股神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察

何崎，吳文知(成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院，成都5000；四川省骨科醫(yī)院)

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股神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察

何崎1，吳文知2
(1成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院，成都510100；2四川省骨科醫(yī)院)

目的 觀察全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采取連續(xù)股神經(jīng)阻滯進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法 將280例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各140例，觀察組于術(shù)后采取連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，對(duì)照組于術(shù)后采取靜脈鎮(zhèn)痛。采用VAS評(píng)價(jià)兩組術(shù)后疼痛程度，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清炎癥因子IL-1β、TNF-α水平，流式細(xì)胞儀檢測(cè)細(xì)胞免疫功能(CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞的比例)。結(jié)果 術(shù)后6、12、24、48 h時(shí)，觀察組靜息狀態(tài)下和活動(dòng)狀態(tài)下的VAS均低于對(duì)照組(P均<0.05)；術(shù)后24、48 h時(shí)，觀察組血清IL-1β、TNF-α水平低于對(duì)照組，外周血CD4+T細(xì)胞比例高于對(duì)照組、CD8+T細(xì)胞比例低于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用連續(xù)股神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果較靜脈鎮(zhèn)痛更理想，其機(jī)制可能與抑制炎癥反應(yīng)、改善細(xì)胞免疫功能有關(guān)。

鎮(zhèn)痛；股神經(jīng)阻滯；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；炎癥反應(yīng)；免疫功能

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科常規(guī)的膝關(guān)節(jié)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，術(shù)后疼痛較為劇烈。術(shù)后關(guān)節(jié)局部疼痛會(huì)影響早期功能鍛煉，同時(shí)也會(huì)對(duì)機(jī)體功能造成不利影響。因此，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后需要制定有效的鎮(zhèn)痛措施，以減輕局部疼痛，并為早期功能鍛煉創(chuàng)造有利條件[1]。靜脈鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛是臨床常用的鎮(zhèn)痛方式，均能夠在一定程度上減輕術(shù)后關(guān)節(jié)的疼痛，但同時(shí)也會(huì)增加多種不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。股神經(jīng)阻滯能夠有效阻滯支配膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)，起到鎮(zhèn)痛效果，其不良反應(yīng)較靜脈鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛少[2]。2013年5月～2015年5月，我們對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換患者采取連續(xù)股神經(jīng)阻滯，觀察患者術(shù)后疼痛情況和血清炎癥因子水平、細(xì)胞免疫功能變化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集同期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的280例患者，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，均符合膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的指征，順利完成全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各140例。觀察組男81例、女59例，年齡(67.11±6.8)歲;對(duì)照組男85例、女55例，年齡(65.59±7.20)歲。兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 觀察組于術(shù)中麻醉誘導(dǎo)前在腹股溝韌帶中點(diǎn)下1.5 cm、股動(dòng)脈外側(cè)1.0 cm處作為穿刺點(diǎn)向頭側(cè)進(jìn)針穿刺，將神經(jīng)叢阻滯定位儀的刺激電流調(diào)整為2 Hz、1 mA，當(dāng)股四頭肌出現(xiàn)明顯收縮后將電流降低至0.3 mA，肌肉收縮仍存在但是收縮強(qiáng)度明顯減弱則確認(rèn)為穿刺部位正確。固定穿刺針并將導(dǎo)管從穿刺針內(nèi)置入，固定導(dǎo)管。手術(shù)結(jié)束后，經(jīng)導(dǎo)管回抽無(wú)血后注入0.2%鹽酸羅哌卡因10 mL，而后連接機(jī)械鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)輸注0.2%鹽酸羅哌卡因5 mL/h。對(duì)照組于手術(shù)結(jié)束后連接一次性輸注泵，給予鹽酸曲馬多6 mg/mL、舒芬太尼1.5 μg/mL、格拉司瓊0.9 mg/mL共150 mL，2 mL/h泵入。

1.3 觀察指標(biāo) ①鎮(zhèn)痛效果：術(shù)后6、12、24、48 h分別在靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)下采用VAS疼痛量表評(píng)價(jià)患者的疼痛程度。②血清炎性因子：術(shù)后24、48 h采集患者的外周靜脈血10 mL，離心取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒測(cè)定IL-1β、TNF-α水平。③細(xì)胞免疫功能：術(shù)后24、48 h時(shí)采集患者外周靜脈血10 mL，分離單個(gè)核細(xì)胞，孵育CD3、CD4、CD8抗體，在流式細(xì)胞儀上以CD3+為參照，測(cè)定CD4+、CD8+T細(xì)胞的比例。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS比較 觀察組術(shù)后6、12、24、48 h時(shí)的靜息VAS、活動(dòng)VAS均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后血清IL-1β、TNF-α水平比較 觀察組術(shù)后24、48 h血清IL-1β、TNF-α水平均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組術(shù)后VAS比較(分

