嗎啡與納布啡對剖宮產產婦術后相關指標的影響比較

丁亞平，魏萬鵬，和建杰（白銀市第一人民醫院疼痛麻醉科，甘肅白銀 730900）

嗎啡與納布啡對剖宮產產婦術后相關指標的影響比較

丁亞平＊，魏萬鵬，和建杰（白銀市第一人民醫院疼痛麻醉科，甘肅白銀 730900）

目的：比較嗎啡與納布啡對剖宮產產婦術后相關指標的影響。方法：120例行剖宮產術的產婦隨機分為觀察組（60例）和對照組（60例）。術后，觀察組產婦采用鹽酸納布啡注射液20 mg+0.75%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL，硬膜外自控鎮痛；對照組產婦采用鹽酸嗎啡注射液8 mg+0.75%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL，硬膜外自控鎮痛。觀察并比較兩組產婦鎮痛開始時（T0）、鎮痛后6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）時的視覺模擬疼痛（VAS）評分、收縮壓、舒張壓、呼吸速率（RR）、血氧飽和度（SpO2），T0、T3、T4時的白細胞介素6（IL-6）、IL-8、C反應蛋白（CRP）、泌乳素（PRL）水平，鎮痛滿意率及不良反應發生情況。結果：兩組產婦鎮痛滿意率比較，差異無統計學意義（96.67%vs.98.33%，P＞0.05）。兩組產婦T0、T1、T4時VAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；T2-3時，兩組產婦VAS評分均顯著高于同組T0、T1及T4時，差異均有統計學意義（P＜0.05）；但兩組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組產婦T0-2時的收縮壓及不同時間點的舒張壓、RR、SpO2比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組產婦T3-4時收縮壓均顯著高于同組T0時，差異均有統計學意義（P＜0.05）；但兩組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。T0時，兩組產婦IL-6、IL-8、CRP、PRL水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。T3時，兩組產婦IL-6、IL-8、CRP水平均顯著高于同組T0時，但觀察組顯著低于對照組；T4時，對照組產婦IL-6、IL-8、CRP水平均顯著高于同組T0時，差異均有統計學意義（P＜0.05），而觀察組產婦T0與T4時比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組產婦T3-4時PRL水平均顯著高于同組T0時，隨時間延長逐漸升高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組產婦不良反應發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：納布啡用于剖宮產產婦術后的鎮痛效果、心血管影響與嗎啡相當，但在降低炎性水平、促進泌乳、安全性方面優于嗎啡。

