淺談糖尿病合理用藥

潘曉芹

【摘要】糖尿病作為一種伴隨終身的慢性疾病，患者需要長(zhǎng)期服藥。由于該病病程長(zhǎng)，患者個(gè)體差異大，對(duì)藥物的選擇和服用藥物的依從性方面都缺乏一定的科學(xué)指導(dǎo)。本文重點(diǎn)從糖尿病藥物的選擇和合理使用方面進(jìn)行闡釋。

【關(guān)鍵詞】糖尿病；合理用藥；分析

【中圖分類號(hào)】R473.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）07--01

隨著生活水平的不斷提高，患糖尿病的人越來(lái)越多。目前我國(guó)每100人中約有3～4人得此病。糖尿病具有明顯的遺傳傾向，加上現(xiàn)代人不健康的生活方式，導(dǎo)致其發(fā)病率不斷上升，且有年輕化的趨勢(shì)。國(guó)際權(quán)威糖尿病機(jī)構(gòu)及專家不再僅僅是號(hào)召而是大聲疾呼“人人都要防治糖尿病”。其中，科學(xué)合理用藥對(duì)每一個(gè)糖尿病患者而言更至關(guān)重要。

1.選用降糖藥物要講究個(gè)體化，應(yīng)從多種因素考慮。

糖尿病患者在選擇藥物時(shí)要慎重，如何選擇適合自己的藥物對(duì)病情的控制有著重大的意義。糖尿病患者服用降糖藥主要應(yīng)考慮以下幾方面的因素：

1.1 按糖尿病類型選擇藥物：1型糖尿病患者必須終身使用胰島素；2型糖尿病患者在飲食、運(yùn)動(dòng)及口服抗糖尿病藥物效果不好、出現(xiàn)急性合并視網(wǎng)膜病變、尿毒癥等應(yīng)激狀態(tài)（嚴(yán)重感染、急性心梗、腦卒中等）、大中型手術(shù)圍手術(shù)期及圍孕產(chǎn)期也必須使用胰島素治療；除上述情況外的2型糖尿病患者應(yīng)考慮使用口服抗糖尿病藥物。

1.2 按胰島素功能情況因素選擇藥物：如果胰島素分泌功能明顯減弱，則應(yīng)聽(tīng)從醫(yī)生建議，使用胰島素治療；如果胰島素分泌功能尚好，可以選用促進(jìn)胰島素分泌的藥物；如果存在胰島素抵抗，可以選擇胰島素增敏劑，如羅格列酮、吡格列酮，此類藥物能從多種角度增強(qiáng)胰島素敏感性，達(dá)到降低血糖的作用。

1.3 按高血糖類型選擇藥物：空腹血糖和餐后血糖不同，選藥的方案也是不同的。血糖水平較高時(shí)，常選用速效和強(qiáng)項(xiàng)的藥物，例如藥效短而快的格列吡嗪常釋片，或可以選用藥效強(qiáng)而作用持久的格列本脲。如果是單純的餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，則首選糖苷酶抑制劑；如果以餐后血糖升高為主，伴有餐前血糖輕度升高，應(yīng)首先考慮苯甲酸衍生物；如果空腹血糖、餐前2小時(shí)血糖高，不管是否有餐后血糖高，都應(yīng)考慮用碘脲類、雙胍類或噻唑烷二酮類。餐后血糖較高時(shí)，常聯(lián)合選用阿卡波糖，因?yàn)檫@種藥物使淀粉、蔗糖、麥芽糖、葡萄糖及碳水化合物分解、吸收顯著減少而降低1型、2型糖尿病患者餐后血糖水平。

1.4 按患者體形選擇藥物：如果實(shí)際體重超過(guò)理想體重10%，則認(rèn)為體形偏胖，首選雙胍類或糖苷酶抑制劑。雙胍類藥物通過(guò)抑制腸吸收葡萄糖，增加周圍組織利用葡萄糖，而起到抗高血糖作用。因此可用于經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)療效不滿意者，肥胖型2型糖尿病患者尤其適合，需減肥的患者可列為首選藥物。如果實(shí)際體重低于理想體重10%，則認(rèn)為體形偏瘦，應(yīng)該優(yōu)先使用胰島素促分泌劑（包括磺脲類和苯甲酸衍生物），因?yàn)樵擃愃幬镉兄麦w重增加的副作用，對(duì)于消瘦者很合適。

