社區中心糖尿病一體化管理的有效模式探討

夏建娥

摘要：目的 探討社區中心糖尿病一體化管理的有效模式，為制定社區糖尿病綜合健康管理實施方案提供科學依據。方法 將2009年7月～2011年7月管理的705例糖尿病患者分為一體化管理組和對照組，管理組采取全方位一體化綜合管理，對照組采用年度管理方法。對兩組管理前后的血糖、血壓、糖化血紅蛋白、血脂、糖尿病并發癥率、糖尿病的知識行為知曉率、糖尿病藥物費用等進行觀察。應用SPSS 12.0統計軟件對觀察數據進行t檢驗、方差分析等統計學處理。結果 研究顯示，在綜合性醫院、醫學院校和社區衛生服務中心合作的糖尿病一體化管理模式平臺建立后，管理組有效管理率為95.9%，明顯高于對照組的53.0%；管理組與對照組比較，規范管理后管理組的血糖異常率、血壓異常率、并發癥發生率均顯著低于對照組，而糖尿病知識、行為知曉率顯著高于對照組；管理組入組前后比較，患者的總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白異常率均明顯下降；規范化管理后，管理組月平均控制糖尿病藥費2009年、2010年、2011年分別為142.46元、132.83元和125元，有下降趨勢。結論 通過建立社區中心糖尿病一體化管理的有效模式，充分發揮了綜合性醫院、醫學院校和社區衛生服務中心各自的優勢，優化配置資源，規范了糖尿病診療模式，提高了糖尿病患者的生存質量，具有重要的社會效益和經濟效益。

關鍵詞：糖尿病；一體化管理；評價

糖尿病等慢性病的危害已成為社區居民的主要健康問題。近年來，由于生活水平的提高，飲食結構的改變，日趨緊張的生活節奏以及少動多坐的生活方式等諸多因素，使糖尿病的發病率呈上升趨勢。我鎮在2008年農民健康體檢中，檢出糖尿病患者705人，患病率為3.7%，比目前浙江省糖尿病發病率3.3%略高。對社區糖尿病的防治和干預已成為我們社區衛生服務中心刻不容緩的任務。

為有效推動我鎮社區居民健康管理工作，全面開展社區居民健康管理項目，本中心以加強社區糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病患者的規范管理率和控制率，促進糖尿病的早診、早治，控制其并發癥的發生和發展，提高患者生命質量為目的。結合社區的實際情況，我們將糖尿病作為重點慢性疾病進行規范化的管理。由我鎮社區衛生服務中心組織協調和管理，綜合醫院、醫學院校協助確診并提供技術支持，共同制定個體化防治方案，建立一套由多方合作的糖尿病社區管理、效果評價和科學研究的一體化管理模式。為社區的慢性病管理提供科學、規范、有效的綜合管理方案，為政府的健康促進工作提供決策的參考依據。

1方法和內容

1.1 社區/醫院/院校糖尿病管理中各機構的工作職責

1.1.1 綜合醫院。建立糖尿病規范化管理示范門診；建立雙向轉診綠色通道，以多種形式為社區中心提供技術支持；開展院內的健康教育活動。

1.1.2 醫學院校。為社區責任醫生提供技能的培訓和技術指導；探索社區糖尿病防治健康教育的方法，并研究、開發和制作健康教育的材料；為社區人群提供糖尿病防治知識和技能的指導。

