臨終關懷服務在晚期腫瘤患者中的應用效果

何 興 劉麗君 丁 燕 袁偉容

?

臨終關懷服務在晚期腫瘤患者中的應用效果

何 興 劉麗君 丁 燕 袁偉容

目的：探討臨終關懷服務在晚期腫瘤患者中的應用效果。方法：將入住我院腫瘤科的80例晚期癌癥患者按照奇偶數字法等分為對照組和觀察組，對照組按現有醫療積極救治的醫療服務模式，通過多專科合作，以緩解患者癥狀、延長生命為目的服務模式。觀察組采用臨終關懷醫療服務模式，由多學科合作，包括麻醉師、藥劑師、心理睡眠師、疼痛醫師、疼痛護士、宗教義工組成的服務團隊，以減輕患者痛苦，提高生活質量，不以延長生命為目的的服務模式。對比兩組患者護理干預前后生活質量評分、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分及疼痛數字評分法(NRS)評分。結果：兩組患者護理干預后軀體功能、生活能力、社會功能以及物質生活評分分別顯著高于護理前(P<0.05)，且觀察組患者護理干預后上述各維度評分分別顯著高于對照組護理干預后(P<0.05)。兩組患者護理干預后HAMD及NRS評分分別顯著低于護理前(P<0.05)，且觀察組患者護理后上述評分分別顯著低于對照組護理干預后(P<0.05)。結論：臨終關懷服務可有效改善晚期癌癥患者心理狀況、疼痛癥狀，提高生活質量，從而使醫患關系變得更加融洽。

晚期癌癥；臨床關懷服務；生活質量；醫患關系

臨終關懷指的是對生存時間有限的患者(如晚期癌癥患者等)提供全方位、連續式以及立體式的人文照顧服務[1]。臨終關懷模式主要是在臨終關懷實踐過程中發展而來的向晚期癌癥患者及其家屬提供的一套照護的標準化模式，其能夠很好地對臨終患者的照護進行指導[2]。本研究采用調查分析的方法，將80例晚期癌癥患者按照奇偶數字法均分為兩組，分別采用臨終關懷醫療服務模式與按現有醫療積極救治的醫療服務模式，對比分析了兩組近期效果。通過調查分析，為晚期腫瘤患者尋求一種軀體相對舒適、心靈能得到安寧的狀態來度過人生最后時期，家屬心理得到安撫，醫護人員的職業自信心能夠得到增強，又符合我國國情的醫療資源分配的服務方式，從而來緩解當今緊張的醫患關系。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015年3月～2017年3月入住我院腫瘤科的80例晚期癌癥患者按照奇偶數字法等分為對照組和觀察組。對照組男24例，女16例；年齡35～86歲，平均(62.10±10.11)歲；腫瘤類別：胃癌13例，肺癌16例，賁門癌6例，食管癌5例。觀察組男23例，女17例；年齡34～85歲，平均(62.15±10.38)歲；腫瘤類別：胃癌11例，肺癌17例，賁門癌7例，食管癌5例。本組入選患者入院時均接受實驗室檢查、內鏡檢查以及醫學影像學檢查等，均被確診為晚期癌癥患者。兩組患者性別、年齡、腫瘤類別方面比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 對照組按現有醫療積極救治的醫療服務模式，通過多?？坪献?，以緩解患者癥狀、延長生命為目的服務模式。觀察組采用臨終關懷醫療服務模式，由多學科合作，包括麻醉師、藥劑師、心理睡眠師、疼痛醫師、疼痛護士、宗教義工組成的服務團隊，以減輕患者痛苦，提高生活質量，不以延長生命為目的的服務模式，具體包括：(1)心理護理。晚期癌癥患者承受著巨大的心理、精神等方面的壓力，不僅有對生存的渴望，同時也有對死亡的畏懼，常常會出現抑郁、悲觀等方面的不良心理情緒。護理人員應根據患者不同心理時期(否認期、憤怒期、協議期、憂郁期與接受期)實施針對性的護理干預措施，使患者能夠最大程度地宣泄自己不良的心理情緒反應。(2)疼痛護理。七成以上的晚期癌癥患者均存在重度疼痛癥狀，若疼痛持續而無法緩解，患者往往會存在絕望和恐懼的心理，臨床關懷重要的一個方面就是有效地緩解患者的病痛。醫護工作人員應該按照世界衛生組織癌癥三階段止痛療法，對患者存在的疼痛情況進行動態、全面地評價，對于疼痛不能有效緩解的患者而言，可按照醫囑要求泵入大劑量的嗎啡，從而緩解患者的病痛，以最大程度地消除患者對疼痛的畏懼，緩解患者生理方面的疼痛感以及提高其生活質量。(3)營養支持?；颊咴诨熯^程中，常常會出現各種不良的毒副反應，如厭食、惡心、嘔吐等。同時，癌癥自身就屬于一種慢性消耗性疾病，在營養不良的情況下，患者往往會出現體虛、低蛋白、消瘦等方面的不良癥狀。所以，護理工作人員應該積極做好營養支持工作，指導家屬給予患者營養豐富、高蛋白質以及高熱量的食物，如魚類、肉類等。此外，還應注意堅持“少量多餐”的基本原則，將食量進行合理化安排。(4)組建麻醉師、藥劑師、心理睡眠師、疼痛醫師、疼痛護士、宗教義工組成的服務團隊對患者進行臨床關懷。麻醉師、藥劑師：對于行手術治療的患者而言，麻醉師應積極配合手術醫師，選擇適合臨終癌癥患者的麻醉方案；對于大多數晚期癌癥患者而言，均會出現各種并發癥，藥劑師應給予適量的藥物進行緩解。疼痛護士：對于大部分臨終癌癥患者而言，疼痛護士應給予悉心照護，對疼痛部位進行適當地按摩，并陪伴患者交談，轉移其注意力，緩解疼痛。宗教義工：充分發動志愿者、宗教義工等的作用，讓其以宗教的角度告知其一個人的生老病死是自然規律，不能因此而感到過度悲痛。