1.5 按有無(wú)其他疾病選擇藥物：如果患者還有高血脂、高血壓、

冠心病等疾病，首先考慮使用雙胍類、噻唑烷二酮類和糖苷酶抑制劑；如果患者有胃腸道疾病，最好不要使用雙胍類和糖苷酶抑制劑；如果患者有慢支、肺氣腫等肺通氣不良的疾病，慎用雙胍類；如果患者有肝病，慎用噻唑烷二酮類；如果患者有較嚴(yán)重的心肝腎肺等全身疾病，則最好使用胰島素。

1.6 按年齡大小選擇藥物：對(duì)于老年患者，因?yàn)閷?duì)低血糖的耐受能力差，不宜選用長(zhǎng)效、強(qiáng)力降糖藥物，而應(yīng)選擇服用方便、降糖效果溫和的降糖藥物，如諾合龍。對(duì)于兒童來(lái)講，1型糖尿病用胰島素治療；2型糖尿病，目前只有二甲雙胍被FDA批準(zhǔn)用于兒童。

另外，還要充分考慮到病人服藥的依從性，對(duì)于經(jīng)常出差，進(jìn)餐不規(guī)律的病人，選擇每天服用一次的藥物（如格列美脲）更為方便、合適，順應(yīng)性更好。

此外，還要考慮患者有哪些其他情況。比如血壓水平如何？心臟功能如何？肝腎功能如何？血脂水平如何？并發(fā)癥有哪些？等等。

2.合理使用降糖藥的三個(gè)原則

現(xiàn)在有不少糖尿病患者在選擇降糖藥時(shí)片面強(qiáng)調(diào)“降糖”，而忽視糖尿病治療中全面安全性，即低血糖風(fēng)險(xiǎn)、心血管風(fēng)險(xiǎn)等，這會(huì)帶來(lái)極大的安全隱患。

糖尿病是由胰島素分泌缺陷或作用障礙導(dǎo)致的一種以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，患者在胰島素降糖治療中首先需要高度重視的是降糖要平穩(wěn)。但是除了有效降糖外，以下三點(diǎn)也是選擇合理用藥的關(guān)鍵原則。

原則一：降血糖時(shí)千萬(wàn)別忽視藥物引起的低血糖。嚴(yán)重的低血糖可能會(huì)危及生命，一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍內(nèi)所帶來(lái)的益處。低血糖有可能誘發(fā)心率失常、心肌梗塞、腦卒中等，對(duì)于老年人及從事某些特殊職業(yè)的人，如駕駛、高空作業(yè)者來(lái)說(shuō)尤其危險(xiǎn)。血糖的顯著波動(dòng)還會(huì)損傷血管、加速動(dòng)脈硬化等，增加心腦血管疾病的發(fā)生率及死亡率。這些都會(huì)嚴(yán)重地影響到患者的生活質(zhì)量。

原則二：對(duì)長(zhǎng)期使用胰島素注射的患者，尤其是對(duì)本身就伴有肥胖或超重的2型糖尿病患者來(lái)說(shuō)，體重增加也是一大困擾。眾所周知，體重增加會(huì)增加心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，但很多人大概還不太清楚的是，體重增加會(huì)引起或進(jìn)一步加重胰島素抵抗，直接影響血糖控制的效果。

原則三：關(guān)注腫瘤高危人群。由于糖尿病患者本身機(jī)體免疫力和抵抗力較正常人偏低，這類人群患某些癌癥的幾率可能相對(duì)高一些。已經(jīng)患有癌癥的糖尿病患者，或有乳腺癌家族史的女性糖尿病患者，應(yīng)該在向醫(yī)生咨詢后選擇適宜的胰島素藥物以避免癌癥的威脅。

