局麻下開放性修補術治療老年腹股溝疝

侯延君 張正旭 姜長濱 宋傳建

老年人常因長期慢性咳嗽、便秘及前列腺肥大，使腹腔壓力增高，是疝復發的重要因素之一。隨著對腹股溝疝發病機制認識的提高及人工材料的發展，各種無張力疝修補術被廣泛應用。腹腔鏡腹膜前修補具有損傷小、恢復快、復發率低等優點，近年來被廣泛采用；但需采用椎管內麻醉或全麻，影響患者的血流動力學，老年患者常患各種基礎疾病，麻醉風險較大，術中及術后易出現各種并發癥。為降低風險，2010年4月～2014年4月，我們對52例老年腹股溝疝在局麻下行開放腹膜前修補，效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，男42例，女10例。年齡65～91歲，平均72.3歲。病史2個月～22年，平均43.7月。左側12例，右側34例，雙側6例。斜疝38例，直疝8例，股疝2例。復發疝4例，均為有張力修補術后復發，復發時間6個月～11年，平均38.7月。腹股溝彩超均提示腹股溝疝。術前行常規血化驗、超聲心動圖、胸片、心電圖等檢查，均有合并癥，其中高血壓30例，2型糖尿病22例，冠狀動脈粥樣硬化行性心臟病16例，良性前列腺增生癥15例，慢性阻塞性肺氣腫10例。術前麻醉科會診，考慮心肺功能不全或凝血異常，行全麻或椎管內麻醉風險較大。

1.2 術前準備

對肺部感染患者使用抗生素控制炎癥；良性前列腺增生患者如有手術指征，先行前列腺手術，否則先使用藥物控制癥狀；高血壓患者控制血壓<160/100 mm Hg；糖尿病患者控制空腹血糖<10.2mmol/L；改善心功能。

1.3 手術方法

術前30 min肌肉注射哌替啶50 mg，常規接心電監護，建立靜脈通路。

局麻方法：2%利多卡因30 ml 加生理鹽水30 ml 和 0.1% 羅哌卡因 10 ml 作為局麻藥，在內環口皮下注射 5 ml，沿切口方向皮下及皮內注射約 10 ml，于外環下恥骨結節上精索或子宮圓韌帶外側注射 5 ml（阻滯生殖股神經），切開腹外斜肌腱膜后找到髂腹下神經及髂腹股神經，靠上端在神經旁分別注射 1～2 ml，在恥骨結節上注射約 2 ml，在精索根部精索內或子宮圓韌帶上注射約 5 ml，在內環的內測腹橫筋膜于腹膜之間生殖股神經走行處注射約 5 ml，術中根據情況適量追加。

手術方式：從內環到外環做一斜行切口，長 4～5 cm，逐層分離后打開腹外斜肌腱膜，提起并保護神經，切開提睪肌，提起精索或子宮圓韌帶，分離出恥骨結節。在精索內上方找到斜疝疝囊，大者中間離斷，遠端曠置，近端剝離至腹膜前并縫扎；小者完整剝離后回納入腹腔；在直疝三角找到直疝疝囊，在疝囊頸部環行切開腹橫筋膜，回納疝囊；如為股疝，在股環處找到疝囊，向腹腔分離疝囊并回納疝囊。找到腹壁下血管后分離腹膜前間隙并擴大，將善釋 D10 或巴德 Modified Kugel 下層補片（均為直徑 10 cm）置入此間隙后充分展開，覆蓋整個肌恥骨孔，縫合以加強腹橫筋膜，固定補片于內環處，徹底止血后縫合腹外斜肌筋膜，縫合切口。如為雙側疝，同法行對側手術。術后當天切口壓沙袋。

2 結果

均在局麻下順利完成手術，手術時間單側 35～75 min，平均 46 min，雙側6例分別為 65～85min。術中出血單側 10～20 ml，平均 16ml，雙側為18～35ml。術后3d下床活動。術后住院時間3～5d，平均3.8d。恢復日常活動時間8～15d，平均11d。因術后即可下床排尿，故均未置導尿管，術后無尿潴留，未使用止痛藥，除1例血清腫經3次抽吸后治愈外，無其他并發癥發生。術后門診隨訪1～20個月，平均14個月，其中28例>12個月，無復發，無明顯異物感，無慢性疼痛。