注：與觀察組同時(shí)點(diǎn)比較，*P<0.05。

表2 兩組術(shù)后血清IL-1β、TNF-α水平比較

注：與觀察組同時(shí)點(diǎn)比較，*P<0.05。

2.3 兩組外周血CD4+、CD8+T細(xì)胞比例比較 觀察組術(shù)后24、48 h外周血中CD4+T細(xì)胞比例高于對(duì)照組，CD8+T細(xì)胞比例低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組外周血CD4+、CD8+T細(xì)胞比例比較

注：與觀察組同時(shí)點(diǎn)比較，*P<0.05。

3 討論

膝關(guān)節(jié)術(shù)后選擇有效的鎮(zhèn)痛方案有助于減輕手術(shù)創(chuàng)傷所致疼痛，促進(jìn)患者早期進(jìn)行功能鍛煉。靜脈鎮(zhèn)痛是目前臨床常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，但是靜脈給藥的鎮(zhèn)痛效果并不十分理想，且會(huì)增加呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率[3]。股神經(jīng)阻滯是近年來(lái)新開(kāi)展的鎮(zhèn)痛方法，股四頭肌隨神經(jīng)叢阻滯定位儀發(fā)出的脈沖抽動(dòng)，能夠直接阻滯支配膝關(guān)節(jié)的股神經(jīng)并起到鎮(zhèn)痛效果，麻醉藥物的作用范圍相對(duì)局限，減少了全身不良反應(yīng)的發(fā)生，局部阻滯效果確切[4]。此外，局部麻醉藥物在阻滯股神經(jīng)及其分支的同時(shí)，還能夠在髂筋膜深面向頭側(cè)彌散并阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，發(fā)揮更為全面的鎮(zhèn)痛效果[5，6]。

近年來(lái)，越來(lái)越多的臨床醫(yī)生將股神經(jīng)阻滯用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，有報(bào)道股神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛。但是，目前關(guān)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛后的免疫功能情況少見(jiàn)報(bào)道。本研究對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛的效果進(jìn)行對(duì)比，采用VAS評(píng)價(jià)患者的疼痛程度，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6、24、48、72h時(shí)靜息狀態(tài)下和活動(dòng)狀態(tài)下的VAS均低于對(duì)照組。說(shuō)明連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛較靜脈鎮(zhèn)痛能夠更為有效地緩解膝關(guān)節(jié)手術(shù)后的靜息疼痛和活動(dòng)疼痛。

手術(shù)創(chuàng)傷激活炎癥反應(yīng)、促進(jìn)炎癥介質(zhì)合成和釋放是造成術(shù)后疼痛感受的重要機(jī)制，而術(shù)后持續(xù)疼痛又會(huì)進(jìn)一步放大炎癥反應(yīng)，增加炎癥介質(zhì)的合成[7]。IL-1β和TNF-α是體內(nèi)重要的炎癥介質(zhì)，前者是體內(nèi)重要的多功能細(xì)胞因子，不僅能夠直接介導(dǎo)炎癥反應(yīng)、造成組織損傷，還具有致痛因子的功能,能夠引起和加重術(shù)后疼痛[8]；后者是在炎癥反應(yīng)中最早發(fā)生改變的炎性因子，既能夠直接介導(dǎo)組織的炎癥性損傷，又能夠在局部招募炎癥細(xì)胞、促進(jìn)炎癥反應(yīng)的級(jí)聯(lián)放大[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24、48 h的血清IL-1β、TNF-α水平低于對(duì)照組。說(shuō)明股神經(jīng)阻滯能夠通過(guò)減輕炎癥反應(yīng)來(lái)增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。

術(shù)后疼痛所致炎癥反應(yīng)會(huì)引起強(qiáng)烈的免疫抑制，抑制程度與疼痛程度直接相關(guān)。已有研究報(bào)道，手術(shù)創(chuàng)傷以及術(shù)后疼痛對(duì)免疫功能的影響主要表現(xiàn)為細(xì)胞免疫應(yīng)答的抑制[10]。T淋巴細(xì)胞是介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答最重要的細(xì)胞群，CD3是成熟T細(xì)胞的表面標(biāo)志，經(jīng)歷陽(yáng)性選擇和陰性選擇后分別分化為CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞。前者是輔助性T細(xì)胞亞群，能夠輔助體內(nèi)細(xì)胞免疫應(yīng)答的完成；后者是抑制性T細(xì)胞亞群，對(duì)細(xì)胞免疫應(yīng)答具有抑制效應(yīng)[11，12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組外周血CD4+T細(xì)胞比例高于對(duì)照組、CD8+T細(xì)胞比例低于對(duì)照組。表明連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于改善患者的細(xì)胞免疫功能，從而增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用連續(xù)股神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果更理想，有助于抑制炎癥反應(yīng)、改善細(xì)胞免疫功能，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。

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