膝關節鏡輔助下內固定和傳統切開手術治療后外側脛骨平臺骨折的效果對比

傅升培

[摘要] 目的 研究膝關節鏡輔助下內固定和傳統切開手術治療后外側脛骨平臺骨折的治療效果。 方法 選取2013年1月～2015年6月在我院住院治療后外側脛骨平臺骨折患者85例，按照患者自愿選擇方法將入組患者分為兩組，對照組41例患者，觀察組44例患者，觀察組患者使用膝關節鏡輔助下內固定治療方法，傳統切開手術治療方法應用與對照組患者，觀察兩組患者一般特征情況（手術時間、住院時間、切口長度、切口和骨愈合時間），比較兩組患者RASMUSSEN 功能及放射學評分和并發癥發生情況。 結果 觀察組患者切口長度明顯優于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組患者手術時間、住院時間明顯短于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組患者骨愈合時間和切口愈合時間顯著短于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者比較RASMUSSEN 放射學評分和功能評分，觀察組患者優良率均明顯高于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.05）；術后兩組患者比較近、遠期并發癥發生率情況，觀察組患者明顯少于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 后外側脛骨平臺骨折使用關節鏡輔助下內固定治療具有手術時間短、切口創傷小，并發癥發生率低，住院時間和愈合時間明顯縮短等優點，且膝關節功能恢復和復位效果均滿足患者要求，因此用其治療后外側脛骨平臺骨折值得臨床推廣使用。

[關鍵詞] 后外側脛骨平臺骨折；關節鏡；切口愈合時間；內固定

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）12-165-04

Comparison of internal fixation and conventional open reduction for posterolateral tibial plateau fractures assisted by knee arthroscopy

FU Shengpei

Yu'nan Country People's Hospital， Yu'nan 527199， China

[Abstract] Objective To study the curative effect of internal fixation and conventional open reduction for posterolateral tibial plateau fractures assisted by knee arthroscopy. Methods 85 patients with lateral tibial plateau fracture hospitalized in our hospital from January 2013 to June 2015 were selected. According to the method of voluntary choice， they were divided into two groups with 41 cases in control group and 44 cases in observation group. Patients in observation group were treated with arthroscopic assisted internal fixation for knee joint， and patients in control group were treated with traditional incision treatment. General characteristics （time of operation， length of stay， length of incision， time of incision and healing of bone） of the two groups were observed. RASMUSSEN function and radiological score and complications of the two groups were compared. Results The length of incision in the observation group was obviously better than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The operation time and length of stay in the observation group were significantly shorter than those in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The bone healing time and wound healing time in the observation group were significantly shorter than those in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The RASMUSSEN radiology score and functional score were compared between the two groups， and the excellent and good rate of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The postoperative complications of the two groups were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion The treatment of posterolateral tibial plateau fracture with arthroscopy assisted internal fixation has the advantages of short operation time， small incision trauma， low complication rate， shorter hospitalization time and shorter healing time. And the knee joint function restoration and the reduction effect meet the patient's request. Therefore， the treatment of posterolateral tibial plateau fractures is worthy of clinical use.

[Key words] Posterolateral tibial plateau fracture； Arthroscopy； Incision healing time； Internal fixation