1.1.3 社區中心。負責項目在社區的具體實施，開展糖尿病的篩查、建檔和隨訪管理工作；開展社區糖尿病健康教育活動；接受縣級衛生部門的督導、評估。

1.2 社區/醫院糖尿病患者隨訪管理流程

1.2.1 綜合醫院。負責專科診療，制定或調整糖尿病治療方案，病情平穩后的患者，由社區中心的責任醫生進行隨訪規范管理。

1.2.2 社區中心。為患者建立專案，由社區中心的責任醫生按糖尿病患者管理分組原則及隨訪要求進行規范管理。有轉診指征時及時轉診至綜合醫院就治。

1.3 社區/醫院糖尿病患者雙向轉診標準

以確保患者安全、有效的治療，盡量減輕患者經濟負擔和最大限度地發揮社區醫生和醫院專科醫生各自優勢為原則，制定了社區/醫院雙向轉診的標準。

1.4 糖尿病健康教育計劃和內容

健康教育內容。包括糖尿病基本知識、并發癥、藥物、飲食和運動以及自我管理等糖尿病相關知識。

健康教育計劃。在患者接受管理之日起制定健康教育計劃，每月發放健康教育資料，開設短信網絡平臺，定期發送健康教育內容并開展每季度健康教育講座，由綜合醫院專科醫生擔任主講，講座內容為糖尿病基本知識、并發癥的危害、藥物、飲食和運動以及自我管理的知識和技能、家人如何配合治療和掌握急救的簡單措施等。

1.5 社區/醫院一體化管理模式的運行

1.5.1 綜合醫院。承擔糖尿病的確診工作，并為確診的糖尿病患者制定個體化的治療方案；接受社區衛生服務機構轉來的急癥或疑難重癥糖尿病患者的診斷和救治，并將已確診和病情平穩的患者轉回到社區，進行規范化的社區管理；向社區責任醫生提供技術指導與培訓，定期到社區為糖尿病人開展糖尿病防治知識講座。

1.5.2 醫學院校。為開展社區糖尿病防治的社區責任醫生提供技能的培訓和技術指導；探索社區糖尿病防治健康教育的方法，并研究、開發和制作健康教育的材料；組織開展糖尿病防治的健康教育、健康促進活動；為社區人群提供糖尿病防治知識和技能的指導。

1.5.3 社區中心。負責社區糖尿病患者的規范化管理工作及行為干預，糖尿病患者自我管理知識和技能的培訓、社區糖尿病高危人群的管理和糖尿病的定期篩查，進行社區人群的糖尿病健康教育、負責糖尿病患者社區基本信息的收集和管理等工作，形成相關信息庫，并與醫院、醫學院校共享。

1.6 患者管理數據庫資料

來源于患者隨訪管理過程中對每次隨訪時患者血糖、血壓、血脂癥狀、體征、藥物治療和非藥物治療等的詳細記錄。

1.7 統計學處理。應用SPSS 12.0統計軟件對觀察數據進行t檢驗、方差分析等統計學處理，以P<0.05為差異有顯著性。

2結果

2.1 患者管理情況

2.1.1 患者建檔情況。項目管理糖尿病患者的發現主要以健康體檢、機會性篩查、收集社區內已確診患者的信息等方法進行檔案建立。項目實施過程中本社區中心糖尿病患者檔案建立705份。對社區已注冊的705名糖尿病患者進行分組管理，根據其個人意向和依從性分為一體化管理組（管理組）和對照組，將觀察組的318名糖尿病患者納入一體化管理組，對其進行規范的目標管理。對387名無意向管理的糖尿病患者作為年度體檢隨訪并建立農民健康檔案。

2.1.2 患者隨訪管理情況。患者的隨訪管理主要由社區責任醫生按我們的糖尿病患者管理分組原則及隨訪要求進行分級管理。管理組入組時318例，其中13例患者因其他病因死亡或遷出外，余305例管理組患者均按計劃完成2年期一體化規范管理，有效管理率為：95.9%；對照組入組時387例，其中182例患者因各種原因未能完成年度管理，余205例按計劃完成2年期年度管理，有效管理率為：53.0%。

入組時兩組的血糖異常率、血壓異常率、糖尿病并發癥率、糖尿病的知識行為知曉率等無差異。

2.2 健康教育實施情況

依托醫學院校、綜合性醫院的資源優勢，對管理對象進行有計劃的健康教育，并通過糖尿病知識問卷調查、健康教育行為調查，每年統計并進行綜合分析。管理組與對照組入組前后比較：糖尿病知識、行為知曉率顯著高于對照組。見表1、表2。