1.3 觀察指標 (1)生活質量評價。采用生活質量綜合評價問卷(GQOLI-74)對護理干預前后兩組患者的生活質量進行評價，該量表主要包括4個維度，即軀體功能、生活能力、社會功能以及物質生活，得分越高表明患者生活質量越佳[3]。(2)心理狀況評價。采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)對兩組患者護理干預前后的心理狀況進行評價，得分越高表明心理狀況越差[4]。(3)疼痛評價。采用疼痛數字評分法(NRS)對兩組患者護理干預前后疼痛改善情況進行評價，分值從0～10分范圍內變化，得分越高表明患者疼痛感越嚴重。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析，計量資料比較采用重復測量設計的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者護理干預前后GQOLI-74量表各維度評分比較(表1)

表1 兩組患者護理干預前后GQOLI-74量表各維度評分比較(分，±s)

注：兩組患者護理干預前后CQOLI-74量表各維度評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用有統計學意義，P<0.05

2.2 兩組患者護理干預前后HAMD評分及NRS評分比較(表2)

表2 兩組患者護理干預前后HAMD評分及NRS評分比較(分，±s)

注：兩組患者護理干預前后HAMD評分及NRS評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間交互作用有統計學意義，P<0.05

3 討 論

世界上許多國家和地區開展了臨終關懷服務實踐和理論研究。很多發達國家紛紛開展“優死學”研究 ，通過死亡教育改變人們對死亡的態度，使越來越多的晚期腫瘤患者及家屬接受臨終關懷，緩和了社會的壓力，改善了醫患關系，對社會穩定起到關鍵作用。20世紀80年代后期，真正意義上的臨終關懷在我國剛剛起步，其具體實施模式多種多樣，其中比較公認的有李義庭的PDS(one point three direction nine subject)模式和施榕的“施式模式”。PDS模式的主體思想是以緩解患者病痛為中心，以醫院、社區、家庭相結合為患者提供服務?！笆┦夏Ｊ健笔且脏l村為著眼點，將家庭臨終照護與社區臨終關懷相結合作為臨終關懷的主要形式[5]。