脛骨平臺骨折是一種較為常見的關節內骨折，其主要導致原因約有50%為道路交通事故傷造成。其發生的原因多種多樣，臨床癥狀表現不固定，如果患病后不能及時得到治療，將會嚴重影響患者的治療效果[1-2]。經檢查確診為脛骨平臺骨折都需要手術對出現關節面塌陷或移位進行治療才能恢復關節面的平整，使關節骨折塊穩定和復位。針對脛骨平臺骨折的主要治療方法為，傳統切開手術治療和膝關節鏡輔助下內固定治療方法。在傳統切開手術治療視下的復位內固定，由于視野范圍的限制，不僅手術創傷刀口大，而且患者復位和治療效果不理想[3]。隨著微創外科治療技術在臨床上的不斷發展，脛骨平臺骨折使用關節鏡輔助下內固定治療已成為一種新的治療途徑，因其治療骨折具有刀口小、出血少、并發癥少，恢復快等優點。但各醫院專家專門針對后外側脛骨平臺骨折使用膝關節鏡輔助下內固定治療方法的研究報道尚少，為探討其臨床應用價值，本研究將患者分為兩組使用不同的手術方法治療，其療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2015年6月在我院住院治療后外側脛骨平臺骨折患者85例。入組標準：脛骨平臺后外側骨折檢查確診由5名有經驗的臨床醫師和影像學醫師完成；患者骨折均為閉合性骨折、無雙側骨折、合并韌帶、半月板等損傷病例；術前評估神經損傷患者，能積極配合完成治療病例。按照患者自愿選擇方法將入組患者分為兩組，對照組41例患者，觀察組44例患者，其中觀察組男23例，女21例，平均年齡（37.33±7.45）歲；致傷原因：交通傷23例，墜落傷12例，其他傷9例；骨折類型：單純劈裂骨折16例，劈裂并壓縮骨折28例。對照組男25例，女16例，平均年齡（38.57±6.76）歲；致傷原因：交通傷24例，墜落傷9例，其他傷8例；骨折類型：單純劈裂骨折19例，劈裂并壓縮骨折22例。本次研究已得到醫學倫理委員會批準，參與研究者已知情同意。骨折類型和一般資料兩組患者間進行比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

傳統切開手術治療方法用于對照組患者，手術切口在膝關節前內或膝關節前外側，骨折復位能在直視條件下進行并使骨折平臺關節面平整。骨折修復固定均行鋼板螺釘內固定。術后常規護理和加壓包扎，并給予消炎等治療。

觀察組患者采用關節鏡輔助下內固定術，標準入路路徑取關節鏡前內或關節鏡前外側，關節腔使用溫生理鹽水徹底沖洗，并清除游離體和積血。脛骨平臺關節面骨折的軟骨缺損程度、平臺塌陷程度和移位方向使用關節鏡觀察。根據不同Schatzker類型骨折進行處理。劈裂的骨折予以復位鉗復位，在前交叉韌帶脛骨導向器幫助下定位塌陷的骨折，脛骨骨皮質開窗在塌陷區前下方2cm處，經骨隧道推頂軟骨下骨復位骨折，予人工骨填塞植骨。在關節鏡直視下觀察關節面平整度以及明確骨折復位程度，關節面臺階不得大于2mm，最好達到解剖復位。術后按照要求放置引流管，常規加壓包扎，并給予全面消炎等護理治療。術后應根據患者恢復情況盡早行功能鍛煉。

1.3 觀察指標和隨訪

RASMUSSEN功能評價[4]，優：膝關節活動無疼痛，屈伸>90°且活動正常；良：膝關節偶有疼痛感，屈伸范圍 60°～90°有不適感，活動力稍差；差：膝關節疼痛，屈伸范圍<60°，活動能力差。RASMUSSEN 放射學評分 ：包括3項（髁塌陷、膝內外翻、髁寬增加）共18分，優為18分，良為12～17分，可為6～11分，差為<6分。所有患者術后均隨訪12個月，患者術后前6個月進行至少3次門診檢查。

1.4 統計學方法

此次資料和數據結果，由SPSS19.0軟件對數據加以分析處理。計量結果資料用t檢驗和χ2檢驗，用百分率來表達計數資料，用（）的形式來表達計量資料，P <0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般特征指標比較

觀察組患者切口長度明顯優于對照組患者，差異有統計學意義（P <0.05），觀察組患者手術時間、住院時間明顯短于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.05），對照組患者切口愈合和骨愈合時間顯著長于觀察組患者，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者比較術后近、遠期并發癥發生情況

兩組患者近期并發癥情況皮膚壞死、切口感染和關節感染等比較，觀察組患者明顯低于對照組患者。兩組患者遠期并發癥情況創傷性關節炎、延遲愈合和關節僵硬等比較，對照組患者明顯高于觀察組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者RASMUSSEN功能及放射學評分情況比較

