高血壓腦出血的治療策略

劉杰

【中圖分類號】R743.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）07--01

高血壓腦出血：

由于長期高血壓導致的腦實質出血

危險因素：

1.高血壓

2.高酒精攝入

3.性別、年齡、種族

4.血清總膽固醇水平

5.體重、糖尿病、肝臟系統疾病、吸煙等

病理生理

1.微動脈瘤的形成與破裂出血長期高血壓對直徑100～300UM的穿動脈內膜及管壁起損害作用，血漿內脂質進入內膜下，內膜通透性增加，血漿和脂肪等其他成分積聚血管壁內，形成脂質透明變性、纖維蛋白樣壞死和節段性動脈結構破壞，血管壁彈性喪失，強度降低，血管壁在局部薄弱處膨出，形成微動脈瘤，血壓驟然升高時，微動脈瘤破裂，導致出血。

2.腦出血后早期血腫擴大過程BROTT等研究發現，30%腦出血患者3小時內CT顯示體積增加超過33%，與早期神經功能惡化時間一致，更重要的是26%患者1小時內出現血腫擴大，在發病24小時后，血腫再擴大比較少見，Qureshi等認為血腫持續性擴大是腦出血后最初3小時內神經功能惡化的最主要原因，而血腫持續性擴大的機制仍不清楚，動物模型過于復雜難以建立。

3.腦水腫的形成除血腫本身機械占位損傷外，腦出血后釋放的大量炎性介質、凝血酶、紅細胞裂解產物以及激活的興奮性氨基酸受體等均參與腦水腫的形成，構成腦出血后的二次損傷發病3小時內出現水腫，72小時達到高峰。

無論是腦出血模型還是人體研究數據，都肯定凝血酶在腦水腫形成過程中起核心作用，它主要通過炎性反應、細胞毒性作用和對血腦屏障的損害等機制而實現。

高血壓腦出血的治療

一、內科治療：抗腦水腫、調整血壓和對癥處理是三個基本原則，新型止血劑的運用是非手術治療的新趨勢。

1.甘露醇：美國AHA方案建議，運用時間不超過5天，并需要嚴密注意其副作用。

2.血壓降至150mmHg可以有效降低血腫擴大或者再出血的危險性，常用藥物拉貝洛爾、依那普利，以前關于降壓會加重血腫周圍缺血半暗帶的爭論，目前觀念是血腫周圍血流灌注減少是血腫周圍腦組織代謝下降和較低代謝需求的結果，而不是導致神經損傷的原因，Schellinger等認為血腫周圍的神經損傷是血液成分的毒性作用、MMP和細胞凋亡所致。

3.重組激活因子7號稱“神經內科的止血鉗”可以有效治療早期的血腫擴大，但是卻會出現高凝并發癥，并激活凝血酶加重腦水腫，所以小劑量應用的止血作用是值得肯定的。

二、外科治療：

由于以往缺少有關高血壓腦出血的多中心、大規模、隨機對照臨床試驗，高血壓腦出血的治療方案一直是神經內、外科界爭論的焦點。目前，期待已久的STICH研究結果已公布，STICH共納入1033個病例，共有27個國家83個中心參加，其中早期外科治療組503例（從發病到手術中止時間是30小時），保守治療組530例，研究采用的評估愈后方法是：根據GCS評分、血腫體積、年齡計算出愈后積分，根據這個積分將病例隨機分成愈后良好組和預后不良組，最終采用不同的愈后閾值作為評價指標，研究顯示：與保守組比較，早期（入院24小時）手術治療幕上出血并未得到肯定療效。但STICH總的結果表明手術治療高血壓腦出血對于死亡率及改善愈后生活質量也并無毫無益處。尤其是近年來所涌現出的各類型的微創血腫清除術，憑借手術時間短、局麻下操作、對腦組織損傷性小、適應癥相對擴寬等優勢已成為外科治療高血壓腦出血的主流趨勢。總而言之，STICH的研究結論并未改變當前臨床上對高血壓腦出血的治療狀況，盡管目前仍缺乏手術對于治療高血壓腦出血的有效的有力的證據，但對于皮層下或小腦部位的血腫，直徑大于等于3厘米并伴有意識障礙的患者還是應該手術治療。

血腫切除術，許多學者認為，開顱手術之所以未能顯示出較內科治療的優勢，是因為其創傷大、手術時間長、失血多、術后并發癥多等原因照成的。隨著最近科學技術的發展，外科治療高血壓腦出血中的作用正在重新評價。外科治療的目標是減少血腫的大小，從而限制顱內壓的增高，減少血腫的代謝產物所致的神經毒性作用。為達到這一目的，當外科治療的創傷受到限制時，微創技術應勢而生，運用于減少血腫的大小。遵循微創手術的原則，將立體定向技術、神經內鏡技術已經神經導航等運用于治療高血壓腦出血，并取得了較好的療效。

急診時，采用早期的開放手術是否比延遲采用尿激酶滴入法、血塊尿激酶滴入法對血塊的清除更具有效，這一點還不確定。出血12小時內隨機采用外科或者內科治療兩個試點研究顯示：早期外科治療是有效的。最近通過分析研究報道：超早期外科抽吸術建議停止使用，因為其再發出血發生率增加。

討論：

一、將來努力的方向可能是證實超早期內手術聯合急性止血藥的治療方案的療效，此聯合治療可能減少發病后4小時內手術介入后的危險性，目前迫切需要研究的是急性顱內出血超早期降低血壓的有效性。

二、目前需要重視的是內外科治療適應癥科學性。血腫小于30ml，神志清楚，可考慮內科保守治療，血腫大于30ml在早期應考慮開放手術治療，3天已經的可考慮小骨瓣或鎖孔以及軟通道治療（開放性手術盡量使用顯微鏡），硬通道作為一個歷史性產物，因其缺陷太多，盡量不再使用。