CT引導精準微波消融聯(lián)合肝動脈灌注化療栓塞術對原發(fā)性肝癌患者生存率及免疫功能的影響

師光永

（北京市密云區(qū)醫(yī)院放射科，北京 101500）

·臨床研究·

CT引導精準微波消融聯(lián)合肝動脈灌注化療栓塞術對原發(fā)性肝癌患者生存率及免疫功能的影響

師光永

（北京市密云區(qū)醫(yī)院放射科，北京 101500）

目的 探討CT引導精準微波消融聯(lián)合奧沙利鉑肝動脈灌注化學治療（簡稱化療）栓塞術（TACE）對原發(fā)性肝癌（PHC）患者生存率及免疫功能的影響。方法 選擇醫(yī)院2013年1月至12月收治的原發(fā)性肝癌患者102例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各51例。對照組患者給予奧沙利鉑TACE治療，觀察組患者采用奧沙利鉑TACE聯(lián)合CT引導精準微波消融治療。治療3個月后檢測免疫功能相關指標；兩組患者均獲得隨訪，以2016年12月31日或死亡為隨訪終點，比較兩組患者1，2，3年生存情況。結果 治療3個月后，兩組患者補體C3及C4，免疫球蛋白IgA，IgG，IgM水平均較治療前明顯升高（P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05）。觀察組患者1，2，3年生存率分別為96.08%，88.24%，82.35%，1，2，3年無進展生存率分別為82.35%，62.75%，49.02%；對照組患者1，2，3年生存率分別為92.16%，78.43%，60.78%，1，2，3年無進展生存率分別為64.71%，41.18%，25.49%。觀察組患者2，3年生存率明顯高于對照組，1，2，3年無進展生存率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組輕度并發(fā)癥發(fā)生率為70.59%，肝包膜下少量出血發(fā)生率為1.96%；對照組的輕度并發(fā)癥發(fā)生率為72.55%，無其他嚴重并發(fā)癥，兩組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 CT引導精準微波消融聯(lián)合奧沙利鉑 TACE治療原發(fā)性肝癌可增強患者免疫功能，提高生存率，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。

CT；精準微波消融；奧沙利鉑；肝動脈灌注化療栓塞術；原發(fā)性肝癌；生存率；免疫功能

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是常見的惡性腫瘤[1]，我國每年死于PHC的患者超過10萬人[2]。近年來，隨著介入醫(yī)學和影像技術的進步，介入治療、CT引導局部消融治療等逐漸在臨床廣泛開展，療效令人囑目[3]，晚期肝癌患者和不能耐受手術治療的患者為主要獲益對象，而CT引導精準微波消融可進一步提高局部消融治療的效果。目前，2種方法單獨應用的研究已證實其對PHC的治療作用顯著，但聯(lián)合應用的報道較少[4－5]。本研究中采用CT引導精準微波消融聯(lián)合奧沙利鉑肝動脈灌注化學治療柱塞術(TACE)治療了51例PHC患者，進一步提高了患者的免疫功能和生存率。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：患者年齡不低于18周歲；經病理或影像學檢查確診為PHC；腫瘤最大徑為10～80mm；合并肝硬化患者Child－Pugh分級為A級或B級；體力狀態(tài)評分0～2分。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準。患者對研究均知情同意并簽署知情同意書。

