經陰道三維超聲評價子宮內膜容受性對體外受精-胚胎移植患者妊娠結局的預測價值

于姣姣，陳玲，胡兵，趙云(三峽大學醫學院，湖北宜昌44300；三峽大學第二臨床醫院)

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經陰道三維超聲評價子宮內膜容受性對體外受精-胚胎移植患者妊娠結局的預測價值

于姣姣1，陳玲2，胡兵2，趙云1
(1三峽大學醫學院，湖北宜昌443002；2三峽大學第二臨床醫院)

目的 探討體外受精-胚胎移植(IVF-ET)患者經陰道三維超聲檢查評價子宮內膜容受性對妊娠結局的預測價值。方法 選取100例行控制性超促排卵治療的IVF-ET患者，檢測血清基礎促卵泡生長素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平，于胚胎移植(ET)日行經陰道三維超聲檢查，獲得內膜厚度、容積、形態類型、內膜及內膜下血流參數。根據最終妊娠結局將患者分為妊娠組與未妊娠組，比較兩組血清學指標和三維超聲檢查指標。結果 兩組血清基礎FSH有統計學差異(P<0.05)。妊娠組子宮內膜及內膜下血流搏動指數(PI)、阻力指數(RI)、收縮峰速度與舒張末期速度比值(S/D)均低于未妊娠組(P均<0.05)；妊娠組內膜及內膜下血流指數(FI)高于未妊娠組(P<0.05)；內膜及內膜下血流參數PI、RI、S/D、FI預測妊娠結局ROC曲線下面積分別為0.648、0.632、0.574、0.714；內膜及內膜下FI與基礎FSH呈負相關(r=-0.559，P<0.05)。結論 ET日行經陰道三維超聲檢測子宮內膜形態學指標和血流動力學參數，能較好地反映子宮內膜容受性，FI對預測妊娠結局有一定參考價值。

三維能量多普勒超聲；體外受精-胚胎移植；子宮內膜容受性；血流指數；妊娠結局

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)人工輔助生殖技術是目前治療不孕癥的重要手段。隨著臨床治療方案的個體化與精細化，控制性超促排卵中體外受精卵質量已經得到顯著優化，但IVF-ET的妊娠成功率仍然只有20%～30%。如何提高IVF-ET的妊娠成功率一直是臨床上備受關注的問題。良好的子宮內膜容受性和卵巢反應性是胚胎成功著床的先決條件[1]，其中子宮內膜容受性不足是引起胚胎著床失敗的主要原因[2]。子宮內膜容受性是指子宮內膜處于一種允許胚泡定位、黏附，直至內膜間質發生改變，胚胎完成著床的特殊化狀態[3]。臨床上一般從子宮內膜形態學、超聲學及生物化學等指標對其進行評價，其中子宮內膜活檢及病理學檢查是評價子宮內膜容受性最精準的方法，但由于其侵入性，在IVF-ET患者中的應用受到一定的限制。三維能量多普勒超聲作為一種非侵入性且價廉的方法，可以準確檢測子宮內膜的厚度、類型、體積和子宮內膜的血流灌注狀態，是評價妊娠期子宮內膜容受性的重要手段之一[4，5]。本研究利用經陰道三維超聲檢測IVF-ET患者子宮內膜形態學指標和血流動力學參數，評價子宮內膜容受性及其對妊娠結局的預測價值，為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年7月～2015年7月在我院接受IVF-ET的不孕患者100例，年齡24～44歲，不孕年限1～15年。其中原發性不孕77例，繼發性不孕23例。患者均為首次IVF-ET，平時月經周期規律，無子宮及卵巢手術史，無內分泌紊亂疾病(多囊卵巢綜合征、甲亢等疾病)，無子宮腺肌癥、子宮卵巢內膜異位癥等疾病，近3個月內未患感染性疾病，血常規及肝腎功能正常，近期未使用過激素類藥物及促排卵藥。根據患者年齡和卵巢儲備功能等綜合情況選擇個體化超促排卵方案，確診臨床妊娠55例(妊娠組)，未妊娠45例(未妊娠組)，兩組年齡、不孕年限、BMI、移植卵泡數、不孕類型比較均無統計學差異。于IVF-ET前測定兩組血清基礎黃體生成素(LH)、促卵泡生長素(FSH)、雌二醇(E2)及孕酮(P)，注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)日測定血清HCG日FSH、LH、FSH/LH，妊娠組與非妊娠組基礎FSH分別為(6.62±1.70)、(8.91±2.35)IU，組間比較P<0.05，其余血清性激素水平比較無統計學差異。

