人工肝支持治療患者的護理安全隱患分析與防范對策

趙曉玲 丁霞芬 刁玲玲 高曉露

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人工肝支持治療患者的護理安全隱患分析與防范對策

趙曉玲 丁霞芬 刁玲玲 高曉露

目的：分析研究人工肝支持治療患者的護理安全隱患，探討防范措施在患者中的應用效果。方法：選擇2015年1月～2017年2月我科進行人工肝治療的40例患者為研究對象，將2015年1～12月患者設為對照組，此階段為常規護理，對其中安全隱患進行調查，并進行總結分析，并將2016年1月～2017年2月設為研究組，使用防范措施。觀察患者的并發癥、不良事件發生率及患者滿意度。結果：研究組患者的并發癥及不良事件發生、患者滿意情況均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：對人工肝支持治療的患者給予防范措施，有助于降低并發癥及不良事件的發生率，提高患者護理滿意程度。

人工肝治療；安全隱患；防范措施；效果

人工肝支持系統(artificial liver support system，ALSS)是以血液凈化技術為基礎，能暫時替代肝臟的代謝、解毒和合成功能．是一種為進行肝臟移植贏得寶貴時間而進行的有效治療手段，也是感染科常見的治療手段[1-2]。行人工肝治療的大都是重型肝炎患者，往往病情危重，而人工肝治療是一項較復雜的操作技術，均由護士完成，在治療護理過程中存在很多護理安全風險。護理安全是指在護理實施的整個過程中，患者未出現法律和法定的規章制度允許范圍以外的，包括心理、機體器質或功能上的損害以及各種缺陷、甚至死亡的發生[3-4]。如何保證行人工肝治療的患者安全尤為重要，我科對行人工肝治療患者的安全隱患采取防范措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月～2017年2月我科進行人工肝治療的40例患者為研究對象，將其中2015年1～12月患者20例設為對照組，此階段為常規護理，對其中安全隱患進行調查，并進行分析總結。將2016年1月～2017年2月患者20例設為研究組，采用防范措施進行護理。兩組患者均進行各60例次人工肝支持治療。對照組中男18例，女2例；年齡32～71歲，平均(56.65±9.21)歲；文化程度：大專及以上5例，初高中13例，小學及以下2例。研究組中男18例，女2例；年齡30～72歲，平均(56.99±9.05)歲；文化程度：大專及以上4例，初高中13例，小學及以下3例。兩組患者性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護理安全隱患分析 對2015年1～12月的對照組進行安全隱患總結分析，具體如下：(1)治療中患者發生過敏性休克和喉頭水腫的嚴重不良反應以及一旦發生時未能及時搶救。發生原因:過敏性休克和喉頭水腫一般發生在人工肝治療血漿置換模式，因患者對血漿過敏所致。 未能及時搶救原因：護士未及時發現病情變化，搶救經驗不豐富；人工肝室未備齊搶救物品、藥品。(2)人工肝治療開始后，患者血流引出不暢。原因分析：股靜脈管路堵塞或部分堵塞；患者變換體位，股靜脈置管貼血管壁。(3)人工肝治療過程中血液凝固堵塞分離器，治療往往被迫停止，增加了醫患糾紛的可能性。原因分析：未全面評估患者凝血功能的情況下，減少肝素用量；患者的D-二聚體數值高于正常；未及時觀察儀器的各項數據，尤其是跨膜壓增高未及時處理。(4)下肢深靜脈血栓形成。 原因分析：我科行人工肝治療的患者血管通路均是股靜脈，下肢深靜脈血栓形成(DVT)是人工肝股靜脈置管術后一個嚴重并發癥，所有的人工肝股靜脈置管患者均是高危人群；患者置管后下肢主動和被動活動不到位，造成下肢血流緩慢；股靜脈置管管腔內血栓進入血管，造成栓塞。

