循證護理在預防截石位手術后并發癥中的應用

曾 燕 袁曉紅 趙靜燕 丁緒玲 顏 菲

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循證護理在預防截石位手術后并發癥中的應用

曾 燕 袁曉紅 趙靜燕 丁緒玲 顏 菲

目的: 探討循證護理在預防截石位手術后并發癥中的應用效果。方法:選取2015年3月～2016年12月泌尿外科截石位手術患者240例，將其隨機等分為對照組和觀察組，對照組采取常規護理，觀察組針對截石位術后現存的及潛在的并發癥，運用循證護理的理念，制定護理干預措施。比較兩組患者并發癥的發生情況(皮膚壓力性損傷、下肢舒適度、下肢深靜脈血栓)。結果: 觀察組患者術后24 h皮膚壓力性損傷、下肢深靜脈血栓的發生率低于對照組(P<0.05)，下肢舒適度高于對照組(P<0.05)。結論: 泌尿外科截石位手術后運用循證護理，能有效減少截石位術后并發癥的發生率，提高患者下肢的舒適度。

截石位 ；泌尿外科； 循證護理； 應用效果

截石位是泌尿外科手術患者常見的手術體位之一，截石位手術會導致壓力性損傷、神經損傷、下肢深靜脈血栓(DVT)等并發癥[1]。以往的文獻報道中主要集中在手術室截石位擺放的護理，注重截石位并發癥的手術室預防及護理，而在泌尿外科病房護理中，針對因截石位而導致的并發癥的預防及護理的報道不常見。循證護理又稱為實證護理或求證護理,其作為一種遵循證據的科學護理，已經在臨床護理中得到了廣泛的應用。我科針對截石位手術患者采取循證護理預防并發癥的發生，取得較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月～2016年12月在我科行截石位手術的患者240例。入選標準：(1)行截石位手術，截石位擺放時間>0.5 h者。(2)無嚴重心腦血管疾病者。(3)無下肢癱瘓、偏癱者。排除標準：(1)術中出現并發癥患者。(2)術中使用抗凝藥物患者。(3)嚴重的動脈硬化、嚴重充血性心臟病者。(4)已經確診或懷疑是DVT的患者。(5)下肢癱瘓或偏癱者。術前兩組患者均行下肢超聲多普勒檢查，排除雙下肢DVT。將患者隨機等分為對照組與觀察組。對照組中男61例，女59例；平均年齡(63.2±3.6)歲；平均截石位擺放時間(56.23±1.9)min。觀察組中男62例，女58例；平均年齡(62.5±4.1)歲；平均截石位擺放時間(56.47±2.7)min。兩組患者在性別、年齡、截石位擺放時間方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按照經泌尿外科疾病護理常規進行術前術后護理。

1.2.2 觀察組 采取循證護理的方法進行護理，方法如下：

1.2.2.1 循證問題 (1)成立循證護理小組。由護士長、總責任護士、責任組長組成。(2)提出循證問題。根據截石位手術后最易發生的并發癥進行臨床分析，需要循證的護理問題包括壓力性損傷、周圍神經損傷、DVT并發癥。

1.2.2.2 循證支持 根據存在的問題檢索文獻，搜集護理證據，然后組織全科護理人員進行討論，對文獻的科學性、真實性進行評價，并結合臨床制定有效的護理干預措施，解決護理問題。