排除標準：合并嚴重心、腦、腎等重要臟器功能障礙；近期門脈高壓致上消化道出血；有肝外轉移灶；有出血傾向，有嚴重凝血功能障礙；中等量腹腔積液未控制及嚴重肝硬化。

病例選擇與分組：選擇我院2013年1月至12月收治的原發(fā)性肝癌患者102例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各51例。對照組患者中，男32例，女19例；年齡39～65歲，平均（53.7±11.8）歲；腫瘤最大徑13.6～76.2mm，平均（49.8±11.3）mm。觀察組患者中，男31例，女 20例；年齡 36～64歲，平均（53.2± 10.7）歲；腫瘤最大徑 14.2～77.8 mm，平均（50.2± 13.1）mm。兩組患者的年齡、性別、腫瘤最大徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用奧沙利鉑 TACE治療，設備為Siemens Axlom Artis dTA數(shù)字減影血管造影機（德國西門子公司）。患者常規(guī)行腹部超聲、肝CT及MRI檢查，同時行肝腎功能、心電圖（ECG）、血糖、血常規(guī)、凝血功能及甲胎蛋白(AFP)等檢查，進行術前評估，排除手術禁忌證后安排手術。于局部麻醉下經皮穿刺股動脈置管，肝管經股動脈插管于血管造影機監(jiān)視下進入肝總動脈造影，部分患者行膈動脈造影及腸系膜上動脈造影，明確腫瘤滋養(yǎng)動脈后將導管超選插管至供血動脈內，注入100 mg奧沙利鉑＋100萬 U白細胞介素＋10～20 mL碘化油，不能完全阻斷病灶供血的患者，使用1／3～2／3支明膠海綿顆粒栓塞劑，必要時使用350μm微球栓塞。術后再次行肝動脈造影，評估其他肝動脈分支的血流情況及栓塞程度，術后常規(guī)護肝，給予止痛、止吐及加強營養(yǎng)支持等治療，根據腫瘤大小確定是否增加治療次數(shù)。

觀察組患者奧沙利鉑TACE治療方法同對照組。治療后3～7 d行CT引導精準微波消融治療。采用Siemens Emotion 16 CT機（德國西門子公司），微波消融治療儀及微波消融天線（南京維京九洲醫(yī)療器械研發(fā)中心）。治療前復查血常規(guī)，凝血功能，肝、腎功能等，并行腹部CT平掃明確腫瘤位置、大小及碘油沉積效果等。囑患者根據腫瘤所處位置取仰臥位或左側臥位，制訂消融布針方案，確定穿刺路徑和穿刺點，于熒光屏監(jiān)視下，選擇最短適宜的穿刺路徑，避開大血管、腸管、膽管、胃和膽囊，引導針至少經過2 cm以上的肝實質刺入目標部位后，根據腫瘤部位、大小設定時間和微波功率，并經引導針向病灶內間斷注入生理鹽水，使消融范圍不小于腫塊邊緣5～10mm。其中7例腫瘤長徑不小于50mm的患者為了增加消融效果，可采用多點疊加消融，以擴大消融范圍，并使消融區(qū)更接近球形。整個消融過程均在CT實時監(jiān)視下進行，關注肝內局部變化，根據病灶采取個性化治療方案。消融結束后，抽出穿刺針行針道消融，防止針道轉移，并行CT增強掃描，觀察是否出現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥，以及消融范圍是否完全覆蓋腫瘤靶區(qū)，決定是否行補充消融治療。術后治療同對照組。兩組均治療3個月。

1.3 觀察指標

治療3個月后，檢測免疫功能相關指標，包括補體(C3，C4)和免疫球蛋白(IgA，IgG，IgM)水平，以及肝功能等情況；所有患者均獲得隨訪，以2016年12月31日或死亡為隨訪終點，比較兩組患者1，2，3年生存情況及無進展生存情況。同時觀察不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 免疫功能

治療前，兩組患者補體C3及C4，免疫球蛋白IgA，IgG，IgM水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療3個月后，兩組患者以上指標均較治療前明顯提高（P＜0.05），且觀察組患者顯著高于對照組（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 生存情況

觀察組患者2，3年生存率明顯高于對照組，1，2，3年無進展生存率明顯高于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 并發(fā)癥

觀察組患者出現(xiàn)一過性肝功能受損、肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、少量胸腔積液等輕度并發(fā)癥36例（70.59%）；1例肝包膜下少量出血（1.96%），經止血等治療后好轉。對照組出現(xiàn)輕度并發(fā)癥37例（72.55%），無嚴重并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

3 討論

PHC的復發(fā)和轉移是影響患者預后的主要原因[6]，研究顯示，腫瘤數(shù)量較多、直徑較大及伴門脈受侵是PHC治療后復發(fā)的主要因素[7－8]。而門靜脈是PHC肝內轉移的主要途徑。TACE是介入治療的手段之一，奧沙利鉑TACE主要治療不可切除的PHC，療效肯定，可延長患者的生存期[9]。本研究中對照組患者3年生存率為60.78%。僅采用單一TACE治療要進一步延長生存期及提高療效十分困難。究其原因，一方面與患者自身因素有關，如化療藥物的敏感性，腫瘤的大小、位置、分期，以及患者的免疫功能等；另一方面，腫瘤組織的供血動脈并不只有1條，可能存在多個供血動脈，即便只有1條供血動脈，也可能建立側支循環(huán)，故長期療效不理想[10]，患者3年無進展生存率僅為25.49%。