1.2.2 防范措施 (1)一旦治療中患者發生過敏性休克和喉頭水腫的嚴重不良反應，未能及時搶救。 在行人工肝治療血漿置換前，責任護士詢問患者有無血漿過敏史，如有應及時匯報醫師，評估患者是否可以行血漿置換治療。如果患者未曾使用過血漿，建議醫師在做血漿置換治療前，靜脈輸入血漿，觀察患者有無不良反應。人工肝室備齊搶救車、吸引器、氧氣筒、地塞米松、腎上腺素等急救物品、藥品，行人工肝治療的護士應嚴格準入制度，為N2能級以上護士，熟練掌握人工肝操作及各種急救技能，經培訓考核合格后方能獨立進行人工肝操作。 取得人工肝準入的護士每半年進行1次相關搶救的情境模擬演練。人工肝治療上機后密切觀察患者的不良反應和生命體征，詢問并重視患者的主訴，以便及早發現不良反應。一旦發現患者喉頭水腫和過敏性休克，立即停機，報告醫師，積極配合搶救。(2)防止人工肝治療開始后，患者血流引出不暢。 人工肝上機前常規對股靜脈置管進行開管，如果管路堵塞，給予溶栓，必要時重新置管保證血管通路通暢。 人工肝治療前囑患者勿喝水，勿進食液體，并排空大小便，防止治療過程中患者需要大小便，造成體位改變后，影響血液的流出。(3)防止血液凝固堵塞分離器。在治療前評估患者的凝血功能，尤其是關注D-二聚體數值。D-二聚體數值增高的患者即使凝血功能很差，也不能減少術中肝素的用量。 人工肝治療中密切觀察儀器的各項數值，通常人工肝患者每30 min記錄1次儀器的各項數值，對D-二聚體數值增高的患者，則要求不少于5 min查看1次儀器的各項數值，尤其是跨膜壓，一旦升高，要及時處理，防止堵塞分離器。(4) 防止人工肝治療患者下肢深靜脈血栓形成。據國外報道[5]，高危人群如未采取預防措施，患下肢DVT的概率為40%～80%，而下肢近側DVT的發生概率為10%～20%，發生致命性肺梗死的概率為1%～5%。據國內報道[6]，用于血液透析的股靜脈置管血栓發生率可達87.5%，用于靜脈輸液的股靜脈血栓發生率可達27.85%。股靜脈置管術后深靜脈血栓發生的平均時間為3～8 d，術后第1天及術后第6～7天是其發生的兩個相對高峰期[4]。行人工肝治療患者通常行3次下肢血管超聲檢查，第1次是行股靜脈置管穿刺前，明確是否在治療前已有有下肢血栓。第2次是人工肝治療術后第2天，第3次是股靜脈拔管后。 氣壓治療進行早期的護理干預能提高下肢靜脈血流速度，可以有效預防和減少深靜脈血栓的發生率，也可以減輕水腫?；颊咴谑状稳斯じ涡g后第2天，在血管超聲明確無下肢血栓的情況下，開始給予氣壓泵治療，每日2次，每次30 min，壓力選擇40 mmHg。 踝泵運動配合呼吸運動，以深吸氣引導足踝背伸30°，深呼氣引導足踝跖屈45°的方式指導患者運動，以有效預防下肢深靜脈血栓的發生，而且該方法簡單易行、便于掌握。10個為1組，鼓勵患者每日做4組。如果患者乏力明顯，教會家屬踝泵運動的方法，由家屬幫助患者配合呼吸即可。

人工肝股靜脈置管嚴禁輸液，防止管腔內血液凝固。人工肝管路隔日沖管1次。沖管時，回抽血液，直到無血凝塊方可封管。封管時先用先用生理鹽水將管腔內血液沖盡，再用2000 U/ml的濃度的肝素進行封管，封管時嚴格按管腔的容量封管。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組患者出現的并發癥及不良事件。發放護理滿意度問卷，調查兩組患者每次人工肝治療后的護理滿意度情況。滿意度評價：滿分為100分，90分以上為非常滿意，70～90分為基本滿意，70分以下為不滿意，由患者自行填寫，護士不能給予干涉。

2 結 果

2.1 兩組人工肝支持患者的并發癥、不良事件比較(表1)

表1 兩組人工肝支持患者的并發癥、不良事件比較(例次)

2.2 兩組各60例次人工肝支持治療的護理滿意度比較(表2)

表2 兩組各60例次人工肝支持治療的護理滿意度比較(例次)

3 討 論

肝衰竭是一種由于多種因素導致的肝臟損傷，使用人工肝支持系統是基于肝細胞有強大的再生能力，可以通過體外裝置清除有毒物質，進而改善內環境，暫時性替代肝衰竭的部分功能，為后期肝功能恢復提供有效條件。但是患者對此技術了解較少，會出現各種不良情緒，且一旦護理不當，也容易出現各種安全隱患，而且良好的血管通路是人工肝血漿置換治療順利完成的關鍵[7]。

本次研究中，護理人員提前預見行人工肝治療患者的各項護理風險，做好行人工肝治療患者各類安全隱患的防范措施，不僅確保了患者的安全，促進了患者的康復，同時也降低了護理風險，提高了護理內涵，促進了醫患和諧。通過防范措施，能夠讓護士對患者容易出現的安全隱患進行重點研究，并探尋新的護理干預措施，降低各種不良事件的發生，進而提高患者舒適度，降低由于并發癥等對患者產生的不適，消除其對護理服務的不信任感受，建立了和諧融洽的護患關系，進而提高護理滿意度。從研究結果看，研究組患者的并發癥發生、不良事件發生、患者滿意度均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，對人工肝支持治療的患者給予防范措施，有助于降低并發癥、患者不良事件的發生，提高患者對護理工作的滿意度。

[1] 中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組.非生物型人工肝治療肝衰竭指南(2016年版)[J].中華臨床感染病雜志, 2016,9(2):97-103.

[2] 王興強，劉懿禾.肝衰竭患者肝功能評估與支持治療[J].實用器官移植電子雜志,2016,4(3):147-150.

[3] 王 艷.人工肝支持系統治療重型肝炎并發癥的觀察及護理[J].中國醫療器械信息, 2015(3Z):253-253.

[4] 林曉華，武 敬，王鳳卿.心理護理干預對人工肝治療慢性肝衰竭效果的影響研究[J].吉林醫學, 2015(12):2662-2663.

[5] 李小嫩，鄧敬儀，張海霞，等．安全管理評價指標在減少手術患者差錯事故中的應用[J].護理實踐與研究,2016,13(21):83-84.

[6] 巢文英，吳粉琴．血液透析患者長期深靜脈置管的并發癥及護理[J].護理實踐與研究,2014,11(3):26-27.

[7] 郭 娟，張 蕓.康惠爾透明貼聯合藻酸鹽敷料在人工肝股靜脈置管中的應用[J].護理實踐與研究,2016,13(2):141-142.

2017-04-07)

(本文編輯 肖向莉)

213161 常州市 常州市武進人民醫院

周曉紅:女，本科，副主任護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.14.019