2.3 患者臨床指標控制情況

2.3.1管理組與對照組入組前后比較：規范管理后，管理組的血糖異常率、血壓異常率、并發癥發生率均顯著低于對照組。見表3至表5。

2.3.2管理組入組前后比較：管理組規范管理后，患者的總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白異常率均明顯下降；糖化血紅蛋白異常率有顯著差異。見表6、表7 。

2.4 患者經濟指標情況

項目管理過程中，患者通過接受糖尿病知識健康教育講座和資料發放，通過專家的個體化指導和社區責任醫生的規范管理和隨訪，管理組患者的糖尿病相關醫療費用和治療糖尿病并發癥的有關費用得到明顯控制。管理組月平均控制糖尿病藥費2009年、2010年、2011年分別為142.46元、132.83元和125元，有下降趨勢，但統計學處理無顯著性差異。

3 討論

在項目實施過程中發現，由于現代生活水平提高，農村社區慢性病糖尿病患者的保健意識在增強，但由于對自身疾病的認識不夠，不能實現糖尿病的早診、早治，糖尿病并發癥的發生仍得不到有效控制，患者的生活質量無明顯提高。周堅等研究發現社區糖尿病患者預后與不同管理模式有關，糖尿病規范化管理模式對糖尿病的防治水平提高有重要意義[1]。陳忠偉等研究對糖尿病社區/醫院一體化管理模式進行評估，納入項目糖尿病患者隨訪率可達100%、血糖控制率良好率20.3%，認為采用上述模式可以有效提高志愿納入管理患者的依從性[2-3]。國內余新圖等研究還發現通過設立試點社區和對照社區，采用糖尿病社區綜合防治管理模式有一定效果，社區糖尿病的發現病人數、糖尿病建檔人數和病人管理率、病人和家屬的糖尿病防治知識的知曉率、家庭成員對病人督導率均提高，病人生活方式有所變化，病人的規范服藥率明顯提高，試點社區和對照社區之間的差異顯著[4-6]。

本研究通過建立社區中心糖尿病一體化管理的有效模式，充分發揮了綜合性醫院、醫學院校和社區衛生中心各自的優勢，優化配置資源，規范了糖尿病診療模式，提高了糖尿病管理的社會效益[7-9]。對糖尿病的綜合治療，我們社區中心采取多種干預措施，設立社區中心糖尿病俱樂部，為入組管理的糖尿病患者作健康管理基本信息調查、專項體檢并建立糖尿病患者的專項健康檔案，納入電子動態分級管理系統進行長期的目標規范管理和隨防，并及時更新糖尿病患者的信息；同時通過綜合性醫院內分泌專家和社區責任醫生開展義診、社區人群健康教育知識講座、宣傳糖尿病的防治知識等，發揮患者及其親屬的防控能力；有醫學院校資深教授為社區責任醫生提供技術指導與培訓，提高診斷和救治的技術水平等，證明能提高糖尿病患者的規范管理率和控制率，能控制其并發癥的發生和發展，社區糖尿病患者的各項管理指標有積極變化，自我管理技能和對社區管理的隨訪依從性得到明顯改善和提高[10]。研究顯示，項目管理過程中，管理組有效管理率為95.9%，明顯高于對照組的53.0%；管理組與對照組比較，規范管理后管理組的血糖異常率、血壓異常率、并發癥發生率均顯著低于對照組，而糖尿病知識、行為知曉率顯著高于對照組；管理組入組前后比較，患者的總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白異常率、糖化血紅蛋白異常率均明顯下降；患者通過接受糖尿病知識健康教育講座和資料發放，通過專家的個體化指導和社區責任醫生的規范管理和隨訪，管理組患者的糖尿病相關醫療費用和治療糖尿病并發癥的有關費用得到明顯控制。規范化管理后，管理組月平均控制糖尿病藥費2009年、2010年、2011年分別為142.46元、132.83元和125元，有下降趨勢。

本研究建立的綜合性醫院、醫學院校和社區衛生中心多方合作的糖尿病一體化管理的有效模式可行、有效，為社區的慢性病管理提供了科學、規范、有效的綜合管理方案，為政府的健康促進工作提供了決策的參考依據。

參考文獻

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