宮、腹腔鏡聯合手術和陰式手術治療剖宮產術后子宮切口憩室的效果對比

江娟?鄭超群?鐘肇梅

[摘要] 目的 探討宮、腹腔鏡聯合手術和陰式手術治療剖宮產術后子宮切口憩室的效果。 方法 將2014年1月～2015年12月在我院接受治療的60例剖宮產術后子宮切口憩室患者按照隨機數字表法平均分為兩組，30例患者行陰式手術治療（對照組），30例行宮、腹腔鏡聯合手術治療（研究組）。對比兩組患者手術情況、手術療效及并發癥情況。 結果 研究組患者手術優良率顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組患者術后陰道出血時間及術后住院時間顯著少于對照組，但術中出血量、手術時間、肛門排氣時間及治療費用顯著高于對照組（P<0.05）。研究組患者并發癥發生率顯著低于對照組（P<0.05）。研究組患者術后1年月經恢復正常患者例數顯著多于對照組，且小憩室患者例數顯著少于對照組（P<0.05）。 結論 陰式手術治療患者手術時間短，術中出血量少，對患者損傷小，但臨床療效不如宮、腹腔鏡聯合手術，且并發癥發生率高于宮、腹腔鏡聯合手術。

[關鍵詞] 宮、腹腔鏡聯合手術；陰式手術；剖宮產；子宮切口憩室

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）14-79-04

Effects comparison of hysteroscopy combined with laparoscopic surgery and vaginal surgery on uterine incision diverticulum after cesarean section

JIANG Juan ZHENG Chaoqun ZHONG Zhaomei

Department of Gynaecology，Baoan District Shiyan People's Hospital，Shenzhen 518108，China

[Abstract] Objective To study the effect of hysteroscopy combined with laparoscopic surgery and vaginal surgery on uterine incision diverticulum after cesarean section. Methods 60 cases of uterine incision diverticulum after cesarean section cured in our hospital from January 2014 to December 2015 were randomly divided into two groups with 30 cases in each.Patiens in control group were treated with transvaginal surgical treatment.Patients in study group were treated with hysteroscopy combined with laparoscopic surgery.The operation condition，operation effect and complications of the two groups were compared. Results The excellent rate of operation in the study group was significantly better than that in the control group （P<0.05）.The time of vaginal bleeding and postoperative hospital stay in the study group were significantly less than those in the control group，but the amount of bleeding， operation time，anal exhaust time and treatment costs were significantly higher than those in the control group （P<0.05）.The incidence of complications in the study group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）.The number of patients with normal menstruation after 1 years in the study group was significantly higher than that in the control group，and the number of patients with small diverticulum was significantly less than that of the control group （P<0.05）. Conclusion The operation time of the vaginal operation is shorter，the amount of bleeding is less，and the injury is less，but the clinical efficacy is less than the combined operation of hysteroscopy and laparoscopy，and the incidence of complications is higher than that of hysteroscopy combined with laparoscopic surgery.

[Key words] Hysteroscopy combined with laparoscopic surgery；Vaginal surgery；Cesarean section；Uterine incision diverticulum

由于受切口縫合方法、剖宮產術后感染等因素的影響，患者在接受剖宮產手術后，常伴有剖宮產切口憩室的并發癥。不規則陰道流血、不孕、經期延長，少數患者伴隨痛經、月經期前后腰骶部酸痛、慢性下腹痛等都是剖宮產切口憩室主要的臨床表現，使患者的生活質量嚴重降低[1]。尤其是最近幾年，我國越來越多的人選擇剖宮產，且剖宮產率居高不下，受此影響，子宮切口瘢痕憩室的發病率也越來越高[2]。在臨床上常用的治療子宮切口瘢痕憩室的方法有兩種：手術治療和藥物口服治療。手術治療是指通過手術切除子宮憩室以徹底治愈本病，是治療本病的重要的治療方法。藥物口服治療雖然在一定程度上可以改善患者病情，但是藥物口服治療難以完全治愈本病，容易反復發作[3]。為探討宮、腹腔鏡聯合手術和陰式手術治療剖宮產術后子宮切口憩室的效果，現對我院患者使用二種術式治療情況進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年12月在我院接受治療的60例剖宮產術后子宮切口憩室患者按照隨機數字表法平均分為研究組30例和對照組30例。對照組年齡26～38歲，平均（32.4±4.9）歲，剖宮產次數1～3次，平均（1.24±0.42）次，子宮切口缺陷深度5～13mm，平均深度為（7.54±2.64）mm。研究組年齡25～37歲，平均（32.6±5.5）歲，剖宮產次數1～3次，平均剖宮產次數為（1.31±0.35）次，子宮切口缺陷深度4～12mm，平均（7.51±2.54）mm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準所有患者均簽署知情同意書。納入標準：符合剖宮產術后子宮切口憩室；術前子宮輸卵管造影發現子宮前壁下段存在向外凸起的憩室樣結構而確診；陰道超聲檢查示子宮前壁下段的剖宮產切口位置處的宮腔內存在突向肌層的無回聲區；經診斷性刮宮檢查以排除子宮內膜病變。排除標準：嚴重心肺功能不全；急性或亞急性生殖道炎癥；口服避孕藥或其他月經不調；月經期及活動性子宮出血；子宮穿孔或子宮手術史；宮頸惡性腫瘤。

1.2 方法

對照組患者行陰式手術治療：患者予以硬膜外麻醉，利用水壓法分離膀胱宮頸間隙，將膀胱推開至膀胱腹膜位置后將其反折，置入陰道拉鉤，令子宮峽部水平位置的瘢痕組織清晰可見，將憩室切開，彎鉗由切口處置入，將里面的陳舊性積血清除干凈后，縫合切口，同時向陰道內部填塞碘紗，待24h后取出[4]。