1.2.2.3 循證護理實踐 (1)壓力性損傷 。①循證。被動體位和體位墊使患者皮膚受壓，循環障礙，皮膚及毛細血管承受壓力限值是2.67 kPa，在9.33 kPa的壓力下，組織持續受壓2 h以上就可產生不可逆的損害[2]。②護理干預措施。在手術室嚴格交接患者皮膚情況；術后回室第一時間檢查患者皮膚情況，對于出現皮膚發紅或皮膚其他變化的患者進行預防，采取定時翻身、減壓貼保護等預防措施，解除皮膚壓力，定時觀察患者皮膚，將皮膚作為重點交接內容，觀察術后24 h內的皮膚變化。(2)周圍神經損傷。 ①循證。由于腓總神經繞過腓骨頸后穿出，此處基本無皮下組織，截石位托腿架很容易壓迫此部位，再則麻醉后肌肉松弛，下肢失去了自我調節位置的能力，加之術中可能壓迫患者膝關節，很容易損傷腓總神經。截石位術后出現下肢麻木感，應該引起重視，要考慮患者周圍神經損傷的可能性。研究表明全身麻醉患者術后麻醉完全蘇醒后即可判斷有無下肢麻木不適，椎管內麻醉患者術后6～8 h判斷下肢感覺運動恢復和有無下肢麻木不適較為合適[4]。②護理干預措施。術前3 d給于截石位體位訓練，每天2次，每次20～30 min；術后回室后即給予下肢肢體氣壓治療1次。將觀察下肢麻木感作為術后護理觀察要點之一，全麻患者評估時間點為全麻清醒后，椎管內麻醉評估時間點為術后6～8 h。針對出現下肢麻木感的患者，應引起足夠重視。(3)下肢深靜脈血栓形成(DVT)。①循證。由于下肢血管受壓迫，麻醉后血管的擴張，體位變化而導致血流動力學的改變，術后下肢深靜脈血栓(DVT)的形成是其嚴重的并發癥[3]。②護理干預措施。禁止下肢靜脈穿刺；術前指導患者學會踝泵運動；術前3 d截石位體位訓練2次；術后每日觀察患者下肢情況，包括有無感覺異常，有無腫脹、疼痛情況，皮膚溫度；術后臥床期間常規下肢肢體間歇性充氣加壓治療每天2次及下肢踝泵運動[4-5]。

1.3 評價方法

1.3.1 壓力性損傷評定 比較兩組患者術后24 h內壓力性損傷的發生率。壓力性損傷根據NPUAP發布2016最新版分期(美國壓瘡指導委員會)觀察并記錄患者的皮膚情況，包括骶尾部、雙下肢。

1.3.2 下肢麻木不適評定 采用舒適度評定。評估點為全麻患者清醒后即刻、椎管內麻醉患者6～8 h評估。舒適度分為3級：0級為無不適；1級為中度不適，有輕微酸痛；2級為嚴重不適，酸痛較重。

1.3.3 DVT并發癥評定 經下肢血管B超檢查，明確發生下肢深靜脈血栓者。

2 結 果

2.1 兩組患者術后24 h內壓力性損傷發生情況比較(表1)

表1 兩組患者術后24 h內壓力性損傷發生情況比較 例(%)

2.2 兩組患者術后下肢舒適度比較(表2)

表2 兩組患者術后下肢舒適度比較 例(%)

2.3 兩組患者術后下肢深靜脈血栓(DVT)發生率比較(表3)

表3 兩組患者術后DVT發生率比較 例(%)

3 討 論

病房應重視截石位手術后并發癥的護理干預。截石位是手術常用的體位之一，涉及泌尿外科、婦科、普外科等。在泌尿外科手術過程中，廣泛地應用于經尿道前列腺電切術、經尿道膀胱腫瘤電切術、輸尿管鏡激光碎石術、tvt膀胱頸懸吊術等。截石位具有充分暴露會陰便于手術操作等優點，但截石位術后易導致皮膚壓力性損傷，嚴重者出現腓總神經損傷、下肢深靜脈血栓形成、體位性低血壓、小腿筋膜室高壓綜合征等[6]。以往的文獻報道主要關注術中體位護理，如術中改良截石位的擺放，關注重點在于術中手術室護理。我們在臨床工作中發現，截石位并發癥的發生往往在術后回到病房以后才逐漸出現，因此截石位并發癥的預防是病房護理需要重點關注與干預的問題。表1中，對于皮膚壓力性損傷，兩組患者在回室時的發生率比較差異無統計學意義；而通過循證護理，及時發現回室時存在的皮膚問題，制定護理措施，如規定術后與手術室交接時，第一時間發現皮膚問題，采取干預措施，可以減少因截石位發生的皮膚問題，故術后24 h觀察組術后的皮膚壓力性損傷發生率明顯低于對照組。針對截石位導致下肢周圍神經損傷，通過及時評估下肢的舒適度來判斷。我們通過術前截石位體位訓練，讓患者身體提前適應截石位擺放；通過術后的下肢肢體間歇性充氣加壓治療，促進患者下肢血液循環，緩解由于肢體靜脈水腫和下肢缺血引起的疼痛、酸脹、肢體沉重感，有效增加患者的下肢舒適感，因此表2中觀察組術后下肢舒適感優于對照組。由于DVT的發生可以導致患者嚴重的并發癥，一旦發生DVT，可能引發血栓性靜脈炎、血栓后綜合征等，同時DVT可能引發致命的肺栓塞，嚴重影響手術患者術后恢復和生活質量，甚至危及生命[7]。因此DVT的預防目前已經成為臨床護理工作中需要重點關注的內容。通過術后床上踝泵運動，常規使用壓力泵治療，可以有效預防截石位術后DVT的發生。