表1 兩組患者治療前后免疫功能相關指標比較（±s，g／L，n＝51）

表1 兩組患者治療前后免疫功能相關指標比較（±s，g／L，n＝51）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

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表2 兩組患者1，2，3年生存情況比較[例（%），n＝51]

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%），n＝51]

為了提高遠期療效，本研究中采用CT引導精準微波消融聯(lián)合奧沙利鉑TACE治療。治療后，觀察組患者2，3年生存率及1，2，3年無進展生存率均明顯高于對照組（P＜0.05），且治療 3個月后觀察組 C3，C4，IgA，IgG，IgM水平顯著高于對照組（P＜0.05），說明CT引導精準微波消融聯(lián)合奧沙利鉑TACE治療對于延長患者生存期、提高免疫功能有顯著作用。微波消融能更好地提高患者的免疫功能，可能與消融治療后腫瘤組織壞死，成為內熱原進行免疫應答，對機體的免疫系統(tǒng)產生刺激，提高免疫功能有關。同時，壞死的腫瘤組織可抑制免疫抑制因子，解除對機體的免疫抑制，故觀察組患者治療3個月后，無論是細胞免疫功能，還是體液免疫功能，均好于對照組(P＜0.05)。最新研究發(fā)現(xiàn)，微波消融治療后，其組織周圍會合成大量的熱激蛋白（HSP70蛋白），可特異性地增強腫瘤抗原的遞呈作用，對于刺激機體免疫系統(tǒng)有積極作用[11－12]。

采用CT引導精準微波消融治療是在TACE治療基礎上進行的。觀察組患者在TACE治療后，病灶邊緣的血流速度減緩，間接增大了微波消融的范圍。TACE治療阻塞血管后，肝局部血流不暢，此時聯(lián)合微波消融，一方面可降低血流產生的吸熱效應，防止消融溫度被病灶組織的血液循環(huán)帶走而增加療效[13]；另一方面，TACE治療后3～7 d，部分腫瘤體積已縮小，最大徑多控制在50mm以下，此時行微波消融更適合[14]。且精準微波消融可進一步提高治療的精確度，治療前明確界定瘤體邊界，根據清楚標記的腫瘤大小、形態(tài)、數(shù)量制訂個性化布針方案；消融治療中，CT實時監(jiān)控下對腫瘤進行精確定位；治療結束后CT增強掃描及時評估消融范圍是否完全覆蓋腫瘤靶區(qū)，決定是否需要進一步補充消融治療。故聯(lián)合治療長期療效更好。

綜上所述，CT引導精準微波消融聯(lián)合奧沙利鉑TACE治療PHC的有效性優(yōu)于單獨TACE治療，且治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥多為輕度，觀察組僅1例患者出現(xiàn)肝包膜下少量出血，經止血等治療后好轉，安全性有保障。同時，此治療方法可根據需要多次應用，較之其他治療經濟負擔小，可作為PNC患者治療的首選方案。

[1]Wang YX，De Baere T，Idee JM，et al.Transcatheter embolization therapy in liver cancer：an update of clinical evidences[J].Chin JCancer Res，2015，27（2）：96－121.

[2]王秀臣，李 月，何晶晶，等.CT導向下微波消融治療肝癌肺轉移術后并發(fā)癥的護理[J].廣東醫(yī)學，2016，37（13）：2058－2059.

[3]左太陽，許淑玲，張忠濤，等.CT導引下微波消融治療少血供型肝癌的臨床應用[J].放射學實踐，2015，30（11）：1130－1133.

[4]李麗珍，鐘秋紅，黃昌輝，等.超聲引導下經皮微波消融與CT超聲引導下腫瘤射頻消融治療原發(fā)性肝癌的臨床比較[J].中國CT和MRI雜志，2017，15（1）：76－78.

[5]張春淼，何 晶，張艷霞，等.CT引導經皮穿刺微波消融治療原發(fā)性肝癌的護理[J].介入放射學雜志，2015，24（3）：265－267.

[6]沈立杰，嚴 鵬，張娟娜，等.CT引導下氬氦冷凍、射頻消融和微波消融治療肝癌的療效對比[J].醫(yī)學影像學雜志，2015，25（10）：1836－1839.

