腦動脈支架治療術后并發癥的預防及護理

郝睿 陳靜

腦動脈狹窄多發生于高齡患者，早期臨床表現復雜多變。經皮頸內動脈支架置入術是治療此病的一種新方法。然而，此種方法可發生某些并發癥，重者危及患者生命。因此，在進行腦動脈狹窄內支架成形術時，安全性是第一需要考慮的問題[1]，因此腦動脈狹窄支架置入術的臨床護理必不可少，是提高患者治療成功的關鍵。腦動脈支架置入治療是目前治療腦動脈狹窄的有效措施，具有創傷小和療效肯定的特點。隨著支架置入治療腦動脈狹窄病例日益增多，各種并發癥的發生已成為不容忽視的問題，為避免術后并發癥對治療效果的影響，2016年2月至2017年1月我科對49例腦動脈狹窄支架置入治療的患者，針對術后并發癥進行護理干預，避免了術后嚴重并發癥的發生，療效滿意，現將護理體會總結如下。

1、臨床資料

1.1一般資料患者49例，男30例，女19例，年齡60一68歲，平均6l歲，有高血壓病史6例，糖尿病病史3例，均有血脂代謝異常。其中頸內動脈支架術25例，鎖骨下動脈支架置入術15例，椎動脈支架置入術9例，共置入支架52枚。術前均進行頭部螺旋CT或磁共振成像，均符合放置支架標準，術前均進行全面評估，無絕對禁忌癥[2]。

1.2手術方法采用局麻，常規消毒鋪單，經右側股動脈，Sevdinge穿刺技術，置人動脈鞘，將導管送至頸動脈和椎動脈、鎖骨下動脈。數字減影血管造影確定血管狹窄的程度和范圍，選取適合于病變的支架（通常比狹窄的長度長2cm，支架的大小應比血管的直徑大lcm一2cm），將微導絲穿過腦動脈的病變血管部位，并經導絲置入合適的球囊及支架，最后行血管造影，檢查放置后的血管狹窄段和遠端的血流情況。對于有動脈硬化斑塊且有脫落危險的患者，可以應用保護傘，將保護傘放入狹窄的遠端并釋放，術畢立即拔除動脈鞘，并給予彈力繃帶進行輕度的加壓包扎。沙袋壓迫6h，觀察足背動脈搏動，24h解除繃帶。

2、治療結果

49例支架均成功放置到位滿意，無操作失敗。術后3例出現血管迷走神經反射，2例出現穿刺部位皮下淤血，l例出現過度灌注綜合征，因發現處置及時，未引起嚴重不良后果，術后無尿潴留病例。經處理后癥狀緩解。本組49例患者半年后隨訪，進行DSA復查，證實效果可靠。

3并發癥的預防與護理

3.1穿刺部位血腫

穿刺部位血腫是血管內穿刺插管最常見的合并癥[3]。1例患者術后在穿刺處出現3—5 cm腫脹，為穿刺處血腫形成。發生的原因是肢體未能有效制動、術后過早下床致穿刺點血管撕裂，提示我們術前應向患者及家屬說明保持平臥位和穿刺側肢體箭動的重要性和必要性，術后嚴密觀察穿刺處有無滲血、腫脹。24 h內經常觀察雙足背動脈搏動情況及雙下肢皮溫、色澤，囑患者下床活動動作不要太大、咳嗽時用手加壓傷口處，以防出血。處理：重新壓迫股動脈穿刺點上方20一30 rnin。加壓包扎后出血停止。經用止血劑、限制活動、抬高患肢等處理，1 周后血腫逐漸吸收、消退。

3.2尿潴留

術后患者出現尿潴留主要是由于不習慣床上平臥位排尿或精神高度緊張而造的，表現為腹脹、腰背酸脹、煩躁。l例患者術后由于急于下床排尿，致穿刺點血管撕裂而導致局部血腫，提示我們應做好術前排尿訓練的指導。有報道表明，介入治療患者經術前指導進行平臥位排尿訓練可減少術后排尿困難、尿潴留。解除患者的思想顧慮，協助予以舒適體位，必要時導尿。本組未出現尿潴留患者。

