硬膜下膿腫誤診為腦梗死1例臨床分析

李光雪， 劉曉洋， 劉占川， 韓艷秋

硬膜下膿腫誤診為腦梗死1例臨床分析

李光雪1， 劉曉洋1， 劉占川2， 韓艷秋1

1 病例資料

患者，男，46歲，因嗜睡1 d，言語不清伴右側肢體活動不靈5 h入院?；颊咭蚴人疆數蒯t院就診，無言語障礙及肢體活動障礙，行頭部CT及血化驗檢查后診斷為“腦梗死、糖尿病”，給予胰島素降糖治療。次日晨起后發現言語不清及右側肢體活動不靈而轉至我院治療。病程中無發熱，無惡心、嘔吐，無抽搐。入院時查體：體溫：37.0 ℃，血壓：112/78 mmHg。聽診雙肺呼吸音粗。意識清楚，不完全性混合性失語，右側肢體肌力3級，雙側腱反射對稱存在，雙側病理征陰性，無項強，Kernig征陰性。既往：糖尿病病史2 m，規律應用胰島素，血糖控制欠佳；吸煙史20余年，約10支/d，飲酒史20余年，約100 g/d。入我科后行相關輔助檢查：頭部CT報告：雙側基底節區可見點狀低密度影，中線居中(見圖1)(當時未仔細閱片，忽略了左側大腦半球腫脹，腦溝變淺，左側額部顱板下似有條形略低密度影)。胸部CT示：雙下肺斑片狀高密度影。實驗室檢查：血糖：18.5 mmol/L。血常規：白細胞總數15.1×109/L (正常參考范圍，3.5～9.5×109/L，下同)，中性粒細胞計數：13.30×109/L(1.80～6.30×109/L)，中性粒細胞百分比：88.0%(40.0%～75.0%)。尿常規：尿酮體(KET) 3+，尿蛋白質(PRO) 1+，尿葡萄糖(GLU) 4+。血離子：鈉 127.0 mmol/L(137～147 mmol/L)，氯 81.9 mmol/L(99～110 mmol/L)。血氣分析：pH：7.56(7.35 ～ 7.45)，PCO2：31 mmHg(35～45 mmHg)，PO2：61 mmHg(80～100 mmHg)。肝功、腎功、免疫常規、甲功三項無異常。診斷為：腦梗死、2型糖尿病、糖尿病性酮癥、雙肺肺炎、低鈉血癥、低氯血癥。給予吸氧、抗血小板聚集、改善循環、抗感染、神經保護、調整血糖、補液、調節電解質紊亂及支持對癥治療?；颊哂谌朐汉? h出現發熱，體溫：39.0 ℃，給予退熱及對癥治療。患者于入院后4 h出現2次全面強直-陣攣發作，均表現為意識喪失，牙關緊閉，四肢強直，伴有舌咬傷及尿失禁，癥狀持續約3 min，發作間期意識清楚，給予地西泮靜推后好轉。入院2 d神經系統查體：意識清楚，不完全性混合性失語，雙側瞳孔直徑約3.5 mm，對光反射存在，右側肢體肌力3級。為進一步明確病灶部位及范圍，提檢頭部核磁，由于患者欠配合，僅檢查頭部核磁DWI成像。頭部核磁DWI：左側額頂部顱板下混雜信號影，顳枕部顱板下條形高信號影，左側腦溝變淺，中線向右移位(見圖2)?？紤]腦梗死診斷有誤，復查頭部CT，頭部CT示：左側額頂顳部低密度影，中線向右移位(見圖3)。追問病史患者入院前4 d牙痛，無流膿，于當地診所靜脈輸液(具體治療方案不詳)后好轉。結合頭部CT不能除外硬膜下出血或膿腫，轉入神經外科治療。入院3 d患者出現嗜睡，同時右側肢體癱瘓及言語不清較前加重，仍有癲癇發作。查體：體溫：38.0 ℃。嗜睡，不完全性混合性失語，雙側瞳孔直徑約3.5 mm，對光反射存在，右側肢體肌力2級。復查頭部核磁平掃+彌散：左側額顳頂枕部見條形長T1長T2信號影，DWI呈高信號影，中線向右移位(見圖4)。頭頸部CTA示：頭頸動脈硬化，左側大腦中動脈M2段管腔重度狹窄。