研究組患者行宮、腹腔鏡聯合手術治療：患者取膀胱截石位，予以全麻，穿刺后建立氣腹，置入宮腔鏡（沈陽沈大內窺鏡有限公司，YZB/遼0233-2006）檢查患者憩室內部情況，根據腹腔鏡（杭州好克光電儀器有限公司，YZB/國1130-22）的影像結果，將子宮下段薄弱處的憩室提起，并予以剪除，如果出現膀胱覆蓋的情況，將膀胱推開至膀胱腹膜位置后將其反折，如果剪除過程中出現出血情況，使用電凝止血。待止血后檢查憩室消失后，予以縫合[5]。

1.3 療效判斷標準及觀察指標

觀察兩組患者手術情況包括：術中出血量、手術時間、肛門排氣時間、術后陰道出血時間、術后住院時間及住院費用，統計兩組患者手術治療優良率和術后并發癥情況，隨訪1年，觀察患者子宮憩室治療情況及月經恢復情況。彩超顯示有3～4mm小憩室判定為小憩室。

手術治療效果判定標準：患者月經恢復正常判定為優，患者月經癥狀改善判定為良，患者月經癥狀未改善或惡化判定為差[6]。優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

統計分析采用SPSS19.0軟件，計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗。計量資料以（）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術優良率比較

研究組患者手術優良率90.00%顯著優于對照組66.66%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術情況比較

研究組患者術后陰道出血時間及術后住院時間顯著少于對照組，但術中出血量、手術時間、肛門排氣時間及治療費用顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

研究組患者并發癥發生率6.66%顯著低于對照組26.66%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術后1年療效比較

研究組患者術后1年月經恢復正常患者例數顯著多于對照組，且小憩室患者例數顯著少于對照組，兩組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

由于子宮切口會受到各種各樣的因素影響，因此會很難愈合，從而使宮腔與切口位置都會存在凹陷，且凹陷相同，也就是子宮切口憩室。子宮切口憩室是常見的剖宮產術后并發癥，會導致經期異常，血流受阻，并在蓄積在凹陷處，嚴重者可引發憩室妊娠或大出血，經調查顯示子宮切口憩室的發生率為高達4%～9%，嚴重影響患者的健康[7]。到目前為止，醫學上尚未完全明確子宮切口憩室的相關發生機制，子宮切口憩室的發生受切口感染、切口愈合不好和血液循環不順暢等相關因素的影響有關得到越來越多的學者的認同。采用藥物保守治療和手術治療是目前治療子宮切口憩室的主要治療方法，截止現在，在臨床上尚無確切治療子宮切口憩室的方法，對于有明顯臨床癥狀中型及重型（深度>7mm）患者在藥物保守治療失敗后，采用手術治療措施；對于無明顯臨床癥狀，輕型（深度<3mm）或癥狀輕微，中型（深度3～7mm）患者，應該首先選擇藥物保守治療的治療方法[8]。

選擇手術治療時，在臨床上應用比較廣泛的是陰式修補術，由于陰式修補術可以通過陰道實施手術，具有操作比較簡單、療效明顯等優點[9]。近年來，有一部分學者指出，陰式修補術恢復慢、術野有限，操作不當會造成周圍臟器損傷或者起陰道出血，在手術時對術者操作技巧要求高，術中處理或探查腹腔內合并的病變有很大，術后感染的風險比較高[10]。本研究中，對照組患者并發癥發生率為26.66%，結果可見，陰式修補術具有較高的并發癥風險。

近年來，由于腔鏡技術的不斷發展以及我國微創手術越來越成熟，也使子宮切口憩室在采用手術治療時找到了新的途徑[11]。現在己有研究報道子宮切口憩室治療采用宮腹腔鏡聯合手術治療的案例，其治療效果令醫護人員及患者非常滿意[12]。在采用宮腔鏡手術治療時可以通過女性陰道實施手術，了解患者宮腔內情況，發現患者宮腔縱隔、黏膜下肌瘤、粘連、內膜息肉等病變并能夠及時處理此類病變，同時實施手術治療，使宮腔正常的解剖結構得到恢復[13-14]。腹腔鏡手術具有手術視野清晰、創傷小、恢復快、痛苦輕等優點，其在臨床上治療婦科疾病得到了廣泛應用。在本次研究中，宮、腹腔鏡聯合手術臨床優良率顯著優于對照組，且不良反應率低，患者術后1年月經恢復正常患者例數顯著多于對照組，且彩超顯示有3～4mm小憩室患者例數顯著少于對照組。結果可見，在治療剖宮產術后子宮切口憩室的時候采用宮腹腔鏡治療時，可發現并且處理盆腔內其他病變。其具有創傷小，時間長、效率高，術后復發率低，多病聯治等優點，較陰式手術而言具有更好的治療效果。

同時，也有相關文獻指出，宮腹腔鏡聯合手術也具有對手術器械要求比較高，在對患者膨宮或人工氣腹的過程中有可能會引發氣疝、皮下氣栓、氣腫等的風險，同時也有可能會引起TURT綜合征、失血性休克、宮頸損傷等并發癥的發生，價格比較高等缺點[15]。由于采用宮腹腔鏡聯合手術治療相對來說比較復雜，所以在采用此手術治療時對相關醫護人員的操作技術要求很高，因此采用此手術治療有很大局限性，僅適合在人員技術及醫療器械、設備許可的條件下使用[16]。

綜上所述，陰式手術治療患者手術時間短，術中出血量少，對患者損傷小，但臨床療效不如宮、腹腔鏡聯合手術，且并發癥發生率高于宮、腹腔鏡聯合手術。

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（收稿日期：2017-05-18）