1.2 經陰道三維超聲檢測 使用GE Voluson730超聲診斷儀，采用陰道三維容積探頭測量子宮內膜厚度。根據超聲顯示的子宮內膜形態，將其分為3型：A型為三線型,表現為多層子宮內膜，包括外層和中部強回聲以及內層低回聲，宮腔中線明顯；B型為過渡型，表現為中部孤立回聲，宮腔中線回聲不明顯；C型為均質強回聲型,表現為無宮腔中線回聲。選擇彩色多普勒血流顯示最佳的切面，測量子宮內膜及內膜下血流參數搏動指數(PI)、阻力指數(RI)、收縮峰速度與舒張末期速度比值(S/D)。然后切換至三維能量多普勒檢查模式，使感興趣區框疊加在二維能量多普勒取樣框上，以中等掃描速度采集圖像并儲存。使用超聲工作站內置的計算機輔助分析軟件處理圖像，自動計算子宮內膜容積以及內膜和內膜下血流灌注的血流參數血管化指數(Vl)、血流指數(FI)、血管血流指數(VFI)。

2 結果

2.1 兩組子宮內膜形態學指標比較 妊娠組與未妊娠組的子宮內膜厚度分別為(1.02±0.30)、(0.98±0.22)cm，內膜容積分別為(5.82±2.32)、(5.71±2.45)mL，子宮內膜形態A、B、C型所占比例分別為41.8%、32.7%、25.4%和40.0%、33.3%、26.6%。兩組子宮內膜厚度、內膜容積、內膜形態類型比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)。

2.2 兩組子宮內膜及內膜下血流動力學參數比較 妊娠組內膜及內膜下血流PI、RI、S/D低于未妊娠組，FI高于未妊娠組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組子宮內膜及內膜下血流參數比較(M)

2.3 三維超聲檢測指標對妊娠結局的預測價值 子宮內膜及內膜下血流參數PI、RI、S/D、FI預測妊娠結局ROC曲線下面積分別為0.648、0.632、0.574、0.714，FI預測妊娠結局的準確性較高。見圖1。

圖1 PI、RI、S/D、FI對妊娠結局的預測價值的ROC曲線

2.4 三維超聲檢測指標FI與基礎FSH的相關性 三維超聲檢測所得子宮內膜及內膜下血流FI與基礎FSH呈負相關(r=-0.559，P<0.05)。

3 討論

研究發現，除胚胎質量外，子宮內膜容受性異常也是影響妊娠成功率的重要因素之一。對子宮內膜容受性的準確評價關系到最終的治療決策，對提高妊娠成功率具有重要意義。子宮發生的主要形態學改變包括子宮內膜厚度、形態、類型、間質的發育狀態、腔上皮、腺上皮以及子宮內膜的血供狀態。相比于二維超聲單切面測量的局限性，三維超聲具有以下明顯的優勢：具有獨特的立體成像功能，多普勒模式，能夠觀察到更加微小的血管情況，更接近病理診斷；還能獲取不規則器官的容積以及感興趣區內的VI、FI、VFI等血流參數；實用、無創、重復性好和準確性高。

