

治療后16.9±4.2＊18.9±8.3＊2.290 0.040組別觀察組對(duì)照組tP hs-CRP，ng/mL治療前12.8±8.9 13.0±6.9 0.107 0.915治療后4.1±2.0＊6.2±2.2＊＜4.238＜0.001 IL-6，pg/mL治療前177.2±51.3 180.1±68.4 0.204 0.839治療后115.3±30.3＊131.6±36.2＊2.072 0.042 IL-8，pg/mL治療前22.4±5.9 23.5±5.6 0.811 0.420治療后16.6±2.3＊20.5±5.4＊＜3.987＜0.001 TNF-α，pg/mL治療前22.9±5.1 22.8±7.1 0.069 0.945

2.5 兩組患者創(chuàng)面微血管密度比較

治療前，兩組患者創(chuàng)面微血管密度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療7、14、21 d后，兩組患者創(chuàng)面微血管密度均顯著高于治療前，且治療14、21 d后，觀察組患者的創(chuàng)面微血管密度均顯著高于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表5。

表5 兩組患者創(chuàng)面微血管密度比較（±s，n＝36，條）Tab 5 Comparison of wound microvascular density between 2 groups（±s，n＝36，vessel）

表5 兩組患者創(chuàng)面微血管密度比較（±s，n＝36，條）Tab 5 Comparison of wound microvascular density between 2 groups（±s，n＝36，vessel）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與治療7 d后比較，#P＜0.05；與治療14 d后比較，ΔP＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.7 days after treatment，#P＜0.05；vs.14 days after treatment，ΔP＜0.05

治療21 d后16.9±1.4＊#Δ9.7±1.3＊Δ22.612＜0.001組別觀察組對(duì)照組tP治療前4.3±0.8 4.5±0.9 0.997 0.366治療7 d后7.1±0.4＊7.0±0.3＊1.200 0.234治療14 d后12.5±1.2＊#7.8±1.0＊18.053＜0.001

2.6 不良反應(yīng)

兩組患者均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

糖尿病足主要是由于患者在長期高血糖狀態(tài)下，下肢遠(yuǎn)端細(xì)小血管平滑肌細(xì)胞易增生，從而造成動(dòng)脈粥樣硬化，影響微循環(huán)，進(jìn)而破壞足部皮膚，形成潰瘍、感染等癥狀[8]。神經(jīng)病變和血管病變對(duì)糖尿病足存在促進(jìn)作用，患者若同時(shí)患有神經(jīng)病變和血管病變可增加糖尿病足的患病風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。朱平等[11]對(duì)278例2型糖尿病患者糖尿病足潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，認(rèn)為血糖控制欠佳、合并神經(jīng)病變和血管病變、營養(yǎng)不良及纖維蛋白原代謝失衡是糖尿病足潰瘍發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。而前列地爾能有效治療潰瘍及微小血管循環(huán)障礙引起的四肢靜息疼痛，改善糖尿病足患者的微循環(huán)障礙[12-13]。

有研究指出，IL、TNF等炎癥因子參與的炎癥反應(yīng)會(huì)加速糖尿病并發(fā)癥的疾病進(jìn)展[14]，是導(dǎo)致微循環(huán)障礙、影響潰瘍創(chuàng)面愈合的重要因素[15]；并能促進(jìn)糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生發(fā)展[14，16]。本研究結(jié)果顯示，治療后，對(duì)照組患者的hs-CRP、IL-6、IL-8和TNF-α水平均顯著低于治療前，可見前列地爾能夠明顯改善患者炎癥反應(yīng)。這可能是由于前列地爾能夠激活機(jī)體內(nèi)內(nèi)脂蛋白酶等多種效應(yīng)，從而起到溶解血栓、改善機(jī)體血液流變學(xué)和疏通局部微循環(huán)等作用[17-19]，通過改善機(jī)體內(nèi)血液循環(huán)功能，提高細(xì)胞的攜氧能力，從而改變機(jī)體細(xì)胞內(nèi)的缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)纖維的快速修復(fù)，達(dá)到愈合潰瘍的目的。

臨床研究顯示，糖尿病足患者因?yàn)槲⒀苄纬烧系K以及功能的缺失，導(dǎo)致潰瘍部位缺血壞死；反之，患者即使微小的創(chuàng)口也可導(dǎo)致嚴(yán)重感染而使?jié)兠嬖龃螅瑥亩斐蓯盒匝h(huán)[20]。目前，對(duì)糖尿病足在采用代謝控制、抗菌藥物治療的同時(shí)，如何擴(kuò)血管、活血化瘀是臨床治療的重點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，治療7、14、21 d后，兩組患者的創(chuàng)面微血管密度均顯著高于治療前，說明前列地爾能有效促進(jìn)糖尿病足潰瘍部位的微血管生成。