3.服用降糖藥餐前餐后有學(xué)問(wèn)

糖尿病的治療方法主要包括飲食控制、體育鍛煉和藥物治療。藥物治療中包括口服降糖藥和注射胰島素，其中，以口服降糖藥最為常用。口服降糖藥主要包括三大類，磺脲類、雙胍類、a-葡萄糖苷酶抑制劑。它們的作用各有特點(diǎn)，服用最佳時(shí)間不一，如果掌握它們的特點(diǎn)，將會(huì)達(dá)到更好的效果。

3.1 磺脲類--餐前30分鐘服：磺脲類目前共有三代十個(gè)品種，以第二代最常用。如格列本脲、吡磺環(huán)已脲、甲磺吡脲、甲磺冰脲、喹磺環(huán)已脲。它們共同的主要作用是能夠刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素從而降低血糖。但如果用量不當(dāng)時(shí)則可引起低血糖，由于它們進(jìn)入人體后需要一定的時(shí)間來(lái)刺激胰島細(xì)胞產(chǎn)生胰島素而起降糖作用，因此其最佳服藥時(shí)間為餐前30分鐘。各個(gè)藥物之間的主要差別在于作用的強(qiáng)弱，作用時(shí)間的長(zhǎng)短，不宜聯(lián)合使用。

3.2 雙胍類--餐后服：雙胍類，二甲雙胍目前較常用，它的主要作用是增加外周組織（如肌肉等）對(duì)葡萄糖的利用，減少肝糖的生成，使血糖降低。因不刺激胰島分泌，對(duì)于血糖正常者并不起降糖的作用，因此有人稱他們?yōu)榭垢哐撬帲貏e適合于肥胖和超重的病人。由于它們帶有酸性，可以刺激胃腸道，故最好在餐后服藥。

3.3 a-葡萄糖苷酶抑制劑--第一口飯同服：a-葡萄糖苷酶抑制劑，目前有三種，阿卡波糖、伏格利波糖和米格列醇。谷物的淀粉吸收需要小腸黏膜上皮細(xì)胞表面的a-葡萄糖苷酶幫助，而a-葡萄糖苷酶抑制劑可使這些a-葡萄糖苷酶與淀粉相結(jié)合，從而延遲和減少淀粉的消化和吸收，降低餐后血糖升高的幅度。對(duì)餐后血糖控制不好的病人尤其有效。其服藥方法也比較特別，應(yīng)該在進(jìn)餐時(shí)與第一口飯同服。如果在餐后或餐前過(guò)早服藥則其作用要大打折扣。部分病人可能有腹脹、腹瀉、腸鳴亢進(jìn)、大便次數(shù)過(guò)多這些類似于消化不良的副作用。

3.4 胰島素：口服降糖藥雖然常用于2型糖尿病（以往稱非胰島素依賴型糖尿病），但必須與飲食以及體育鍛煉相配合，才能取得較好的效果。如果一種藥物不能達(dá)到滿意的效果時(shí)可以加用其他的藥物，此時(shí)應(yīng)如上面所講述的那樣，避免同類內(nèi)部聯(lián)合，即同類藥物不要重疊使用，而應(yīng)加用其它類的藥物，如磺脲類+雙胍類，或磺脲類+a-葡萄糖苷酶抑制劑，如仍不夠理想可三大類聯(lián)用。為了達(dá)到較好的效果，一定要記住，三類藥物服用的時(shí)間有別。盡管如此，有些病人還是不能控制好血糖，或者對(duì)一開(kāi)始血糖就很高的病人，就應(yīng)該注射胰島素。對(duì)于注射胰島素的病人，有時(shí)也需要與口服降糖藥聯(lián)合使用以達(dá)到較佳的效果。

總之，患了糖尿病除了需要配合醫(yī)生治療，正確選藥，安全用藥外，還要控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到最佳效果，切實(shí)提高糖尿病患者的治療和生活質(zhì)量。