本研究觀察了在IVF-ET控制性超促排卵過程中，經陰道三維超聲檢測子宮內膜厚度、容積、類型、內膜及內膜下血流參數等，評價子宮內膜容受性及預測妊娠結局的價值。妊娠組和非妊娠組的年齡、不孕年限、移植卵泡數、不孕類型比較無統計學差異，對本研究不存在干預。一般認為，基礎FSH水平升高，卵巢反應性會降低，IVF-ET的妊娠率也會降低。本研究中非妊娠組基礎FSH較妊娠組明顯增高，表明基礎FSH對妊娠結局有一定相關性，同時也是卵巢反應性的預測指標之一。有研究發現[6]，A型子宮內膜妊娠率要高于B型和C型，認為A型子宮內膜是適合胚胎著床并成功妊娠的最佳形態。本研究中不同子宮內膜形態類型妊娠結局無差異，不支持上述觀點。在控制性超促排卵周期中，經三維超聲檢測，發現妊娠組和非妊娠組子宮內膜厚度和容積無差異，與相關文獻[7～9]的報道結果一致。目前比較公認的是，妊娠所需的子宮內膜厚度最小值為7 mm，容積最小值為1.5 mL。本研究所選患者的子宮內膜厚度為8～12 mm，容積大于3 mL，均符合妊娠要求，但仍有45%未妊娠，表明子宮內膜厚度和容積并不能準確預測妊娠結局。Dechaud等[10]認為，最適合妊娠的子宮內膜厚度是7～14 mm，在同等條件下，增加內膜血供可提高妊娠率。

本研究中，三維超聲檢測妊娠組內膜及內膜下血流PI、RI、S/D明顯低于非妊娠組，表明未妊娠的患者可能由于激素缺乏周期性變化，子宮內膜血流纖細，PI、RI明顯升高，血流阻力增大，血流減少，血流灌注差，呈供血障礙狀態，導致子宮內膜層相應增殖緩慢，容受性下降，無法為受精卵著床創造良好的內環境。Gorohovsky等[11]研究表明，在IVF-ET周期中子宮動脈PI值較低者妊娠率高。因此，子宮內膜的血流動力學參數能較好地評估子宮內膜容受性狀態，當血流動力學參數顯示子宮內膜接受性較好時，可適當減少移植胚胎數，以降低多胎發生；而當血流參數顯示高阻力指數或未檢測到舒張末期血流時，預示著床的可能性較低，應慎重評估并根據臨床綜合因素考慮冷凍胚胎，等待最佳時機移植，以提高IVF-ET的妊娠成功率。有文獻[12，13]報道，子宮內膜及內膜下充足良好的血供對受精卵的著床成功十分重要。本研究中妊娠與非妊娠組的子宮內膜及內膜下VI、VFI無明顯差異，而妊娠組子宮內膜及內膜下FI明顯升高，表明兩組的血管數并未發生改變，而妊娠組血流量增加。與Kupesic等[14]的報道一致。FI是受能量多普勒敏感性及內膜下區域定義范圍影響較小的參數，對子宮內膜容受性有較好的評估價值。有學者認為，FI是所有超聲參數中最能預測妊娠結局的因子[15]。本研究中FI預測妊娠結局的ROC曲線下面積大于RI、PI、S/D預測妊娠結局的ROC曲線下面積，表明FI比RI、PI、S/D能更客觀地反映子宮內膜及內膜下微血管灌注情況對妊娠結局的影響。該指標與基礎FSH也存在負相關，提示子宮內膜及內膜下微血管灌注情況可能與FSH的負反饋調節有關，從而可能影響雌激素的分泌及種植率。

綜上所述，三維超聲檢測的IVF-ET控制性超促排卵中ET日子宮內膜及內膜下血流的RI、PI、S/D、FI值等血流灌注指標，能較好地評價子宮內膜容受性，FI對預測妊娠結局有一定參考價值，臨床上對是否進行胚胎移植或冷凍胚胎具有重要參考價值，可用于提高IVF-ET的妊娠成功率。

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湖北省宜昌市科技研究與開發項目(A12301-48)。

趙云(E-mail: zhaoyun@ctgu.edu.cn)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.26.019

R445.1

B

1002-266X(2017)26-0060-03

2016-10-03)