3.3腦血管痙攣

由于支架對血管壁的刺激或造影劑的使用都容易引起血管痙攣。護理：注意患者的神志、瞳孔改變，有無惡心、頭暈、肢體無力等不適。靜脈維持泵注尼莫她平能有效地防治腦動脈痙攣，應觀察局部有無滲漏，保持輸液通暢。有報道，精神緊張可誘發血管痙攣，因此要重視心理護理，減少患者的緊張情緒。

3.4栓塞

在頸內動脈支架成形術中，栓塞事件是最值得考慮的問題。由于其位置特殊，一旦斑塊脫落，即可導致嚴重并發癥，如偏癱、出血甚至死亡。護士應嚴密觀察患者的意識、瞳孔、肢體活動及生命體征有無異常變化，及時報告醫生處理。

3.5 血管迷走神經反射

由于術中支架釋放刺激了頸動脈壓力感受器，有反射性引起血壓下降的危險[4]。用支架進行頸動脈狹窄擴張時，會直接刺激頸動脈竇壓力感受器，造成反射性心率減慢，血壓下降。護理：動態觀察生命體征，術后心電監護，密切監測心率和血壓，每30 min測1次，4 h后再調為每小時測1次，血壓穩定后根據醫囑調為2～4 h測1次，觀察24 h后停止。本組出現3例患者，精心護理后痊愈。

3.6高灌注綜合征

多數在重建術后短時間內發生，亦可在重建術后2 w內的任何時間發生，表現為頭痛、癲癇發作、腦水腫，嚴重者可以出現腦實質或蛛網膜下腔出血，病人一旦發生嚴重的腦出血就很難被挽救。高灌注綜合征的治療重點在于預防和及時發現、及時搶救。護理：嚴密觀察生命體征、神志、瞳孔的變化。當發現患者頭痛不適、血壓升高、神志變化、瞳孔異常時，應想到術后高灌注綜合征的可能，及時通知醫生處理。本組出現1例，及時處理后治愈。

3.7鞘管脫出、污染、折斷

術后病人帶動脈鞘回病房，嚴防鞘管脫出、污染、折斷。護理：病人絕對臥床，術側肢體制動，膠布固定鞘管于大腿內側，每l～2 h測1次AcT值，當AcT在200 s以下或接近術前水平時可拔除鞘管（一般術后2—4 h即可拔除），拔除后，局部要加壓包扎，繼續制動24 h。

3.8遠期并發癥

雖然文獻報道，血管內支架置人治療頸內動脈狹窄并發癥的發生率和再度狹窄率（僅3%）均較低，但仍有可能發生。支架術后可能出現的遠期并發癥有慢性支架閉塞、再狹窄等。因此，應給患者提供相關的醫療信息，指導患者要按時復診，觀察血流情況，及早發現問題。護士應做好出院宣教，向患者說明術后服用阿司匹林的必要性和注意事項，以取得配合。

4、總結

近年來支架置入術的發展為該類疾病提供了非常有效的治療手段，但各類并發癥如腦出血、低灌注、高灌注、血栓形成等問題仍圍繞著我們，目前支架置入術后再狹窄的問題仍阻礙著該技術的發展。我科通過對腦動脈支架置入治療術后并發癥實施的護理干預，提高護理人員對術后并發癥的識別和防范能力，從而降低了術后并發癥的發生，有效避免了術后嚴重并發癥，提高了治療效果。

參考文獻：

[1]姜衛劍，王擁軍，戴建平主編.缺血性腦血管病血管內治療手冊.北京：人民衛生出版社，2004.8l一84.

[2] 閆寶軍，劉佳.腦動脈狹窄介入治療術中的配合和護理[J].臨床醫學工程，2011，18（8）：1303-1304.

[3]凌峰，繆中榮.缺血性腦血管病介入治療學【M】.南京：江蘇科學技術出版社，2003：119.

[4]王希銳.介入放射學問答.2版.北京：人民軍醫出版社。1999.59.