嗎啡；納布啡；剖宮產；硬膜外自控鎮痛；鎮痛效果；安全性

ABSTRACTOBJECTIVE：To compare the effects of morphine and nalbuphine on related indexes of maternal after cesarean section.METHODS：A total of 120 maternal underwent cesarean section were randomly divided into observation group（60 cases）and control group（60 cases）.After surgery，observation group was given Nalbuphine hydrochloride injection 20 mg+0.75%Ropivacaine hydrochloride injection 20 mL for patient-controlled epidural analgesia.Control group was given Morphine hydrochloride injection 8 mg+0.75%Ropivacaine hydrochloride injection 20 mL for patient-controlled epidural analgesia.VAS score，systolic pressure，diastolic pressure，respiration rate（RR），SpO2at the onset of analgesia（T0），6 h（T1），12 h（T2），24 h（T3）and 48 h（T4）after analgesia as well as the levels of IL-6，IL-8，CRP and PRL at T0，T3，T4were observed in 2 groups.The satisfaction rate of analgesia and the occurrence of ADR were also observed.RESULTS：There was no statistical significance in satisfaction rate of analgesia between 2 groups（96.67%vs.98.33%，P＞0.05）.At T0，T1，T4，there was no statistical significance in VAS score between 2 groups（P＞0.05）.VAS scores of 2 groups at T2-3were significantly higher than at T0，T1，T4，with statistical significance（P＜0.05）；but there was no statistical significance between 2 groups（P＞0.05）.There was no statistical significance in diastolic pressure，RR and SpO2between 2 groups at T0-2（P＞0.05）.The systolic pressure of 2 groups at T3-4were significantly higher than at T0，with statistical significance（P＜0.05）；but there was no statistical significance between 2 groups（P＞0.05）.There was no statistical significance in the levels of IL-6，IL-8，CRP or PRL between 2 groups at T0（P＞0.05）.The levels of IL-6，IL-8 and CRP in 2 groups at T3were significantly higher than at T0，but the observation group was significantly lower than the control group；at T4，the levels of IL-6，IL-8 and CRP in control group were significantly higher than at T0，with statistical significance（P＜0.05），but there was no statistical significance in observation group，compared to at T0（P＞0.05）.The levels of PRL in 2 groups at T3-4were significantly higher than at T0，and increased gradually as time；the observation group and significantly higher than the control group，with statistical significance（P＜0.05）.The incidence of ADR in observation group was significantly lower than control group，with statistical significance（P＜0.05）.CONCLUSIONS：For maternal after cesarean section，nalbuphine is similar to morphine in analgesic effect and cardiovascular effect，but it is better than morphine in reducing inflammatory level，promoting lactation and safety.

KEYWORDSMorphine；Nalbuphine；Cesarean section；Patient-controlled epidural analgesia；Analgesic effect；Safety

隨著現代醫學技術的飛速發展和人們對醫療安全舒適性期望值的不斷提升，控制術后疼痛己成為醫務人員和患者共同關注的問題[1-2]。剖宮產術后切口痛和宮縮痛非常劇烈，可給產婦帶來諸多心理和生理問題，嚴重影響產婦術后休息、活動、情緒和康復進程[3]。臨床常將阿片類藥物（如嗎啡、芬太尼等）聯合局部麻醉藥（如羅哌卡因）用于硬膜外自控鎮痛（PCA）[4]，但阿片類鎮痛藥物不良反應較多，嚴重影響產婦的身心健康。納布啡是新型阿片類鎮痛藥，可用于鎮靜、拮抗嗎啡副反應或術后鎮痛等[5]，但國內關于納布啡用于剖宮產術后PCA中的應用研究尚少。為此，在本研究中筆者比較了嗎啡與納布啡對剖宮產產婦術后相關指標的影響，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2015年12月－2016年4月我院收治的擇期行剖宮產術的足月單胎初產婦120例，年齡20～35歲，身高156～175 cm。按隨機數字表法將所有產婦分為觀察組（60例）和對照組（60例）。兩組產婦年齡、身高、體質量、孕周等基本資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究方案經醫院醫學倫理委員會審核通過，所有產婦均簽署了知情同意書。

表1 兩組產婦基本資料比較（±s）Tab 1 Comparison of general information between 2 group（±s）

表1 兩組產婦基本資料比較（±s）Tab 1 Comparison of general information between 2 group（±s）

組別觀察組對照組n 60 60年齡，歲25.26±3.11 25.72±2.76身高，cm 160.26±2.23 159.36±2.42體質量，kg 65.36±8.93 65.17±9.04孕周，周39.45±1.51 39.65±1.48

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）按美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；（2）足月妊娠；（3）產前檢查無產婦及胎兒疾患，所有產婦均具有剖宮產手術指征；（4）術前血壓、血糖、血常規、尿常規、心電圖、凝血時間及肝、腎功能均在正常范圍內；（5）穿刺部位皮膚無感染；（6）無中樞神經系統疾病；（7）無明顯心、肺功能障礙。排除標準：（1）中重度妊娠高血壓、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過少、妊娠合并出血性疾病；（2）椎管內麻醉禁忌證；（3）有局部麻醉藥物過敏史或吸毒史；（4）有嚴重腰背痛、腰椎病史；（5）嚴重肝、腎功能不全。

