非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)治療冠心病效果觀察

張玉輝，高亞坤，王鋼，肖連波，周繼梧(滄州市中心醫(yī)院，河北滄州061001)

?

非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)治療冠心病效果觀察

張玉輝，高亞坤，王鋼，肖連波，周繼梧
(滄州市中心醫(yī)院，河北滄州061001)

目的 探討非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)(OPCAB)治療冠心病的臨床效果。方法 將100例冠心病患者分為觀察組52例、對照組48例。觀察組采用OPCAB進(jìn)行治療，對照組采用常規(guī)冠狀動脈搭橋術(shù)(CCABG)進(jìn)行治療。治療前后應(yīng)用Syntax評分評價患者冠心病病變情況。記錄手術(shù)時間、輸血量、術(shù)中與術(shù)后出血量、住監(jiān)護(hù)室時間、輔助呼吸時間、術(shù)后住院時間、血管活性藥物使用時間。術(shù)前及術(shù)后24 h抽取靜脈血，檢測血漿IL-6、IL-8、心肌肌鈣蛋白水平。術(shù)后20 d記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄兩組術(shù)后3、6個月的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張期末內(nèi)徑(LVEDD)。結(jié)果 兩組治療后Syntax評分均低于治療前(P均<0.05)，觀察組治療后Syntax評分低于對照組(P<0.05)。觀察組手術(shù)時間、住監(jiān)護(hù)室時間、輔助呼吸時間、血管活性藥物使用時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，輸血量、出血量均少于對照組(P均<0.05)。兩組術(shù)后血漿IL-6、IL-8、心肌肌鈣蛋白水平均高于術(shù)前(P均<0.05)，觀察組IL-6、IL-8、心肌肌鈣蛋白水平均低于對照組(P均<0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。治療后兩組LVEF與LVEDD均較治療前改善(P均<0.05)。結(jié)論 OPCAB治療冠心病的療效較好，對術(shù)中出血及術(shù)后治療相關(guān)時間的影響較小，對心肌的損傷程度小，并發(fā)癥發(fā)生率低。

