PBL結合CBL教學法在神經系統查體教學中的應用評價

劉 偉，韓紅梅，原鉑堯，王滿俠

--醫學教育--

PBL結合CBL教學法在神經系統查體教學中的應用評價

劉 偉，韓紅梅，原鉑堯，王滿俠

（蘭州大學第二醫院神經內科，甘肅 蘭州 730030）

目的 對PBL結合CBL教學法在診斷學神經系統查體見習中的應用進行評價。方法 將蘭州大學進行診斷學神經系統查體見習的2014級臨床醫學專業五年制學生50例隨機分為PBL結合CBL教學組（25例）和傳統教學組（25例），對兩組學生分別采用PBL結合CBL教學法和傳統教學法進行授課，對兩組學生查體和理論考核成績比較，教學完成后進行教學反饋問卷調查。結果 PBL結合CBL教學組理論考試和實踐技能考核成績好于傳統教學組（P＜0.05）；PBL結合CBL教學組在激發學習興趣、提高自學能力、提高溝通合作能力、提高解決問題能力、加深知識掌握理解、利于臨床思維建立6個方面的問卷調查結果好于傳統教學組（P＜0.05）。結論 PBL結合CBL教學法應用于診斷學神經系統查體見習教學中有助于提高教學質量。

PBL；CBL；診斷學；神經系統查體；見習；應用

由于神經病學特有的定位定性診斷，相較于其他系統的體格檢查，神經系統查體在神經系統疾病診斷中的作用更為關鍵[1]。然而神經查體專業性較強，對神經解剖、神經生理等基礎知識的掌握要求高，歷來是教學難點。為了在有限的課時內使學生更好的掌握這部分內容，本研究旨在對診斷學神經系統查體見習教學方法進行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象 進行診斷學神經系統查體見習的2014級臨床醫學專業五年制學生50例，按隨機數字奇偶數分組法，將學生分為兩組，問題教學法（Problem-Based Learning，PBL）結合病案教學法（Case-Based Learning，CBL）教學組（25例）和傳統教學組（25例）。

1.2 研究方法 兩組學生教材均采用《診斷學》（人民衛生出版社，第8版，陳文彬，潘祥林主編），見習教學前均已完成見習部分的理論授課及查體視頻講解。兩組學生神經系統查體見習學時均為3學時，由同一帶教老師授課。PBL結合CBL,教學組采用PBL結合CBL教學法，傳統教學組采用傳統教學法。

1.2.1 傳統教學法 結合查體示范光盤和陽性體征視頻，教師按照教材內容示范查體手法，展示陽性體征并講解其臨床意義，然后組織學生互查互練，教師巡回，及時糾錯并答疑。

1.2.2 PBL結合CBL教學法

（1）教師準備病例：授課開始前1周，教師根據教學大綱要求，圍繞體征和癥狀學，設計兩個典型病例，鑒于學生尚未開始《神經病學》學習，對疾病尚無了解，因而在病例展示中直接給出疾病定性診斷，隱藏疾病定位診斷，詳細介紹癥狀，將病例發給學生，請學生推導可能的陽性體征，自行設計病史采集和查體方案，并做出定位診斷。

（2）學生第1次自學：學生每5人自行分組，選出組長，組內討論、分析，根據分工查閱資料，回答問題，并提交給教師，教師不對結果做出具體評判。

（3）教師設計問題：匯總學生第1次課前學習成果，根據這一過程中出現的問題，教師細化定位診斷過程，圍繞陽性體征意義、理論依據、查體手法、查體順序、注意事項等提出問題，引導學生深入解決問題，并鼓勵學生提出新的問題。

（4）學生第2次自學：學生繼續原有分組情況，分工合作，圍繞問題查閱資料。

（5）課內討論和總結：此階段2學時。第1學時，教師組織學生小組各自進行組內討論，交換查閱結果，提出新的問題，嘗試自行或組內解決，教師巡回參與，控制討論的方向、廣度和深度，使其始終圍繞教學內容，但并不對結果進行干預。第2學時，教師組織各小組分別匯報兩次課前學習成果，匯報完畢后組織各小組相互點評提問，最后教師展示課前準備好的完整病例，對定位診斷過程進行全面總結，查缺補漏查體順序，突出重點查體手法。

（6）查體練習：此階段1學時，根據學生討論成果，組織學生進行查體練習。

1.3 評估方法

1.3.1 理論考試 教學結束后學生參加統一的《診斷學》理論考試，神經系統查體部分成績滿分11分，為便于分析，將此部分成績換算為百分制，題型包括選擇題、填空題和簡答題。