1.3 治療方法

1.3.1 麻醉方法 兩組產婦均給氧2 L/min，常規監測血壓、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）和呼吸頻率（RR），開放左上肢靜脈通道，均取左側臥位，雙手抱膝，常規消毒后，于L2～3間隙行硬膜外穿刺后，置入腰麻針，針口均朝頭側，見腦脊液流出后緩慢給予0.75%等比重鹽酸布比卡因注射液（蕪湖康奇制藥有限公司，規格：5 mL∶37.5mg，批準文號：國藥準字H34020931）7.5 mg混合腦脊液稀釋成0.5%等比重鹽酸布比卡因注射液1.5 mL，拔出腰麻針，向硬膜外腔置入硬膜外導管，向頭側置管，置管深度3～5 cm，固定導管，產婦平臥，通過床頭高低位控制阻滯平面在T8以下，術中視麻醉效果情況，硬膜外腔給予1.6%鹽酸利多卡因注射液（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，規格：20 mL∶0.4g，批準文號：國藥準字H21021148）5～10 mL。若血壓下降超過20%，稍加快輸液速度，維持血壓穩定。

1.3.2 術后鎮痛 兩組產婦在剖宮產術后，清醒狀態下行PCA（英國Graseby-9300型自控鎮痛泵），采用負荷劑量+持續背景劑量+PCA給藥。PCA藥液：觀察組產婦給予鹽酸納布啡注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，規格：2 mL∶20 mg，批準文號：國藥準字H20130127）20 mg+0.75%鹽酸羅哌卡因注射液（瑞典Astra Zeneca AB，規格：75 mg∶10 mL，批準文號：國藥準字H20100105）20 mL，加入0.9%氯化鈉注射液80 mL中。對照組產婦給予鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，規格：1 mL∶10 mg，批準文號：國藥準字H21022436）8 mg+0.75%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL，加入0.9%氯化鈉注射液80 mL。兩組負荷劑量均為5 mL，持續背景劑量均為2 mL/h，PCA劑量均為0.5 mL，鎖定時間15 min。

1.4 觀察指標

觀察并比較兩組產婦鎮痛開始時（T0）、鎮痛后6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）時的視覺模擬疼痛（VAS）評分、收縮壓、舒張壓、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2），T0、T3、T4時的白細胞介素6（IL-6）、IL-8、C反應蛋白（CRP）、泌乳素（PRL）水平，鎮痛滿意率及不良反應發生情況[6]。VAS分級——1級：無疼痛；2級：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；3級：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠受干擾；4級：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮痛藥物，嚴重干擾睡眠，可伴自主神經紊亂或被動體位。鎮痛滿意率＝（1級例數+2級例數）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦不同時間點的VAS評分比較

兩組產婦T0、T1、T4時VAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。T2-3時，兩組產婦VAS評分均顯著高于同組T0、T1及T4時，差異均有統計學意義（P＜0.05）；但兩組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組產婦不同時間點的VAS評分比較（±s，分）Tab 2 Comparison of VAS score between 2 groups at different time points（±s，score）

表2 兩組產婦不同時間點的VAS評分比較（±s，分）Tab 2 Comparison of VAS score between 2 groups at different time points（±s，score）

注：與T0、T1、T4時比較，＊P＜0.05Note：vs.T0，T1，T4，＊P＜0.05

1.73±1.12 1.70±1.06組別觀察組對照組n T0T1T2T3T460 60 1.82±1.21 1.79±1.23 1.87±1.34 1.87±1.35 2.64±1.79＊2.42±1.68＊2.76±1.47＊2.69±1.80＊

2.2 兩組產婦鎮痛滿意率比較

兩組產婦鎮痛滿意率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組產婦鎮痛滿意率比較[例（%）]Tab 3 Comparison of satisfaction rate of analgesia between 2 groups[case（%）]

