老年患者股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期護(hù)理的探討

陳慧梅

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）07-0-01

老年人因骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致股骨近端易骨折，尤其股骨粗隆間骨折最常見(jiàn)。如采取保守治療則需長(zhǎng)期臥床，易發(fā)生臥床并發(fā)癥，死亡率高。我院自2010年3月至2013年7月采用γ釘內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折65例，先行閉合復(fù)位，再行γ釘內(nèi)固定。手術(shù)特點(diǎn)是創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，遵循了微創(chuàng)的原則。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1.臨床資料

65例患者中男37例，女28例，年齡56--81歲，平均年齡66歲，左側(cè)37例，右側(cè)28例。受傷原因，不慎跌倒41例，交通事故24例。合并同側(cè)股骨頸骨折3例，合并心血管疾病26例，合并糖尿病12例，合并慢性腎功能衰竭2例，部分病人有2種以上并發(fā)癥。患者均行連續(xù)硬膜外麻醉，在C型臂透視下，于手術(shù)床上先行閉合復(fù)位，復(fù)位滿(mǎn)意后于大粗隆近側(cè)作小切口（約6厘米），置入γ釘內(nèi)固定。手術(shù)時(shí)間60--90分鐘，平均75分鐘。出血量50—110ml，平均80ml。經(jīng)密切觀察和精心護(hù)理，除1例死于腎功能衰竭外，其余病人于術(shù)后10—35天康復(fù)出院。101例臨床隨訪6個(gè)月至3年，平均1.5年，隨訪率89%。術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，骨折均獲骨性愈合。

2.護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 骨折后因疼痛及患肢功能散失，擔(dān)心長(zhǎng)期臥床，生活不能自理，擔(dān)心子女關(guān)心不夠及經(jīng)濟(jì)問(wèn)題等原因，老年患者易產(chǎn)生恐懼，悲觀及焦慮的情緒，所以應(yīng)對(duì)老年患者給予良好的心理護(hù)理。采取了下列措施：

（1）接待患者應(yīng)主動(dòng)積極，注意言談舉止，語(yǔ)速要慢，對(duì)于聽(tīng)力好的患者聲音要柔和。盡量安排安靜，舒適，方便的病床。主動(dòng)與患者交流溝通，積極聽(tīng)取患者的意見(jiàn)和建議。

（2）一些護(hù)理操作要征得患者的理解和配合，對(duì)于不配合者要耐心解釋和說(shuō)服，搬動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作輕柔，盡量減輕患者的痛苦和顧慮，尊重患者的人格，使其盡快建立對(duì)醫(yī)護(hù)的信任感。鼓勵(lì)家屬多探視，多陪伴病人，多關(guān)心病人的生活，使患者盡早適應(yīng)醫(yī)院的環(huán)境。

（3）向患者介紹病情，讓其知道這種骨折很常見(jiàn)，經(jīng)過(guò)治療都能恢復(fù)，能提高生活質(zhì)量。介紹γ釘內(nèi)固定的治療方法，與保守治療及以往手術(shù)切開(kāi)復(fù)位方法的區(qū)別。保守治療需行骨牽引，臥床時(shí)間長(zhǎng)，生活不能自理，患者痛苦，很難堅(jiān)持，而且復(fù)位固定效果差。老年人一旦長(zhǎng)期臥床很容易發(fā)生各種并發(fā)癥，如全身性的骨質(zhì)疏松癥及營(yíng)養(yǎng)不良等均不利于骨折愈合。患肢易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮，甚至出現(xiàn)骨折畸形愈合或不愈合。還可能出現(xiàn)牽引針?biāo)蓜?dòng)，牽引部位骨折，感染，皮膚壓創(chuàng)及褥瘡等。尤其嚴(yán)重的是，老年人長(zhǎng)期臥床易并發(fā)肺部感染和泌尿系感染，肺部感染一旦發(fā)生往往是災(zāi)難性的，病死率很高。而如果采用閉合復(fù)位后的γ釘內(nèi)固定治療方法，遵循了微創(chuàng)手術(shù)原則，傷口小，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)患者干擾小，術(shù)后早期患者即可坐起，患肢恢復(fù)部分功能，生活能部分自理，大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者的整體康復(fù)均有利。

2.1.2 一般護(hù)理

（1）飲食方面。老年人受傷臥床后食欲不佳，腸蠕動(dòng)減弱，易導(dǎo)致便秘。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白易消化食物，多吃新鮮蔬菜水果，少吃豆類(lèi)及牛奶避免腸脹氣。（2）排便方面。訓(xùn)練患者養(yǎng)成定時(shí)床上排便的習(xí)慣，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)按摩臍周協(xié)助排便，天冷時(shí)注意腹部保暖，亦可指導(dǎo)陪護(hù)人員為患者作足三里按摩。

（3）翻身方面。對(duì)于消瘦和不能積極翻身的患者應(yīng)每2小時(shí)翻身一次，預(yù)防褥瘡。亦可教病人學(xué)會(huì)自主翻身。

（4）睡眠方面。保持環(huán)境安靜，消除患者緊張情緒，保證睡眠，必要時(shí)服用鎮(zhèn)靜安眠藥物。

2.1.3 患肢制動(dòng) 入院時(shí)即開(kāi)始采用皮牽引制動(dòng)患肢，牽引重量3公斤。牽引時(shí)須用柔軟的毛巾墊于牽引帶內(nèi)，以消除不適感及預(yù)防皮膚壓創(chuàng)，尤其是靠近關(guān)節(jié)部位。牽引后用薄枕墊于患肢下方，除足跟需懸空外，其余部位均要墊實(shí)。盡量將患肢保持外展中立位。每班護(hù)士要定時(shí)檢查牽引帶松緊度及牽引重量，檢查踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)處是否過(guò)緊，密切觀察患肢有無(wú)腫脹麻木及疼痛情況，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)及肢端血循環(huán)。指導(dǎo)患者每天做踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。