冠狀動脈搭橋術(shù)；冠狀動脈分流術(shù)，非體外循環(huán)；體外循環(huán)；冠心病

冠心病是指由于冠狀循環(huán)發(fā)生病變而導(dǎo)致冠狀動脈血流與心肌供需之間失衡，最終使心肌受損[1，2]。冠心病外科治療方法主要是冠狀動脈搭橋術(shù)，即在體循環(huán)與冠狀動脈梗阻遠(yuǎn)端建立血流旁路，使心肌再血管化，以保證病變冠狀動脈供血區(qū)心肌正常的血液循環(huán)。冠狀動脈搭橋術(shù)主要包括非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)(OPCAB)與常規(guī)冠狀動脈搭橋術(shù)(CCABG)兩種術(shù)式[3]。2014年12月～2015年12月，我們對52例冠心病患者行OPCAB治療，現(xiàn)分析其治療效果并報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的冠心病患者100例，男62例、女38例，年齡45～75歲。穩(wěn)定型心絞痛64例，急性冠狀動脈綜合征36例。雙支血管病變37例，單支血管病變58例，合并左主干病變5例。左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為51.21%±6.62%，左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)為(55.18±4.26)mm。合并糖尿病38例、高血壓82例、慢性阻塞性肺疾病24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有心絞痛史；經(jīng)冠狀動脈造影確診為冠心病；適合行OPCAB或CCABG手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有免疫性疾病或感染性疾病；有惡性腫瘤史；急診手術(shù)；臨床資料不完整。根據(jù)治療方法不同將患者分為觀察組52例、對照組48例，兩組性別、年齡、病變血管支數(shù)、LVEF具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用芬太尼與咪唑安定行靜脈誘導(dǎo)，氣管插管，靜脈注射異丙酚，少量吸入異氟醚進(jìn)行麻醉維持。取大隱靜脈以留備用，并沿胸骨正中作一切口，然后取一側(cè)乳內(nèi)動脈以留備用。①觀察組采用OPCAB進(jìn)行治療。按照1 mg/kg標(biāo)準(zhǔn)，行靜脈內(nèi)全身肝素化，激活凝血時間(ACT)維持在250～300 s，并放置心包牽引線，然后翻起心臟，使冠狀動脈分支暴露，接著通過心表固定器與胸骨牽開器，將靶血管固定。于常溫條件下，心臟跳動下使用OPCAB。然后使用7-0 Prolene線作乳內(nèi)動脈和冠狀動脈的連續(xù)性吻合。通過主動脈側(cè)壁鉗將主動脈壁夾住，用尖刀將主動脈外膜切開，使用打孔器對主動脈行打孔處理，最后于靜脈橋和升主動脈處使用6-0 Prolene線作近端吻合。②對照組采用CCABG進(jìn)行治療。按照3 mg/kg標(biāo)準(zhǔn)，行靜脈內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)全身肝素化處理，ACT維持至少480 s，將供血管從升主動脈插入，單房靜脈引流管從右心耳插入，灌注管從主動脈根部置入，并與左房引流管連接，建立常規(guī)體外循環(huán)。在28～30 ℃的中度低溫條件下，阻斷主動脈，然后于主動脈根部灌注冷血含鉀心肌停跳液誘導(dǎo)心臟停搏，灌注頻率為1次/20 min，接著暴露靶血管；使用7-0 Prolene作靜脈與靶血管吻合，并作動脈橋與靶血管吻合。遠(yuǎn)端吻合完成后，將主動脈開放，通過主動脈側(cè)壁鉗將主動脈壁夾住，用尖刀將主動脈外膜切開，使用打孔器對主動脈行打孔處理，最后于靜脈橋和升主動脈處使用6-0 Prolene線作近端吻合。兩組手術(shù)結(jié)束后均靜脈注射1∶1.5劑量魚精蛋白中和肝素。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前及治療后1個月用Syntax評分[4]評價冠心病病變程度。記錄手術(shù)時間、輸血量、術(shù)中與術(shù)后出血量、入住監(jiān)護(hù)室時間、輔助呼吸時間、術(shù)后住院時間、血管活性藥物使用時間。術(shù)前及術(shù)后24 h抽取靜脈血，檢測血漿IL-6、IL-8、心肌肌鈣蛋白水平。記錄術(shù)后20 d內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥(心率失常、心房纖顫、肺部感染、胃腸道反應(yīng)、切口感染)。術(shù)后3、6個月時行心臟彩超檢查，記錄LVEF、LVEDD。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后Syntax評分比較 對照組治療前后Syntax評分分別為(28.98±5.15)、(20.21±6.43)分，觀察組治療前后Syntax評分分別為(29.65±4.54)、(12.14±3.36)分，兩組治療后Syntax評分均低于治療前(P均>0.05)，觀察組治療后Syntax評分低于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組手術(shù)情況及治療相關(guān)時間比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)情況及治療相關(guān)時間比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組手術(shù)前后血漿IL-6、IL-8、心肌肌鈣蛋白水平比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)前后血漿IL-6、IL-8、心肌肌鈣蛋白水平比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與對照組術(shù)后比較，﹟P<0.05。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 對照組發(fā)生心律失常6例、心房纖顫4例、肺部感染0例、胃腸道反應(yīng)5例、切口感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.00%(18/100)；觀察組分別為2、1、0、1、2例及6.00%(6/100)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

2.5 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 兩組術(shù)后3、6個月 LVEF、LVEDD均高于術(shù)前(P均<0.05)。兩組術(shù)后3、6個月LVEF、LVEDD差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

3 討論

部分冠心病患者通過藥物積極治療或血管內(nèi)介入治療后，病情仍然不能穩(wěn)定，心肌缺血的客觀證據(jù)非常明確，狹窄病變?nèi)暂^顯著，此類患者需要通過外科手術(shù)治療[5，6]。CCABG是目前外科治療冠心病的主要方法，該方法是在體外循環(huán)、低溫、心臟停跳下吻合血管[7]。研究[8]證明，CCABG對冠心病具有滿意的治療效果，并具有較好的安全性，然而該手術(shù)過程中多會出現(xiàn)與體外循環(huán)和插管相關(guān)的并發(fā)癥，且患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重。更重要的是，合并有慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能不全、腦血管病變等危險因素者不適合采取CCABG治療，而OPCAB卻可以在這些情況中采用[9]。近年來，OPCAB在臨床上得到逐漸重視，國外有些心臟中心該術(shù)式己經(jīng)占到冠狀動脈搭橋總數(shù)的90%[10]。