近年來，傳統(tǒng)中醫(yī)療法對(duì)糖尿病足潰瘍的治療效果逐漸引起人們的關(guān)注[21]。李兵[3]采用溫針灸輔助治療糖尿病足，結(jié)果顯示溫針灸能夠提高患者血清中胰島素樣生長因子的水平，而胰島素樣生長因子是一類多功能細(xì)胞增殖調(diào)控因子，具有降血糖、舒張血管、降低血管阻力、增加心臟血流量的作用，并且參與了創(chuàng)傷愈合的過程[22]。本研究中，觀察組患者加用針灸療法，選取相應(yīng)穴位施針，其中三陰交穴可通絡(luò)、利關(guān)節(jié)，足三里穴可調(diào)動(dòng)氣血、增強(qiáng)免疫力，豐隆穴可暢氣血、消腫痛，陽陵泉穴可舒筋止痛，陰陵泉穴可健脾除濕，諸穴并用能舒經(jīng)活絡(luò)，加強(qiáng)下肢血液循環(huán)，促進(jìn)皮膚再生，改善局部供血、供氧，恢復(fù)局部神經(jīng)傳導(dǎo)功能，促進(jìn)糖吸收，從而達(dá)到減輕炎癥反應(yīng)、加速潰瘍創(chuàng)面愈合的目的[23]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的總有效率顯著高于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組，尿微量白蛋白和各炎癥因子水平均顯著低于對(duì)照組，創(chuàng)面微血管密度顯著高于對(duì)照組，表明前列地爾聯(lián)合針灸治療糖尿病足潰瘍的效果明顯優(yōu)于單用前列地爾治療。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生，表明本治療方案具有良好的安全性。

綜上所述，靜脈滴注前列地爾結(jié)合針灸可通過減輕炎癥反應(yīng)、促進(jìn)微血管生成，縮短糖尿病足潰瘍患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間，增強(qiáng)其療效。本研究不足之處在于樣本量較小、觀察時(shí)間較短，因而本結(jié)論尚待大樣本、多中心試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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Clinical Observation of Intravenous Drip of Alprostadil Combined with Acupuncture in the Treatment of Diabetic Foot Ulcer

SHAO Licheng，YAN Wen，LI Zanzhao，HUANG Wenzhu（Dept.Three of Internal Medicine，F(xiàn)oshan Fifth People’s Hospital，Guangdong Foshan 528211，China）

OBJECTIVE：To investigate clinical efficacy of intravenous drip of alprostadil combined with acupuncture in the treatment of diabetic foot ulcer and its effects on inflammatory factors levels and wound microvascular density.METHODS：A total of 72 patients with diabetic foot ulcer in our hospital during May 2014 to Sept.2015 were divided into observation group and control group according to random number table，with 36 cases in each group.Control group was given Alprostadil injection 10 μg added into 250 mL 0.9%Sodium chloride injection intravenously，qd，on the basis of routine treatment as insulin.Observation group was additionally given acupuncture therapy（Sanyinjiao，Zusanli，F(xiàn)englong，Yanglingquan，Yinlingquan and other acupuncture points），qd，on the basis of control group.Treatment courses of 2 groups lasted for 3 weeks.Clinical efficacy，wound healing time，fasting blood glucose，urine microalbumin，inflammatory factors，wound microvascular density as well as the occurrence of ADR were compared between 2 groups.RESULTS：The total response rate of observation group（91.67%）was significantly higher than that of control group（72.22%），and wound healing time was significantly shorter than control group，with statistical significance（P＜0.05）.Before treatment，there was no statistical significance in fasting blood glucose，urine microalbumin and inflammatory factors between 2 groups（P＞0.05）.After treatment，above indexes of 2 groups were significantly lower than before，and urine microalbumin and inflammatory factors of the observation group was significantly lower than the control group，with statistical significance（P＜0.05）.14，21 d after treatment，wound microvessel density of observation group was significantly higher those of control group，with statistical significance（P＜0.05）.No obvious ADR was found in 2 groups.CONCLUSIONS：Intravenous drip of Alprostadil combined with acupuncture can boost angiogenesis through mitigating inflammatory reactions，thus shorten the time of wound healing and enhance therapeutic efficacy.

Alprostadil；Acupuncture；Diabetic foot；Ulcer；Microvascular density；Microcirculatory disturbance；Inflammatory factor

R587.2

A

1001-0408（2017）20-2796-04

2016-08-03

2016-10-16）

（編輯：胡曉霖）

佛山市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專科培育項(xiàng)目（No.Fspy3-2015027）

＊副主任醫(yī)師。研究方向：內(nèi)分泌學(xué)。電話：0757-86861231。E-mail：suit2002@126.com

#通信作者：主任醫(yī)師。研究方向：消化內(nèi)科。電話：0757-86861231。E-mail：XQHWZ@163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.20.17