2.1.4 合并內(nèi)科疾病的護(hù)理。詳細(xì)了解患者既往健康情況，內(nèi)科疾病的診治及有無(wú)相應(yīng)的并發(fā)癥，有計(jì)劃地制定護(hù)理方案，防止病情加重。觀察患者精神狀態(tài)，密切監(jiān)測(cè)生命體征。對(duì)糖尿病患者應(yīng)交代其按時(shí)按量進(jìn)食，勿進(jìn)含糖飲食，勿隨意加餐，監(jiān)測(cè)餐前及餐后血糖，同時(shí)預(yù)防低血糖發(fā)生。對(duì)高血壓患者應(yīng)交代進(jìn)低鹽及低脂飲食，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓。本組患者血壓控制在正常范圍，餐后血糖控制在10mmol/L以下再實(shí)施手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察

（1）術(shù)后一般均給予吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)。密切觀察患者神志，生命體征及尿量變化。嚴(yán)格控制輸液速度，預(yù)防心力衰竭和肺水腫。

（2）對(duì)糖尿病患者監(jiān)測(cè)餐前餐后血糖，病情有變化時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)，積極預(yù)防低血糖，血糖過(guò)高和酮癥酸中毒。

（3）疼痛護(hù)理。依患者及家屬要求，部分病人已由麻醉科安置鎮(zhèn)痛泵，但持續(xù)鎮(zhèn)痛有時(shí)會(huì)影響患者的神志或血壓，遇此情況需關(guān)閉持續(xù)鎮(zhèn)痛。對(duì)不能耐受疼痛者需酌情給予口服或肌注鎮(zhèn)痛藥物。

2.2.2 預(yù)防并發(fā)癥

（1）首當(dāng)其沖是預(yù)防墜積性肺炎。每2小時(shí)翻身叩背一次協(xié)助排痰，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽，咯痰，勤做深呼吸及擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)服用祛痰藥物或霧化吸入。在傷口疼痛減輕并征得醫(yī)生同意后，使用靠背架讓患者盡早做起。

（2）預(yù)防泌尿系感染。保持肛門(mén)會(huì)陰區(qū)清潔干燥，鼓勵(lì)患者多飲水，每天尿量1500ml以上，保持尿管通暢，夾閉尿管4小時(shí)開(kāi)放一次，盡早拔除尿管鼓勵(lì)病人自解小便。

（3）預(yù)防深靜脈血栓形成。我科手術(shù)后常規(guī)均使用低分子肝素皮下注射，如患者為椎管內(nèi)麻醉須待手術(shù)24小時(shí)后使用，同時(shí)補(bǔ)足液體。患肢受傷及手術(shù)后，因疼痛及功能障礙而活動(dòng)減少，血液循環(huán)減慢，加之血液呈高凝狀態(tài)，特別是老年患者易發(fā)生靜脈血栓。因此術(shù)后應(yīng)抬高患肢，促進(jìn)靜脈血及淋巴液回流，避免腘窩處受壓。早期指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，開(kāi)始時(shí)行足趾及踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，每日數(shù)次。疼痛減輕后行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，逐步過(guò)渡到髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。密切觀察患肢皮膚色澤，皮溫，感覺(jué)及腫脹情況。一旦出現(xiàn)下肢腫脹明顯，而又排除低蛋白血癥所致，尤其是雙下肢不對(duì)稱(chēng)的腫脹，即應(yīng)高度懷疑靜脈血栓形成。此時(shí)需暫停功能鍛煉，報(bào)告醫(yī)生作相應(yīng)診治。

（4）預(yù)防褥瘡。老年人皮膚彈性差，長(zhǎng)期臥床易發(fā)生褥瘡。護(hù)理重點(diǎn)是定時(shí)翻身，2小時(shí)一次，消瘦者應(yīng)特別關(guān)注。出現(xiàn)受壓處皮膚發(fā)紅時(shí)，用紫草油涂擦患處并施以局部按摩，每日2次。

2.2.3 出院指導(dǎo)。

（1）功能鍛煉。如無(wú)特殊情況術(shù)后1--2周即可出院休養(yǎng)，但仍不能下床活動(dòng)，繼續(xù)在不負(fù)重狀態(tài)下行患肢功能鍛煉，主要是主動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，逐漸增加鍛煉時(shí)間和頻率。積極有效的功能鍛煉可預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，避免骨質(zhì)疏松，利于骨折愈合。術(shù)后第4周開(kāi)始在家人協(xié)助下扶雙拐下床活動(dòng)，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者需推遲下床時(shí)間。開(kāi)始活動(dòng)時(shí)仍要求患肢部分負(fù)重，即足尖著地，至術(shù)后第7周方可全腳掌著地。術(shù)后3個(gè)月如患處無(wú)疼痛則可棄拐活動(dòng)，從事輕微勞動(dòng)。上樓梯時(shí)健側(cè)先上，下樓梯時(shí)患側(cè)現(xiàn)下。避免再次跌傷。

（2）合理安排飲食起居，適當(dāng)補(bǔ)鈣，戒除煙酒，多曬太陽(yáng)，適量運(yùn)動(dòng)，增加骨量。術(shù)后1，3，6個(gè)月攝片復(fù)查，不適隨診。

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