兩組RASMUSSEN 功能評分情況比較，對照組患者優良率率明顯低于觀察組患者，差異有統計學意義（P <0.05）。兩組RASMUSSEN 放射學評分情況比較，對照組患者優良率明顯低于觀察組患者，差異有統計學意義（P <0.05）。見表3。

3 討論

脛骨平臺骨折是一種較為常見的關節內骨折，其主要導致原因約有50%為道路交通事故傷造成。其臨床癥狀表現復雜，作用時間、創傷大小、方向等的不相同，使其骨折形態不同，且大多數患者同時合并多種組織損傷[5-8]。注重內固定的穩定性是以往的治療模式主要手段，對實際損傷評估不夠，忽略了周圍軟組織的損傷，導致術后恢復時間長容易出現多方面并發癥的發生，如感染和關節僵硬等，最終影響膝關節功能恢復，如果不及時治療或治療不恰當的將嚴重影響患者的治療效果。迄今為止，對于脛骨平臺骨折的治療尚無統一的規范[9-13]。在傳統切開手術治療視下的復位內固定，由于視野范圍的限制，使得手術創傷刀口大，延誤術后功能鍛煉時間，關節內其他合并傷無法及時被發現，容易使關節功能下降，最終可能導致創傷性關節炎，使患者膝關節功能恢復受到嚴重影響。現代治療觀念在注重內固定穩定的同時，軟組織的損傷保護及修復也將被醫院和患者重視[14-16]。隨著微創外科治療技術在臨床上的不斷發展，一項新的微創外科技術關節鏡，主要用于診治關節內病變，由此可解決直視范圍受局限的難題，更加直觀地觀察骨折端復位的效果，尤其對于后外側脛骨平臺骨折，解決了傳統切開手術因暴露困難，視野狹小所致的復位困難和復位失敗，減少因反復復位所致的軟組織創傷，因其治療骨折具有刀口小、出血少、并發癥少，恢復快等優點[17-20]。本研究一般特征指標結果顯示，手術時間、住院時間對照組患者明顯長于觀察組患者，切口長度對照組患者明顯長于觀察組患者，骨愈合時間和切口愈合時間對照組患者顯著長于觀察組患者。傳統大切口復位內固定的目的是為了更好地顯露骨折部位，獲得更好的視野，以期更好的骨折端復位，為了達到此目的，傳統的切開可能不限于一個切口，如此增加了創傷。與本研究結果顯示相同，手術時間的長短與手術部位的感染及皮膚壞死等密切相關，隨著時間的延長感染及皮膚壞死的幾率也隨之增大，那么切口平均愈合時間會隨之增加。本次研究表明，兩組患者近期并發癥情況皮膚壞死、切口感染和關節感染等比較，觀察組患者明顯低于對照組患者。兩組患者遠期并發癥情況創傷性關節炎、延遲愈合和關節僵硬等比較，觀察組患者明顯低于對照組患者。膝關節鏡輔助下的內固定在一定程度上解決了視野狹小的問題，避免反復復位所致的軟組織損傷，縮短手術時間，同時可獲得更好的復位效果，降低因復位效果不佳所致的并發癥發生率。RASMUSSEN 功能及放射學評分結果顯示，兩組比較RASMUSSEN 功能評分情況，對照組患者優良率率明顯低于觀察組患者。兩組比較RASMUSSEN 放射學評分情況，對照組患者優良率明顯低于觀察組患者。表明觀察組復位效果及膝關節功能更佳。

綜上所述，后外側脛骨平臺骨折使用關節鏡輔助下內固定治療具有手術時間短、切口創傷小，并發癥發生率低，住院時間和愈合時間明顯縮短等優點，且膝關節功能恢復和復位效果均滿足患者要求，因此用其治療后外側脛骨平臺骨折值得臨床推廣使用。

[參考文獻]

[1] 葉方，蘭樹華，吳泉州.膝關節鏡輔助下內固定治療后外側脛骨平臺骨折的療效分析[J].中國內鏡雜志，2016，7（8）：25-28.

