集束化護理在神經外科患者保護性約束的應用

萬蕾

【摘要】運用集束化護理措施規范神經外科使用約束帶患者的安全管理。通過制定和實施約束告知制度?明確約束指征、對約束過程中存在的風險進行評估、規范使用約束工具、加強過程中的觀察等措施，加強對使用約束帶患者的安全管理。可以有效減少各類安全隱患的發生，提高患者住院期間的安全性。

【關鍵詞】集束化；神經外科；保護性約束

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）07--02

神經外科患者在住院治療期間往往會出現意識障礙、情緒暴躁、配合程度不高、遵醫行為不良，對于這部分患者，需要對其實施保護性約束。但在臨床實踐發現患者在使用約束帶的過程中，存在著較多的安全隱患，這些安全隱患的存在，造成患者在治療期間缺乏足夠的安全性。在臨床實踐過程中需針對不同患者的實際情況，為患者制定安全管理方案，通過采取有效的集束化措施，確保患者在約束帶使用過程中的安全性和有效性。

1.實施保護性約束原則

1.1 醫護人員尊重每個患者自主選擇治療方案的權利，其中包括不受約束的自由，除非有明確的指征，當患者自主選擇的自由和醫療安全的需要發發生沖突時，應考慮兩者之間的平衡找到最佳解決方案，以便提供最優質的服務。

1.2 身體約束不能作為常規手段，只有在病人臨床必須使用約束時才能實行。

1.3 進行身體約束必須是對患者最少傷害，安全又能達到最好效果。

1.4 必須由醫生或護士對患者進行反復評估后，才能對患者使用約束具，以后至少由責任護士每8小時評估患者。

2.身體保護性約束指征

身體的約束適用于有嚴重的認知障礙或（和）有身體功能障礙的患者，或使用了醫療儀器設備如監護儀、血管內留置針等存在認知障礙的患者，以及有跌倒危險患者或診斷為精神障礙的患者。身體約束的具體適應證為：①各種原因引起的譫妄狀態，一時不能用藥物控制其癥狀者；②癲癇、酒精中毒所致精神障礙，一時不能控制者；③認知障礙的患者使用醫療設備如有創通氣、各類插管、引流管，有精神、神志障礙，治療不配合等。④其他特殊情況，如老年患者，藥物不良反應引起患者步態不穩，防止跌倒致傷殘等確實需要暫時保護者；⑤極度興奮、躁動，伴有軀體疾患，用藥物一時難以控制其躁動者；⑥有自傷、自殺、傷人、毀物、外逃等沖動行為者。為防范患者的暴力性行為，保護患者的安全，在萬不得已的情況下，方可暫時實行保護性約束。

3.規范約束工具及約束部位

充分考慮患者引流管的位置，以及患者的躁動程度，確定約束帶施加的部位。對于插置的頭部引流管、胃管等肩部以上的引流管，要選擇進行上肢約束保護，確定患者在活動時不會對引流管造成太大影響。約束部位不得高于劍突部位，防止患者坐立時拔出導管。對于留置的導尿管等腹部以下導流管，在進行約束時要進行上下肢聯合約束。尤其是對于情緒極不穩定、躁動不安嚴重的患者，進行上下肢約束，可以防止患者蹬脫、損傷留置管。為了防止在約束過程中，患者自行解除約束，對于約束帶末端要捆綁于患者床位的下方。這樣患者將無法觸碰到約束帶，有效達到保護患者在約束期間安全的目的。

4.實施約束過程中的觀察

4.1 為患者實施約束時，必須有禮貌地對待患者，保護患者隱私，使肢體位于功能位置。

4.2 約束帶應放襯墊，松緊適宜并定時放松，局部進行按摩以促進血液循環。極度消瘦、局部血液循環障礙的患者，準備柔軟的保護墊。約束帶系結，松緊度以患者活動時肢體不易脫出、不影響血液循環為宜，以能伸進兩個手指為原則。

4.3 約束帶固定于病床緣?床頭或坐椅上（約束背心），不能系在床欄上，每15～30分鐘巡視1次，約束帶2h松解1次，每個部位間歇15～30min?

4.4 翻身或搬動患者時，應松解約束帶并加強看護，防止意外發生?

4.5 觀察末梢循環情況：皮膚顏色、溫度、動脈搏動、毛細血管充盈時間、水腫等。遇約束部位皮膚蒼白、發紺、麻木、刺痛、冰時，立即放松約束帶，必要時行局部按摩。

4.6 正確使用所有的約束具，并在發生火災或其他緊急情況時易于取下。

4.7 關愛患者，保證患者對食物、水分、排泄和舒適的需求。

5.做好患者的心理護理

患者往往自我意識薄弱、精神狀態較差，容易產生焦慮、煩躁、不安等不良情緒。在為患者實施約束操作時，很容易引起患者的抵觸和反抗。為了能夠順利完成約束操作，在實施之前需要為患者進行心理護理。通過良好的心理溝通，幫助患者認識到實施約束帶對疾病治療和個人安全防護的重要意義。在進行心理護理的過程中，要注意保持高度的耐心和責任感。以親切、溫和的態度，向患者講解約束帶的使用流程、起止時間、安全性等相關事項。

6.動態評估約束指征

動態評估患者使用和解除保護性約束的指征。對出現躁動、意識改變、有潛在危險如拔管、墜床等患者，除做好常規護理外，我們及時使用約束帶，避免干擾正常的治療與護理。使用過程中持續評估患者，對病情好轉、意識清醒、合作的患者及時解除保護性約束，避免患者的恐懼或不適，利于疾病康復。

7.做好患者及家屬的健康宣教

為患者施加約束帶，勢必會造成患者在生活上的困擾，引起患者及家屬心理上的不滿。如果處理不當的話，極易引發醫患之間糾紛。因此在確定需要使用約束帶的患者后，要對患者及患者家屬開展健康教育，通過健康教育告知患者如果不使用約束帶可能產生的不良后果，使用約束帶的目的、時間以及使用過程的安全性。在同患者及家屬開展健康教育時，要注意態度親和、措辭得當。本著關心患者、尊重患者的理念，為患者提供高效的健康教育。充分考慮患者及家屬的性別、年齡、文化水平以及社會背景，并以此確立健康教育的內容以及形式。開展健康教育可以以多種形式同時開展，比如說分發宣傳手冊、制作宣傳欄、面談講解等。

8.小結

保護性約束在神經外科使用率高，是關系患者安全和有效治療的重要問題。保護性約束措施使用不當還將帶來醫患糾紛，具有較高風險性。集束化管理措施對提高約束的安全性、有效性發揮著重要的作用。規范身體約束的使用，發展相關的護理模式和管理策略，采取各種措施降低約束風險。

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