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05。

OPCAB治療冠心病主要包括胸部小切口冠狀動脈搭橋術(shù)和胸骨正中切口非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)[11]，手術(shù)過程不用體外循環(huán)，不灌注心臟停跳液，且在常溫心臟跳動下完成，所以O(shè)PCAB較CCABG治療可避免體外循環(huán)的影響和心肌缺血缺氧及再灌注損傷，手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)過程中并發(fā)癥少，并可減少術(shù)中出血和輸血量，同時縮短患者氣管內(nèi)插管、術(shù)后監(jiān)護(hù)時間以及住院時間，降低患者治療費用，減輕其醫(yī)療負(fù)擔(dān)。由于為非體外循環(huán)手術(shù)，OPCAB也降低了由于體外循環(huán)而發(fā)生意外的手術(shù)風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后Syntax評分低于對照組，手術(shù)時間、住監(jiān)護(hù)室時間、輔助呼吸時間、血管活性藥物使用時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，輸血量、出血量均少于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，兩組術(shù)后3、6個月LVEF、LVEDD差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明OPCAB對患者冠心病病變的改善程度較好、心功能恢復(fù)好，且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，患者術(shù)后恢復(fù)快，療效良好。

IL-6是一種細(xì)胞因子，具有多種生物活性，不僅能誘導(dǎo)急性期炎癥反應(yīng)，同時也能參與體外循環(huán)術(shù)后的炎性反應(yīng)。IL-8也是一種重要的細(xì)胞因子，具有激活和趨化T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞作用，可判斷心肌損傷的程度。研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死或心肌缺血后，心肌組織內(nèi)IL-8水平明顯增高。心肌肌鈣蛋白是一種存在于心肌細(xì)胞中的蛋白，也是一種反映心肌微小損傷的特異性標(biāo)記物。當(dāng)心肌損傷時，機體釋放出心肌肌鈣蛋白，使血漿中心肌肌鈣蛋白水平明顯增高，且具有高特異性、高敏感性及持久性。在CCABG圍手術(shù)期，由于右心房插管、心肌缺血再灌注、主動脈阻斷及體外循環(huán)等原因，心肌不可避免受到損傷。而OPCAB不僅避免體外循環(huán)操作，同時也減少了心肌缺血再灌注而造成的損傷，僅為暫時性局限缺血。因此，該術(shù)式可使心肌損傷范圍縮小，損傷程度減輕。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后血漿IL-6、IL-8、心肌肌鈣蛋白水平均低于對照組，提示OPCAB可明顯減輕冠心病患者心肌缺血再灌注損傷程度，并減輕患者術(shù)后全身炎癥反應(yīng)。

綜上所述，OPCAB治療冠心病的療效優(yōu)于CCABG，對心肌的損傷程度小，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] Bonnefoy E, Kirkorian G. Mortality of myocardial infarction[J]. Ann Cardiol Angeiol (Paris), 2011,60(6):311-316.

[2] Sianos G, Morel MA, Kappetein AP, et al. The SYNTAX Score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease[J]. Euro Intervention, 2005,1(2):219-227.

[3] 劉美明.術(shù)前應(yīng)用主動脈球囊反搏在高危冠心病患者非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)中的價值[J].實用臨床醫(yī)學(xué),2016,17(10):27-30.

[4] 王圣,程兆云,趙子牛,等.冠狀動脈分流器在非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)中的應(yīng)用[J].中國動脈硬化雜志,2016,24(10):1035-1038.

[5] 劉子由,唐志賢,田承南,等.非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)的臨床價值分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2015,15(7):56-58.

[6] 趙林林.冠狀動脈旁路移植術(shù)同期行心臟瓣膜手術(shù)治療冠心病合并心臟瓣膜病變的臨床分析[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2015,26(3):316-317.

[7] 宋躍.308例老年冠心病患者非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)臨床效果分析[J].中國動脈硬化雜志,2014,22(1):72-74.

[8] Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, et al. Anatomical and clinical characteristics to guide decision making between coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention for individual patients: development and validation of SYNTAX score Ⅱ[J]. Lancet, 2013,381(9867):639-650.

[9] Kim YH, Park DW, Kim WJ, et al. Validation of SYNTAX (Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery) score for prediction of outcomes after unprotected left main coronary revascularization[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2010,3(6):612-623.

[10] 高閱春,玉獻(xiàn)鵬,何繼強,等.SYNTAX 積分對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的臨床療效與預(yù)測作用研究[J].心肺血管病雜志,2014,33(2):209-213.

[11] 崔利軍,馬向紅,段雯婷,等.SYNTAX積分與急性心肌梗死急診介入治療后心血管事件的關(guān)系[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015,21(1):43-47.

河北省滄州市科技計劃項目(141302087)。

王鋼(E-mail: 2850259684qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.26.015

R541.4；R654.2

B

1002-266X(2017)26-0049-03

2016-12-08)