圖1 入院當天頭部CT：雙側基底節區可見點狀低密度影，中線居中，左側腦組織腫脹，腦溝變淺，左側額部顱板下似有條形略低密度影

圖2 入院2 d頭部核磁DWI：左側額頂部顱板下混雜信號影，顳枕部顱板下條形高信號影，左側腦溝似變淺，中線向右移位

圖3 入院2 d頭部CT：左側額頂顳部低密度影，中線向右移位

患者為硬膜下病變，臨床癥狀逐漸加重，頭部CT及頭部MRI示中線移位，初步考慮為硬膜下膿腫，為搶救生命，神經外科醫生決定行急診手術治療。手術治療過程中見硬膜下積液壁層包膜，包膜破裂后有黃灰色粘稠液體流出，留取標本后，膿腫腔置入硅膠管，多個方向溫鹽水緩慢沖洗，沖洗液由黃灰色轉入渾濁最后轉為清亮，沖洗過程中有似豆腐渣樣碎塊沖出，沖洗結束后放置膿腔引流管。標本涂片可見大量革蘭氏陽性球菌，較多革蘭氏陰性桿菌。細菌培養結果為星座鏈球菌。修正臨床診斷：左側額顳頂部硬膜下膿腫。術后7 d膿腔引流管均有渾濁液體引出，共計1000 ml，液體由渾濁逐漸變清亮。術后給予抗感染治療，美羅培南1.0 g Bid 應用14 d后改為頭孢哌酮舒巴坦6 g Bid 應用7 d，萬古霉素100 mg Bid，應用21 d?？拱d癇治療，給予卡馬西平400 mg Bid口服。經抗感染、抗癲癇及對癥支持治療21 d后患者病情明顯好轉，無發熱，無癲癇發作。入院30 d后，患者言語流利度及清晰度均接近于正常，右上肢肌力4級，右下肢肌力4+級，生活可自理，患者出院。出院后2 m電話隨訪，患者基本恢復正常。

A：左側額顳頂枕部見條形長T1信號影，左側腦室受壓，中線向右移位)；B：左側額顳頂枕部見條形長T2信號影，左側腦室受壓，中線向右移位)；C：DWI左側額顳頂枕部見條形呈高信號影，左側腦室受壓，中線向右移位)

圖4 入院3 d頭部核磁

2 討 論

硬膜下膿腫是一種嚴重的顱內感染，為一種少見的神經系統疾病，占顱內感染性疾病的5%～25%[1]，致死率為4.4%～24%[2]，尤其是隨著廣譜抗生素的應用，臨床上更為罕見。病因主要包括副鼻竇炎、臨近組織和器官的感染，也可見于硬膜下血腫術后[3]。常見的致病菌為鏈球菌和葡萄球菌。硬腦膜下腔是一個特殊的無間隔潛在腔隙，膿液不易局限，常擴散到大腦半球凸面、外側裂、大腦鐮、小腦幕、顱底等，因而病情進展較快，臨床表現復雜、多變。除了有原發感染灶癥狀外，常有頭痛、發熱、惡心、嘔吐、嗜睡等，還可以有失語、偏癱、癲癇發作、甚至癲癇持續狀態等中樞神經系統癥狀。頭部CT及MRI檢查為首選的輔助檢查。臨床上容易誤診、漏診。常需與硬膜下血腫及腦血管病鑒別。早期診斷與早期手術及應用抗生素治療，可以達到完全康復。

