甲狀腺良性大結節射頻和微波消融治療的近期安全性和有效性分析

胡 珂 陸志強 董 怡 張子寒 劉凌曉△

(1復旦大學附屬中山醫院內分泌科,2超聲科,3介入治療科 上海 200032)

甲狀腺良性大結節射頻和微波消融治療的近期安全性和有效性分析

胡 珂1陸志強1董 怡2張子寒3劉凌曉3△

(1復旦大學附屬中山醫院內分泌科,2超聲科,3介入治療科 上海 200032)

目的 探討甲狀腺良性大結節射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)和微波消融(microwave ablation,MWA)治療的近期安全性和有效性。方法 選取2016年6月至2017年2月我院采用超聲引導下RFA (13例)和MWA (21例)治療甲狀腺良性大結節的患者,隨訪觀察比較兩種消融術后甲狀腺功能、血清抗體指標變化、并發癥和甲狀腺結節縮小率(volume reduction rate,VRR)。結果 所有患者治療前后血清游離三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine,fT3)、游離甲狀腺素(free thyroxine,fT4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)、抗甲狀腺球蛋白抗體(anti-thyroglobulin antibodies,TG-Ab)及抗甲狀腺過氧化物酶抗體 (thyroid peroxidase antibodies,TPO-Ab)差異均無統計學意義(P>0.05)。MWA組1例患者術后出現輕度聲音嘶啞,RFA組1例出現術中出血10 mL,余患者均未發生頸部瘢痕、術后感染、皮膚灼傷及氣管食管損傷等并發癥。消融后1天超聲造影顯示結節均無血供,呈低弱回聲;消融后1個月RFA組和MWA組VRR分別為23.8%和22.6%,兩者治療效果差異無統計學意義(P=0.127)。結論 RFA和MWA治療甲狀腺良性大結節安全有效且并發癥少,兩者近期治療效果無顯著差異。

甲狀腺結節; 射頻消融; 微波消融

甲狀腺結節是常見的臨床疾病。甲狀腺結節的發病率呈逐年增高趨勢,我國一線城市的發病率可達27.76%～40.1%[1-2]。隨著影像學技術的發展,運用高分辨超聲儀器使隨機人群中甲狀腺結節檢出率高達68%[3]。近年來,隨著醫療理念的轉變,患者要求治愈結節的同時,對保留甲狀腺器官功能的要求也十分強烈,另外,年輕患者和瘢痕體質患者對頸部美觀也相當重視。目前甲狀腺結節仍主要以手術治療為主,但術后易引起較大瘢痕、甲狀腺功能減退需長期激素替代治療、出血、感染、喉返神經損傷及低鈣血癥等不良反應[4-5],致使生活質量明顯下降。因此甲狀腺結節的治療朝著微創手術發展,2001年Dupuy等[6]最早將射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)用于分化良好的甲狀腺癌手術后復發的治療,2009年韓國Baek等[7]報道移動消融(Moving shot)方式進行甲狀腺大結節消融后,國內以RFA和微波消融(microwave ablation,MWA)為代表的熱消融步入快速發展期。目前國內對兩種消融方式治療甲狀腺大結節的對比報道較少,本文旨在比較RFA和MWA治療甲狀腺良性大結節的近期安全性及有效性,為臨床治療提供參考依據。

資 料 和 方 法

一般資料 選取2016年6月至2017年2月在復旦大學附屬中山醫院治療單發良性結節的患者34例,采用超聲引導下經皮RFA或MWA治療。囊性為主的結節在RFA過程中易發生液體爆裂,所以我們主要采用MWA治療,實性為主的結節兩者均可選擇。入組標準:(1)超聲提示良性,細針穿刺細胞學檢查(fine needle aspiration cytology,FNAC)證實良性;(2)甲狀腺結節最大徑≥3 cm;(3)有壓迫癥狀及美觀問題;(4)經評估患者自身條件不能耐受外科手術或患者主觀意愿拒絕外科手術;(5)患者思想顧慮過重影響正常生活且拒絕臨床觀察;(6)各種激素在正常范圍內。排除標準:(1)巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結節位于胸骨后方;(2)病灶對側聲帶功能不正常;(3) FNAC證實為惡性;(4)嚴重凝血功能障礙;(5)嚴重心肺疾病。治療前充分告知可能發生的風險并簽署患者知情同意書。