據全國腫瘤登記中心發布的數據，我國每年新發腫瘤約312萬例，因癌癥死亡達270萬例[6]。目前需要“臨終救護”的人口基數日益龐大，社會化的臨終關懷服務日益凸顯出巨大的必要性和迫切性。臨終關懷的開展有助于有限的醫療資源充分發揮效用，緩解醫療資源和社會需求之間的落差。隨著腫瘤患者不斷增多，很多患者在終末期需要他人在生活上予以照顧，有的長期臥床、生活不能自理，“空巢現象”和普通人員缺乏專業護理技能導致家庭護理困難[7]，加上醫療保健體系的不完善，大部分家庭難以承受龐大的醫療費用，部分醫院為了經濟效益拒絕收治無治療價值的晚期腫瘤患者，這些都是造成臨終關懷需求量大的原因。

惡性腫瘤發病率上升，受到當前醫療水平限制的情況下，對晚期惡性腫瘤患者經過手術、放化療及姑息治療后進入臨終階段，心理行為與態度發生了變化，產生了對治療的不滿，無可奈何地接受現實，加上家屬長期照顧及對治療期望值過高、醫療費用等問題容易導致醫患糾紛，損害醫患關系。臨終關懷尊重死亡是一個自然的過程，不加速也不延遲死亡[1]。對生存時間有限(6個月或更少)的腫瘤患者提供臨終關懷，將直接帶來“五贏”局面，首贏家是國家，據衛生部資料：一個人一生健康投入的80%用于生命的最后一個月，即臨終救護占據我國醫療支出的最大份額，可以推知，我國如果推廣臨終關懷，必能節省巨額醫療開支、減少醫療浪費；其次是醫院，臨終關懷的開展有助于有限的醫療資源充分發揮效用，緩解醫療資源和社會需求之間的落差；再次是醫護人員有望減少大量的無望救治案例，有利于樹立和維護醫師的職業信心，減少醫患矛盾；臨終患者擁有死亡權和完整的生命權，臨終患者可以自主安排最后時日，避免破壞性的延命救治；家屬心理能得到安撫。臨終關懷通常無需費用高昂的儀器設備，有效地緩解患者家庭的經濟壓力，避免死人將活人拖垮的局面，可有效降低悲傷反應，盡快恢復正常的工作與生活，大大減少對社會的隱性損失，構建和諧社會，符合中國國情。本研究通過對比分析臨終關懷醫療服務模式與按現有醫療積極救治的醫療服務模式的干預效果，結果顯示，臨終關懷醫療服務模式效果更佳。

綜上所述，腫瘤臨終關懷服務可有效改善晚期癌癥患者心理狀況、疼痛癥狀，提高生活質量，從而使醫患關系變得更加融洽。

[1] 殷東風.腫瘤臨終關懷醫療對醫療資源需求和醫患關系影響的初步研究[J].醫學與哲學(臨床決策論壇版)，2011，32(7)：22-25.

[2] 邢玉慶,殷東風，高 宏，等.奧曲肽持續皮下泵入治療惡性腸梗阻的臨床觀察[J].臨床腫瘤學雜志, 2010,15(5):450-452.

[3] 尹 詩，姜冬九.我國臨終關懷模式探討[J].中國護理管理，2011，11 (12):48-50.

[4] 付占昭，程少會，顧 濤，等.護理干預對癌癥疼痛患者生活質量的影響[J].河北醫藥，2010，32 (14):1976-1977.

[5] 鐘 華.我國臨終關懷的現狀及其發展探索[J].中國全科醫學，2008,11(7):604-605.

[6] 何春蕾.避免化療病人血管損傷和藥物外滲的護理體會[J].中國保健營養，2013(9):5037.

[7] Minton ME，Kerkvliet JL，Mitchell A，et al. Palliative and end-of-life care in South Dakota[J].S D Med，2014，67(5):185-189.

(本文編輯 白晶晶)

516001 惠州市 廣東省惠州市第一人民醫院血液腫瘤內科

何興：女，本科，副主任護師，護士長

2015年惠州市科技計劃項目醫療衛生立項項目(2015Y075)

2017-03-30)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.14.048