3 討論

腹股溝疝是老年人的常見病，且老年人常合并各種基礎疾病，常規椎管內麻醉或全麻醉產生術后疼痛、低血壓、肺功能障礙、惡心嘔吐、血糖不穩定及尿潴留等情況。另外老年人常并發脊柱骨質增生、項韌帶鈣化，腰穿困難，麻醉不理想。局麻對全身影響最小，可以減少并發癥，有效避免麻醉風險。

現代疝外科學認為腹股溝疝的發生是由于腹橫筋膜的薄弱，因此腹橫筋膜下的無張力疝修補更加合理。該手術類似在桶內用材料修補"桶壁"越好。Fruchaud提出"恥骨肌孔"解剖，并認為腹股溝區的各型疝均來源于恥骨肌孔。腹膜前修補要求在腹橫筋膜下全部覆蓋恥骨肌孔，同時防治同側腹股溝斜疝、直疝和股疝，補片覆蓋內環口、直疝三角、股管上口，相當于Stoppa手術的修補效果。由于腹膜前間隙是存在于腹膜和腹橫筋膜間的潛在間隙，里面是脂肪和疏松結締組織，神經組織較少，減輕了補片刺激神經而導致的術后疼痛。腹膜前間隙疝修補術能使補片與腹膜及腹橫筋膜平行緊貼在一起，減少局部不適感。腹膜前間隙是一個凸面向前下的三維結構，髂血管與腹壁下血管在此形成夾角，在直視下依據解剖特點準確放置補片，可使其適合該處的三維結構。

局麻的優勢在于：①不需要禁食，干擾小，恢復快；②避免全麻和椎管內麻醉的風險，擴大了手術對象，尤其適合于患有多重慢性疾病的高危患者；③操作簡單，手術時間短，降低費用；④腹膜前間隙注射麻藥和生理鹽水，使分離時更容易，術后麻藥可繼續緩慢吸收，有利于患者早期下床活動，減少了不適感。

局麻注意事項：①局麻下手術可能有一定痛覺，故術前心理安撫十分必要，取得患者的信任，緩解患者的緊張情緒，增加接受手術的信心；②老年人常合并心、腦、肺等疾病，術前應完善相關檢查和術前準備，術中術后嚴密心電監護，以防心腦血管意外；③局麻操作要遵循皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜下和直視下神經阻滯相結合的原則，術中操作要精細，減少損傷。

腹膜前修補要點：①Bogros間隙的分離要足夠大，使補片充分展開，內測達腹直肌外緣，下側超過恥骨，蓋住股管上口。②分離Bogros間隙時需注意防止異位閉孔血管損傷，防止術后出血。③分離Bogros間隙困難時可以切開腹橫筋膜，直視下分離，并放置補片。④直疝患者更需注意分離內環口腹膜，使精索或子宮圓韌帶腹壁化，即分離輸精管與精索血管分叉或子宮圓韌帶盆腔段3cm以上排除隱性斜疝，并防止復發疝。⑤術中讓患者咳嗽，有利于補片的展平，防止補片皺折。⑥為防止術后慢性疼痛，不行加強腹股溝管后壁的上層補片的修補。對部分腹壁薄弱明顯，腹股溝區較長的患者，可將上層補片縫在下層補片的下緣，置于恥骨結節后方，擴大補片修補范圍，防止疝的復發。⑦在內環口縫合固定補片，防止補片移位；縫合腹橫筋膜，防止補片外突。

根據經驗，局麻開放性腹膜前修補應用于老年腹股溝疝患者具有創傷小、下床活動早、切口疼痛輕、異物感少、慢性疼痛少、復發率低、并發癥少、費用低等優點，是老年腹股溝疝修補的理想選擇。