儀器 選用S2000超聲診斷儀器(德國西門子公司),六氟化硫微泡劑(SonoVue,意大利Bracco公司),每次2.4 mL。S-500射頻治療系統(上海邁德醫療公司),射頻針型號10-131161。MTC-3C微波消融儀(上海維京醫療公司),微波針型號MTC-3CAII37。

術前準備 對所有結節均常規行甲狀腺二維超聲及超聲造影檢查,記錄結節的體積大小、部位、質地、血供并采用2011年Kwak等[8]提出的甲狀腺影像報告和數據系統(Thyroid Imaging-Reporting and Data System,TI-RADS)對甲狀腺結節進行分級,術前對含實性病灶的甲狀腺結節均采用FNAC診斷甲狀腺結節的良惡性,病理排除惡性病變后擇期熱消融治療。

手術方法 患者平臥,充分暴露頸正面部,對于肺功能較差、無法耐受平臥的患者采用局麻,余患者采用全麻。用利多卡因生理鹽水混合液(2%利多卡因∶0.9%生理鹽水=1∶3)在甲狀腺的包膜表面充分隔離病灶,使結節和周圍組織之間形成一個寬約1 cm的安全隔離帶,以避免損傷頸動脈、喉返神經、氣管和食管[9]。將射頻/微波穿刺針扇形穿刺病灶各部分,射頻開始輸出功率調至35～40 W(阻抗模式),微波輸出功率為35～40 W,均采用移動靶點消融方式[10-11],多個位點逐個熱凝消融腫瘤,B超下見該腫瘤體完全被強回聲所覆蓋。拔出消融針結束手術,局部壓迫止血,術后冰敷手術部位同時予以地塞米松10 mg靜滴減少不良反應。

術后隨訪和療效評價 (1)術后1個月隨訪甲狀腺功能和甲狀腺血清抗體指標:血清游離三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine,fT3)、游離甲狀腺素(free thyroxine,fT4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)、抗甲狀腺球蛋白抗體(anti-thyroglobulin antibodies,TG-Ab)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體 (thyroid peroxidase antibodies,TPO-Ab);(2)記錄并發癥及其治療、恢復情況。(3)術后1天及1個月甲狀腺超聲造影隨訪(圖1)觀察結節體積、血流灌注、消融范圍、計算結節縮小率(volume reduction rate,VRR)。VRR=[(消融前體積-消融后體積) /消融前體積]×100%。

A:Ultrasound examination revealed a mainly solid benign nodule before ablation; B:After treatment,ultrasound showed an inhomogeneous internal echo and the boundaries should be verified by contrast-enhanced ultrasound (arrow);C:One day after the ablation,contrast-enhanced ultrasound demonstratedthe boundaries of the ablated area covered the nodule (arrow);D:One month after the ablation,the volume of the nodule decreased apparently.

圖1 1例73歲女性患者的超聲和超聲造影圖

Fig 1 Ultrasound and contrast-enhanced ultrasoundi mages in a 73-year-old woman

結 果

兩組一般資料 2016年6月至2017年2月，在我院行熱消融治療的患者共34例，其中RfA組13例，男2例，女11例，平均年齡(47.8±17.1)歲；mWA組21例，男4例，女17例，平均年齡(53.5±16.0)歲。術前超聲造影顯示，RfA組包括2例囊性為主和11例實性為主的結節，平均體積(8.4±1.5)ml，最大徑3.8cm，其中1例有局部壓迫癥狀；mWA組包括6例囊性為主和15例實性為主的結節，平均體積(9.4±3.9)ml，最大徑7cm，其中2例有局部壓迫癥狀。根據四分法外觀美容評分[12](1分：外表看不見，也摸不到；2分：外表看不見，但可摸到；3分：吞咽時可見；4分：外表明顯可見)，RfA組和mWA組分別為(3.2±0.8)分和(3.0±0.8)分。兩組患者結節部位、質地、長徑、體積和外觀美容評分等差異均無統計學意義(P>0.05，表1)。