硬膜下膿腫頭部CT可表現為靠近顱骨內板新月形或者豆狀形的低密度影，腦皮質受壓，腦室受壓變小或輕度移位，可有明顯的占位效應，局部有不規則水腫，強化掃描可見部分膿腫壁強化。頭MRI表現為靠近顱骨內板新月形異常信號，積膿信號可呈長T1和長T2信號[4]。硬膜下膿腫在DWI上呈混雜不均明顯高信號，在ADC偽彩圖上呈藍色或深藍色，示水分子擴散略高于或略低于腦白質，周圍擴散明顯加快[5]。頭部CT相對于MRI檢查來說方便快捷、價格低廉，但頭部MRI更加精確。一項回顧性研究[6]比較CT和MRI對診斷由于鼻竇部感染引起的顱內感染的準確性，顯示MRI的準確率為97%，CT的準確率為87%。Viola等[7]報道1例由化膿性鏈球菌引起的硬膜下膿腫5歲男孩頭部CT是正常的，應用抗生素治療9 d后的頭部MRI顯示單側腦膜強化及硬膜下積膿。硬膜下膿腫通常病情進展較快，變化多端，Mehmet等[8]報道1例17歲女孩患硬膜下膿腫，以急性左側肢體偏癱癥狀起病，頭部CT示大腦半球間積膿，在12 h內病情進展迅速，積膿量達發病時的3倍。臨床上，硬膜下膿腫常常需要與硬膜下血腫鑒別。硬膜下血腫通常有明確的外傷病史，臨床癥狀較輕微，而硬膜下膿腫臨床癥狀重，多有明顯偏癱、失語、意識障礙，甚至出現腦疝，并伴有不典型的感染癥狀。兩者在影像學上表現十分相似。硬膜下血腫CT通常表現為顱骨內板下方新月形、半月形或者雙透鏡形病灶，隨時間不同可表現為高密度、低密度或者混雜密度，甚至有時可表現為等密度，這與血腫較大、吸收緩慢或者發生再出血等情況相關。頭MRI因血腫形成時間長短不同而呈短T1長T2異常信號或者呈長T1長T2異常信號，側腦室受壓、中線移位，皮質表面腦溝受壓消失[9]。根據病史、臨床表現及典型的影像學表現，通?？梢宰鞒鲈\斷，但也有誤診的發生。Ninh[2]報道1例硬膜下血腫術后發生硬膜下膿腫的病例，臨床表現與慢性硬膜下血腫極為相似?；颊?9歲男性，因過去3 w頭痛逐漸加重及右下肢輕癱入院，結合當時頭部CT表現為診斷為硬膜下血腫，顱內引流術后癥狀改善。術后1 w患者因嗜睡及失語再次就診，復查頭部CT診斷為慢性硬膜下血腫，未處理。術后5 w，患者因右側偏癱及失語再次就診，查頭部CT后行手術治療，證實為硬膜下膿腫。硬膜下血腫與硬膜下膿腫極為相似，常常需要臨床醫師結合病史及輔助檢查明確診斷。

該患者誤診經驗教訓：(1)未仔細詢問病史及仔細閱片：該患者起病較急，符合臨床上腦血管病的起病形式，且臨床表現符合左側頸內動脈系統缺血表現，頭部CT報告提示多發腔隙性腦梗死，就診當時誤診為腦血管病。入院后仔細追問病史，該患者入院前有牙痛，入院后發熱，再次仔細閱入院時頭部CT發現：左側大腦半球腫脹，腦溝變淺，左側額部頂部似有條形略低密度影，提示顱內存在感染性病變可能。這就要求我們在以后的臨床工作中，加強基礎理論知識的學習，詳細的詢問每個患者病史[10]，提高臨床洞察能力，仔細閱讀影像學檢查。需要注意患者除神經系統癥狀外的其他癥狀和體征，尤其是對于合并發熱的患者，要注意是否存在感染病灶的可能，盡量避免誤診和漏診。(2)注意患者病情變化，及時復查影像學檢查，用一元化解釋病情[11]：入院當晚患者出現高熱及兩次癲癇全面-強直陣攣發作，僅用肺炎不能解釋，提示患者“腦梗死”的診斷可能有誤或同時合并其他顱內疾病。入院2 d行頭部核磁DWI提示左側額頂顳枕部條形高信號影，腦實質未見異常信號，再次頭部CT檢查后提示左側額頂顳部低密度影，轉入神經外科手術治療后確診為硬膜下膿腫。所以，患者病情變化時及時復查影像學檢查是極為重要的。該患者入院頭部CT報告雖僅報告多發腔隙性腦梗死，但后來仔細閱片發現異常，隨病情進展，患者出現其他臨床表現，再次復查頭部CT時發現明顯異常。這就要求我們要對影像資料進行仔細分析和合理解釋，對疾病所有出現的癥狀和體征盡量應用一元化解釋。該患者有發熱、失語、肢體癱瘓、癲癇發作、睡眠增多等，不能僅僅用腦血管病解釋。(3)注意硬膜下膿腫及硬膜下血腫的鑒別：首先要注意病史，該患者無外傷史而有牙痛史，入院后臨床癥狀進展迅速，且伴有發熱等感染癥狀，復查頭部CT及核磁后發現硬膜下病變，腦水腫，中線有移位，這就需要臨床醫師及時鑒別，手術治療后證實為硬膜下膿腫。值得欣慰的是該患者雖然入院時誤診，但及時復查了影像學檢查，在神經外科的配合下及早進行了手術治療，預后較好。該病例的診治過程給了我們很多經驗及教訓值得以后臨床工作中加以注意。

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1003-2754(2017)07-0649-03

R742.7

2017-03-19；

2017-05-27

(1.吉林大學第二醫院神經內科，吉林 長春 130041；2.吉林大學第二醫院神經外科，吉林 長春 130041) 通訊作者：韓艷秋，E-mail：yanqiu9@hotmail.com