2.3 兩組產婦不同時間點的收縮壓、舒張壓、RR、SpO2比較

兩組產婦T0-2時的收縮壓及不同時間點的舒張壓、RR、SpO2比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組產婦T3-4時收縮壓均顯著高于同組T0-2時，差異均有統計學意義（P＜0.05）；但兩組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表4（表中1 mmHg＝0.133 kPa）。

2.4 兩組產婦不同時間點的IL-6、IL-8、CRP、PRL水平比較

T0時，兩組產婦IL-6、IL-8、CRP、PRL水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。T3時，兩組產婦IL-6、IL-8、CRP水平均顯著高于同組T0時，但觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；T4時，對照組產婦IL-6、IL-8、CRP水平均顯著高于同組T0時，差異均有統計學意義（P＜0.05），而觀察組產婦T0與T4時比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組產婦T3-4時PRL水平均顯著高于同組T0時，隨時間延長逐漸升高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表5。

表4 兩組產婦不同時間點的收縮壓、舒張壓、RR、SpO2比較（±s）Tab 4 Comparison of SBP，DBP，RR and SpO2between 2 groups at different time points（±s）

表4 兩組產婦不同時間點的收縮壓、舒張壓、RR、SpO2比較（±s）Tab 4 Comparison of SBP，DBP，RR and SpO2between 2 groups at different time points（±s）

注：與T0-2時比較，＊P＜0.05Note：vs.T0-2，＊P＜0.05

組別觀察組RR，次/min 15.06±2.48 16.08±3.43 16.23±3.56 17.25±4.58 16.92±5.47 16.07±0.42 16.56±0.38 15.13±0.36 15.21±0.57 16.92±0.43 n SpO2，% 99.21±0.25 98.76±0.36 99.78±0.56 99.13±0.83 99.14±0.79 99.35±0.42 99.31±0.41 98.98±0.12 98.25±0.34 99.08±0.79時間點60對照組60 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4收縮壓，mmHg 104.78±5.25 107.35±5.53 109.53±4.35 121.36±6.13＊116.65±6.12＊103.72±5.35 106.34±5.33 107.53±4.24 118.36±6.03＊115.65±6.42＊舒張壓，mmHg 72.21±3.24 72.24±2.66 68.23±2.73 71.94±3.52 72.15±4.56 72.28±3.24 73.24±2.63 69.23±2.56 69.94±3.24 71.15±4.61

表5 兩組產婦不同時間點的IL-6、IL-8、CRP、PRL水平比較（±s）Tab 5 Comparison of IL-6，IL-8，CRP，PRL levels between 2 groups at different time points（±s）

表5 兩組產婦不同時間點的IL-6、IL-8、CRP、PRL水平比較（±s）Tab 5 Comparison of IL-6，IL-8，CRP，PRL levels between 2 groups at different time points（±s）

注：與T0時比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05 Note：vs.T0，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05.

組別觀察組PRL，ng/mL 208.05±12.45 356.08±13.87＊#386.73±16.52＊#209.37±10.92 276.54±11.32＊327.13±12.46＊n 時間點60對照組60 T0 T3 T4 T0 T3 T4 IL-6，pg/mL 10.23±2.50 13.18±2.23＊#11.53±2.06 10.25±2.35 16.34±3.31＊13.53±3.21＊IL-8，pg/mL 12.26±2.26 15.54±2.83＊#13.13±2.68 12.28±2.45 19.36±3.66＊16.37±3.46＊CRP，mg/L 4.63±1.04 7.73±1.20＊#5.22±1.39 4.65±1.06 9.78±1.65＊8.56±1.44＊

2.5 不良反應

觀察組產婦不良反應發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表6。所有不良反應的癥狀經對癥處理后均好轉，兩組患者均無呼吸抑制發生。

表6 兩組產婦不良反應發生率比較[例（%）]Tab 6 Comparison of the incidence of ADR between 2 groups[case（%）]