甲狀腺功能和甲狀腺血清抗體的變化 RfA組中術前fT3、fT4和TsH均在正常范圍內，分別為(4.65±0.46)Pmol/l、(17.63±3.21)Pmol/l和(1.43±0.74)μiu/ml，治療后1個月復查3項指標分別為(4.57±0.51)Pmol/l、(17.09±3.12)Pmol/l和(1.38±1.44)μiu/ml，3者治療前后差異無統計學意義(P>0.05)。在mWA組中治療前后3項指標的差異與RfA組相同，均無統計學意義(P>0.05)。另外，RfA組和mWA組患者治療前后TG-Ab和TPo-Ab差異均無統計學意義(P>0.05，表2)。

表1 RFA組和MWA組患者間一般資料比較

表2 RFA組和MWA組術前術后甲狀腺功能及甲狀腺血清抗體比較

Normal reference range:fT3,2.8-7.1 pmol/L;fT4,12-22 pmol/L;TSH,0.27-4.2 μIU/mL;Tg-Ab,<115 IU/mL;TPO-Ab,<34 IU/mL.

手術時間及圍手術期并發癥 所有結節均成功完成超聲引導下消融治療，mWA組手術時間與RfA組兩者無明顯差異(17.8 Vs.11.1min，P=0.226)。RfA組1例術中出血量達10ml，mWA組1例術后出現輕度聲音嘶啞，余患者均未出現頸部瘢痕、術后感染、皮膚灼傷、氣管食管損傷等并發癥。術前有壓迫癥狀的患者，術后1～2周仍有壓迫癥狀，至術后1個月癥狀基本消失。RfA組和mWA組術后外觀美容評分分別為(2.3±1.0)分和(2.2±1.2)分，較術前均有改善，差異有統計學意義(P<0.05)。

甲狀腺結節變化 治療前RfA組和mWA組結節平均體積分別為(8.4±1.5)ml和(9.4±3.9)ml，術后第1天超聲造影顯示兩組結節均無血供，呈低弱回聲；33例患者消融區無對比劑灌注且全部覆蓋原結節造影增強范圍，僅mWA組1例患者邊緣部分未消融，可見一三角形對比劑灌注，一次完全消融率達97.1%(33/34)。術后1個月隨訪，RfA組和mWA組結節平均體積分別為(6.3±2.1)ml和(7.2±2.3)ml，VRR分別為23.8%和22.6%，兩組VRR差異無統計學意義(P=0.127)。

討 論

甲狀腺結節是甲狀腺疾病中的常見病。傳統的開放式切除手術為其主要的治療手段,但術后會引起較大瘢痕形成、神經損傷、出血和甲狀腺功能減退等并發癥,尤其是甲狀腺全切除術,術后必須終生甲狀腺激素替代治療[5,13]。為了保護甲狀腺功能,改善生活質量,近年來甲狀腺結節的微創治療技術飛速發展,目前我國主要開展了RFA、MWA、激光和無水乙醇化學消融等[14]。由于激光消融中心炭化明顯,吸收相對較慢,而乙醇消融彌散不均勻且術后局部粘連顯著,因而國內外學者將RFA和MWA推廣于甲狀腺結節的治療,其共同原理是利用熱能破壞病變組織,使其發生熱變性和凝固性壞死,通過機體免疫吞噬使病灶逐漸萎縮,從而達到局部滅活病灶的目的。研究表明超聲引導下RFA和MWA均是治療甲狀腺結節安全有效的微創治療方式,與常規手術相比具有并發癥少、手術時間短、無瘢痕形成、術后恢復快等優勢[15-18]。但兩者針對甲狀腺大結節消融的對照研究鮮有報道,我們希望通過系列研究進一步分析RFA和MWA各自的優缺點和適應人群。

甲狀腺結節最大徑≥3 cm已達外科手術指征,可常規甲狀腺近全切術和次全切術后發生甲狀腺功能減退可達到100%和93%,即使部分切除也可達46%[19]。我們分析了兩組患者治療前后的甲狀腺功能,fT3、fT4、TSH均處于正常范圍內,兩種熱消融均未影響甲狀腺功能。經過RFA和MWA治療的甲狀腺結節7～10天后開始凝固性壞死,并且是漸進性過程,可能會引起甲狀腺自身的免疫應答,從而導致甲狀腺自身免疫疾病[20]。本組研究中隨訪了RFA組和MWA組治療前后的TG-Ab和TPO-Ab,差異均無統計學意義(P>0.05),尚無足夠證據顯示RFA和MWA可導致甲狀腺自身免疫疾病的發生。