循證護理是能提升護理人員專業知識水平的護理方法。護理工作是一種科學的專業的工作，循證護理是臨床護理人員利用當前可獲取的最佳科學證據，結合自身臨床經驗以及患者愿意做出科學的護理決策，并在具體的臨床環境與資源條件下去付諸實施，從而獲得最佳的照護結果。循證的過程，即是護理人員主動發現護理問題、制定護理措施、解決護理問題的過程；循證的同時鍛煉了護理人員查閱文獻、閱讀論文著作的能力，提升了知識水平。因此通過循證護理能及時更新護理觀念，避免護理人員成為機械的醫囑執行者，而真正成為專業護理人員。

綜上所述，泌尿外科截石位手術后要重視截石位并發癥的預防，而通過循證護理，護士從發現問題、提出解決措施到解決問題，可以有效減少截石位并發癥的發生率。我科通過循證截石位術后并發癥的護理，建立了截石位術后護理常規，規范了病房護理。另外本文的不足在于主要從截石位并發癥的發生進行了研究與闡述，而針對截石位術后并發癥導致的患者住院時間、住院費用、滿意度等沒有進一步研究，以期待繼續。

[1] 徐晉霞.截石位危險因素分析與對策[J].護理研究，2014，28(6)：1557.

[2] 季玉玲．循證護理預防術中壓瘡效果觀察[J].護理學雜志，2015，30(4)：20-22．

[3] Willard RN,Muiz AE,Chuidian F.Delayed subdural hematoma after receiving enoxaparin for prevention of thromboembolic events form high-risk surgery[J].Am J Emerg Med,2014,32(6):107.

[4] 秦德華，山慈明，孫 靜，等. 干預措施預防截石位手術患者深靜脈血栓形成的效果[J].山東醫藥，2014，54(28)：48-49.

[5] 耿艷莉，龔 云.早期踝泵運動預防TURP術后下肢深靜脈血栓形成[J].護理學雜志，2014，29(14)：34-35.

[6] 張信霞，殷 艷.膀胱截石位并發癥預防的護理進展[J].臨床護理雜志，2013，12(2)：65-68.

[7] 黃一樂，胡文娟，陳哲穎，等. 間歇式充氣加壓儀在預防圍術期深靜脈血栓中的應用[J].護理研究，2015，29(5)：1374-1375.

(本文編輯 崔蘭英)

Application of evidence-based nursing in prevention of complications after lithotomy

ZENG Yan , YUAN Xiao-hong , ZHAO Jing-yan , et al

(Subei People’s Hospital of Jiangsu Province,Yangzhou 225001)

Objective：To discuss the effect of application of evidence-based nursing in prevention of complications after lithotomy. Methods: Selected 240 cases of patients of lithotomy from urinary surgery in the period from March 2015-December 2016, and they were equally divided into control group and observation group at random. Routine nursing was given to the control group, and nursing intervention measures were developed and taken to the observation group based on the existing and potential complications after lithotomy and according to the evidence-based nursing idea. The patients from two groups were compared for occurrence of complications (skin stress injury, lower limb comfort, and lower limb deep venous thrombosis). Results: The patients from the observation group had a lower occurrence rate of skin stress injury and lower limb deep venous thrombosis (P<0.05)as well as a higher lower limb comfort than those from the control group(P<0.05).Conclusion:Evidence-based nursing after lithotomy of urinary surgery could effectively reduce the occurrence rate of complications after lithotomy, and improve the lower limb comfort of the patients.

Lithotomy position；Urinary surgery;Evidence-based nursing;Effect of application

2017-03-31)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.14.029