[2] 沙衛平.股骨閉合復位器輔助復位股骨交鎖髓內釘固定治療股骨干骨折的臨床療效分析[D].蘇州：蘇州大學，2016.

[3] 徐愷.關節鏡輔助下與傳統切開復位治療SchatzkerⅠ-Ⅳ型脛骨平臺骨折的療效比較[D].烏魯木齊：新疆醫科大學，2016，4（5）：20-28.

[4]潘月帆，黃俊文，黃安勁，等.關節鏡輔助下微創治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折的臨床研究[J].中華骨與關節外科雜志，2016，3（1）：53-56.

[5] 白曉軍.關節鏡輔助下微創內固定治療對脛骨平臺骨折患者膝關節功能的影響[J].現代儀器與醫療，2015，4（5）：40-42.

[6] 王水斌，王國亮，黃俊文.關節鏡輔助下內固定治療脛骨平臺骨折的臨床療效觀察[J].嶺南現代臨床外科，2015，2（3）：327-329.

[7] 欒彥軍.膝關節鏡下復位內固定與切開復位內固定治療脛骨髁間嵴撕脫骨折的比較研究[D].延安：延安大學，2015.

[8] 嚴俊.關節鏡下導向器輔助內固定與切開復位內固定治療脛骨平臺SchatzkerⅢ型骨折的療效對比研究[D].合肥：安徽醫科大學，2015.

[9] 劉世平，楊振邦，王濤.關節鏡下內固定與切開復位內固定治療低能量脛骨平臺骨折的對比研究[J].醫學綜述，2015，5（6）：1119-1121.

[10] Elsoer，Larsenp，Shekhrajkan，etal.The outcome after lateral tibial plateau fracture treated with percutaneus screw fixation show a tendency towards worse functional outcome compared with a reference population[J]. Eur J Trauma Emerg Surg，2016，42（2）： 177-184.

[11] 陳楓，徐紅野，朱國慶，等.膝關節鏡輔助下微創手術與傳統手術治療脛骨平臺骨折的療效比較[J].中國現代醫生，2013，11（10）：154-155，158.

[12] 吐爾孫塔依·吐爾汗.關節鏡輔助與有限切開治療脛骨平臺骨折的療效對比研究[D].烏魯木齊：新疆醫科大學，2012.

[13] 劉宇.關節鏡輔助下治療SchatzkerⅡ、Ⅲ型脛骨平臺骨折的器械設計及臨床應用[D].楊州：揚州大學，2013.

[14] METCALFE D， HICKSON C J， MCKEE L， et al. External versus internal ? xation for bicondylar tibial plateau fractures： systematicreview and meta-analysis[J]. J Orthop Traumatol，2015，16（4）： 275-285.

[15] 金先躍，李宏宇，王瑋，等.關節鏡及C臂X射線機導航下內固定治療膝關節周圍骨折50例[J].中國組織工程研究與臨床康復，2013，15（48）：9511-9514.

[16] 劉桂勇.關節鏡輔助復位內固定治療脛骨平臺骨折[D].重慶：重慶醫科大學，2014.

[17] 朱讓騰，應有榮，張德清，等.關節鏡監視下和切開內固定治療低能量脛骨平臺骨折療效比較[J].中國骨傷，2014，4（5）：310-312.

[18] 鄭勇，秦承東，顧健，等.關節鏡輔助下內固定治療髕骨骨折的臨床療效觀察[J].世界中西醫結合雜志，2014，9（10）：1096-1098.

[19] 林添壽.關節鏡輔助下經皮內固定和切開復位內固定治療脛骨平臺骨折的臨床對比研究[D].福州：福建中醫藥大學，2014.

[20] 姚柯煒.關節鏡輔助下與有限切開復位內固定治療SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折的臨床療效觀察[J].現代診斷與治療，2016，27（16）：3049-3050.

（收稿日期：2017-04-07）