本研究中,只有MWA組1例患者術后出現輕度聲音嘶啞,未經治療,10天后自行好轉。RFA組1例患者因長期口服氯吡格雷抗血小板治療,術前停用5天,術中出血達10 mL。對于長期口服抗凝劑的患者臨床常規停用1～4周,具體時間有待進一步總結。術前有壓迫癥狀的患者,術后1～2周因消融區炎性水腫仍有癥狀,至術后1個月癥狀基本消失,同時兩者術后外觀美容評分均較前改善,差異有統計學意義(P<0.05)。可見,兩種微創手術安全性較高,并發癥少。

超聲造影在確診結節體積大小、周圍結構、消融范圍、血流灌注等方面具有顯著優勢。術前根據造影判斷結節大小、質地、血供、與周圍結構關系等方面,對可疑惡性病灶行2次病理活檢,消融時可避開周圍重要結構盡可能減少并發癥,術后可精準評估消融殘留灶,評價消融完全性,同時可監測消融結節縮小率。觀察分析本組所有病例,術前均經超聲造影詳細評估,1例行2次活檢證實良性,術后1天超聲造影顯示兩組結節均無血供,呈低弱回聲;1次完全消融率可達97.1%,其中MWA組1例因結節緊貼喉返神經,出于安全考慮保留了邊緣部分未消融。術后1個月RFA組和MWA組VRR分別為23.8%和22.6%,兩者VRR差異無統計學意義(P=0.127),提示兩種熱消融術后1個月均可明顯縮小甲狀腺良性大結節體積且療效相似。但本研究病例數較少,囊性和實性為主病灶未分組,隨訪時間尚短,今后將進一步分析。

本研究發現RFA和MWA治療甲狀腺良性大結節安全有效且并發癥少,兩者近期治療效果無顯著差異。術前超聲造影評估可盡量避免周圍重要組織以減少并發癥。術后1個月患者發生甲狀腺機能減退和甲狀腺自身免疫疾病的可能性較大,我們隨訪對比1個月的安全性和療效性以便盡早進行臨床干預。但是我們隨訪的樣本量偏小,隨訪時間偏短,還需要大樣本的數據對兩種方法治療甲狀腺良性大結節的遠期療效及并發癥等進行深入研究。

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Short-term safety and efficacy of radiofrequency ablationvs.microwave ablation for patients with large benign thyroid nodules

HU Ke1, LU Zhi-qiang1, DONG Yi2, ZHANG Zi-han3, LIU Ling-xiao3△

(1DepartmentofEndocrinology,2DepartmentofUltrasound,3DepartmentofInterventionalRadiology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

Objective To compare the short-term safety and efficacy of radiofrequency ablation (RFA) and microwave ablation (MWA) for treatment of large benign thyroid nodules. Methods A total of 34 patients with large benign thyroid nodules were studied retrospectively,including 13 patients treated with ultrasound-guided RFA and 21 patients treated with MWA between Jun.,2016 and Feb.,2017 in Zhongshan Hospital.The thyroid function parameters,serum antibodies,complications and thyroid nodules volume reduction rate(VRR) were compared between the two groups during the follow-up. Results There were no statistically significant differences(P>0.05)among those patients before and after treatment in serum free triiodothyronine (fT3),free thyroxine (fT4),thyroid stimulating hormone (TSH),anti-thyroglobulin antibodies (TG-Ab)levels,and thyroid peroxidase antibodies (TPO-Ab).One patient in the MWA group had mild hoarseness after ablation and another

patient in the RFA group had intraoperative hemorrhage for about 10 mL.There were no other complications such as neck scar,postoperative infection,skin burns,tracheal and esophageal injury.One day after the ablation,all nodules were showed hypoecho and contrast-enhanced ultrasound proved there was no blood supply.One month after treatment,no statistically significant difference was found in VRR between two groups (23.8%vs.22.6%,P=0.127). Conclusions RFA and MWA are safe and effective treatments for large benign thyroid nodules,and no significant difference was observed in short-term follow-up.

thyroid nodule; radiofrequency ablation; microwave ablation

青年項目(81201170)

R581

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.04.004

2017-04-23;編輯:王蔚)

△Corresponding author E-mail:liu.lingxiao119@aliyun.com

*This work was supported by the Youth Program of National Natural Science Foundation of China (81201170).