[7]趙 鵬，鄭加生，張洪海，等.肝動脈導管化療栓塞聯(lián)合 CT引導精準微波消融治療原發(fā)性肝癌的療效及影響因素[J].中華腫瘤雜志，2016，38（2）：138－145.

[8]喬 強，李海瑩，吳佳恒，等.人工腹水下射頻消融和微波消融治療毗鄰重要器官的肝癌[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（8）：724－727.

[9]劉群軼，楊廣寧，李朱斌，等.TACE聯(lián)合CT引導下RFA治療對肝癌患者術后免疫功能及遠期療效的影響[J].醫(yī)學綜述，2016，22（21）：4283－4285.

[10]陳世晞，陳 駿，席 瑋，等.TACE聯(lián)合分子靶向藥索拉菲尼治療晚期肝癌遠期療效觀察[J].介入放射學雜志，2011，20（12）：958－960.

[11]張薇薇，宋 彬，袁 放，等.肝細胞癌TACE治療后CT療效及血清指標變化間的相關性分析[J].四川醫(yī)學，2015，36（5）：613－616.

[12]高 嵩，朱 旭，楊仁杰，等.TACE聯(lián)合奧沙利鉑、氟尿嘧啶、亞葉酸鈣肝動脈化療治療中晚期原發(fā)性肝癌[J].介入放射學雜志，2012，21（5）：377－383.

[13]Ko HK，Ko GY，Yoon HK，et al.Tumor response to transcatheter arterial chemoembolization in recurrent hepatocellular carcinoma after living donor liver transplantation[J].Korean J Radiol，2007，8（4）：320－327.

[14]宋 澤，李 虹，齊 翰，等.CT導向下微波消融治療肝癌肺轉移瘤的療效[J].實用醫(yī)學雜志，2015，31（1）：57－60.

Influence of CT Guided Precision M icrowave Ablation Com bined w ith Oxalip latin into Transcatheter A rterial Chem oem bolization on Survival Rate and Imm une Function of Patients w ith Prim ary Hepatocellular Carcinom a

Shi Guangyong
（Department of Radiology，Beijing Miyun District Hospital，Beijing，China 101500）

Objective To investigate the influence of CT guided precision microwave ablation combined with Oxaliplatin into transcatheter arterial chemoembolization（TACE）on the survival rate and immune function of patients with primary hepatocellular carcinoma（PHC）.M ethods Totally 102 patients with PHC from January to December 2013 admitted to the hospital were random ly divided into two groups，51 cases in each group.The control group was given Oxaliplatin into TACE，on this basis，the observation group was added CT guided precision microwave ablation.After 3 months treatment，the related parameters of immune function were tested.All patients were followed up，the end of follow－up was followed by December 31，2016 or death.1，2，3 year survival rates of the two groups were compared.Resu lts Three months after treatment，the levels of C3，C4，IgA，IgG，IgM in the two groups were significantly higher than before treatment （P＜0.05），and the observation group was significantly higher than the control group（P＜0.05）.1，2，3 years survival rates of the observation group were 96.08%，88.24% and 82.35%，1，2，3 years progression－free survival rates were 82.35%，62.75% and 49.02%.1，2，3 years survival rates of the control group were 92.16%，78.43% and 60.78%，1，2，3 years progression－free survival rates were 64.71%，41.18% and 25.49%.The 2，3 years survival rates of the observation group were significantly higher than those of the control group，and the 1，2，3，progression－free survival rates of the observation group were significantly higher than those in the control group，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.The incidence rate of mild complications in the observation group was 70.59%，the incidence rate of a small amount of bleeding in liver capsular was 1.96%.The incidence rate of mild cornplications in the control group was 72.55%,and there was no other severe complications，the difference between the two groups was not statistically significant （P＞0.05）.Conclusion CT guided precision microwave ablation combined with Oxaliplatin into TACE can enhance the immune function in patients with PHC，improve the survival rate，and does not increase the risk of complications，it is worthy of clinical promotion.

CT；precision microwave ablation；Oxaliplatin；transcatheter arterial chemoembolization；primary hepatocellular carcinoma；survival rate；immune function

R969.4；R979.1；R735.7

：A

：1006－4931(2017)12－0068－04

2017－02－19)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.12.020

師光永，男，漢族，大學本科，副主任醫(yī)師，主要從事 CT和 MR診斷，以及肝臟結節(jié)的鑒別診斷工作，（電子信箱）313071301＠qq.com。