3 討論

產后尤其是剖宮產術后切口疼痛困擾著產婦，因此探討剖宮產術后鎮痛的有效方法顯得尤為重要[7]。術后PCA是目前臨床上公認的術后鎮痛首選方案，具有圍手術期鎮痛效果好、用藥量少、持續給藥可使血中藥物濃度始終維持在最低有效鎮痛狀態、可根據即時需求自控鎮痛等優點[8-9]。

脊髓內的阿片受體包括μ、δ、K、?及σ受體[10]。嗎啡屬μ受體激動藥，是目前臨床上常用的麻醉性鎮痛藥，可興奮脊髓、延髓、中腦和丘腦等痛覺傳導區的阿片受體，以鎮痛效果確切而與羅哌卡因等局部麻醉藥復合用于剖宮產術后PCA[11-12]。μ受體與鎮痛、呼吸抑制、縮瞳、成癮性及耐受現象密切相關，硬膜外腔使用嗎啡鎮痛時，不良反應（如惡心嘔吐、皮膚瘤癢及尿潴留等）的發生率較高，這些不良反應可使產婦產生煩燥焦慮情緒，而不利于產婦的休息與術后恢復[13]。K受體與止痛、鎮靜密切相關，而納布啡屬單-K受體激動藥，不僅具有良好的鎮痛、鎮靜作用，且無心血管副作用，呼吸抑制輕微，并有封頂效應[14]。

有研究指出，良好的硬膜外鎮痛有利于降低產后血清炎性因子水平，改善PRL水平[15]。本研究結果表明，T2-3時，兩組產婦VAS評分均顯著高于同組T0、T1及T4時，差異均有統計學意義；但兩組間比較，差異均無統計學意義。兩組產婦鎮痛滿意率比較，差異無統計學意義。這可能與麻醉藥物殘余作用的消失，且鎮痛藥物劑量較小有關，提示兩組的鎮痛效果相當。兩組產婦T3-4時收縮壓均顯著高于同組T0-2時，差異均有統計學意義；但兩組間比較，差異均無統計學意義。這可能是因為麻醉藥物殘余作用逐漸消失，術后疼痛刺激導致收縮壓上升，但由于鎮痛藥物的持續作用，疼痛刺激較小，故收縮壓變化仍在可控范圍內。兩組產婦不同時間點的舒張壓、RR、SpO2比較，差異均無統計學意義。這說明，鎮痛后兩組產婦各項指標較為平穩，對心血管影響相當。T3時，兩組產婦IL-6、IL-8、CRP水平均顯著高于同組T0時，但觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義；T4時，對照組產婦IL-6、IL-8、CRP水平均顯著高于同組T0時，差異均有統計學意義，但觀察組產婦T0與T4時比較，差異均無統計學意義。兩組產婦T3-4時PRL水平均顯著高于同組T0時，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統計學意義。這說明，納布啡在改善炎癥因子及PRL水平方面優于嗎啡。安全性方面，觀察組產婦不良反應發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義。這說明，納布啡的安全性優于嗎啡。

綜上所述，納布啡用于剖宮產產婦術后的鎮痛效果、心血管影響與嗎啡相當，但在降低炎性水平、促進泌乳、安全性方面優于嗎啡。由于本研究納入的樣本量較小，觀察時間較短，故此結論有待大樣本、多中心研究進一步驗證。

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（編輯：陳 宏）

Comparison of the Effects of Morphine and Nalbuphine on Related Indexes of Maternal after Cesarean Section

DING Yaping，WEI Wanpeng，HE Jianjie（Dept.of Pain Anesthesia，Baiyin First People’s Hospital，Gansu Baiyin 730900，China）

R619+.9

A

1001-0408（2017）21-2936-04

2016-08-12

2017-05-26）

＊副主任醫師。研究方向：區域神經阻滯。電話：0943-8811601

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.21.16