1.3.2 實踐技能考核 教學結束后學生參加神經系統查體的實踐技能考核，此部分成績滿分100分。

1.3.3 問卷調查 教學結束后組織學生參加問卷調查。內容包括六項，分別為激發學習興趣、提高自學能力、提高溝通合作能力、提高解決問題能力、加深知識掌握理解、利于臨床思維建立，每項0～10分。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據分析。PBL結合CBL教學組和傳統教學組的一般情況、理論考試成績、實踐技能考核成績、問卷調查結果以“x±s”表示。計量資料組間比較采用單因素方差分析；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 PBL結合CBL教學組和傳統教學組兩組學生年齡、性別構成及基礎課考試成績比較差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 PBL結合CBL教學組和傳統教學組一般情況對比分析（x±s）

2.2 理論考試成績 PBL結合CBL教學組學生平均成績為（86.44±4.134）分，顯著優于傳統教學組（79.12±9.662）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 實踐技能考核成績 PBL結合CBL教學組學生平均成績為（83.48±8.201）分，顯著優于傳統教學組（77.20± 8.456）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 問卷調查 共收回調查問卷50份，收回率100%。PBL結合CBL教學組學生在激發學習興趣、提高自學能力、提高溝通合作能力、提高解決問題能力、加深知識掌握理解、利于臨床思維建立6個方面評價均高于傳統教學組，有統計學差異（P＜0.05）。見表2。

3 討論

診斷學神經系統查體部分的教學目標應該有兩個，一是讓學生掌握神經系統重點體征的查體方法和意義，另一個是讓學生初步掌握神經系統疾病獨有的定位診斷的概念和思路。只有這兩個目標均完成，才能真正體現出診斷學作為橋梁課程的作用，也為下一階段學好神經病學課程打下堅實基礎。傳統教學安排中此部分內容課時十分有限，如何在較短學時內完成如此多的教學目標是一個不小的挑戰。

表2 問卷調查（x±s）

神經系統查體是臨床醫學教學中比較復雜、抽象的部分，傳統教學方法授課時，只能通過教師講解，學生仍然機械記憶，教學效果差，更談不上臨床思維的建立。PBL和CBL是目前醫學教學改革中廣泛采用的教學方法。研究指出[2-3]，在醫學基礎教育階段,PBL教學法可以激發學生通過主動學習將不同學科知識融合，促進團隊合作能力和批判性思維建立。在臨床教育階段，CBL教學法以某一學科病例為基礎,模擬了臨床工作程序，有利于學生盡快建立臨床思維模式，特別是在當下醫學教育環境中，對醫學生的臨床實踐能力培養非常實用。診斷學是一門醫學橋梁課程，授課對象是完成醫學基礎課程學習剛剛進入到臨床課程學習的學生。一方面，學生尚無臨床學科知識背景，單獨采用CBL法直接將病案運用于教學，收效甚微[4-5]。另一方面，單獨采用PBL法可能會使學生注意力分散，不利于臨床知識掌握，流于形

式[6-7]。

在充分評估課程和授課對象特點的基礎上，比較了教學法的優缺點，本研究采用PBL結合CBL教學法進行研究。本研究結果表明，PBL結合CBL教學法有助于提高學生理論考試和實踐技能考核成績。

體格檢查是臨床診斷過程的核心內容，但教學過程相對枯燥，引入病例教學可以提高情境性、參與性，利于學生建立臨床思維。傳統的CBL教學法案例展示，以臨床病例匯報為參考，包括病史、查體、輔助檢查結果，重點圍繞診斷和治療展開討論[4-5，8]，這對于本研究授課對象和授課內容無疑是不適用的。因此本研究對病例設計進行了改革，使其更像是一個癥狀學的疊加體，并直接給出定性診斷，同時由學生根據癥狀，推測可能的陽性體征，自行設計查體方案，進而推導出定位診斷。通過特殊的病例設計，既調動學生學習興趣，使其產生身臨其境的模擬感，又控制了討論邊界，使學生不過多關注疾病，始終圍繞癥狀體征和查體。研究結果顯示，PBL結合CBL教學組學生實踐考核成績好于傳統教學組，在教學效果反饋方面，PBL結合CBL教學法也有助于激發學習興趣。此外，傳統教學通過講述神經系統不同部位損害出現的體征,讓學生記憶陽性體征的意義和查體，而實際的臨床工作思維方式與此相反,是根據患者的癥狀、體征，推測患者的病變部位。因此，通過問卷調查也顯示，本研究設計的病例利于臨床思維建立。

問題是PBL教學法的基礎。標準的PBL教學法要求學生思維界限不能被隨意限制，但在實際運用中可能會耗費大量時間糾纏于相對次要的問題，真正的臨床核心問題沒有深入探討，容易流于形式，使知識碎片化，不利于臨床整體思維建立[6-7,9]。本研究沿用討論問題、解決問題、提出新的問題這一PBL教學法核心過程，結合病案，設計兩個層次的問題，一個是確定定位診斷的大問題，根據學生第一次自學情況，提出第二層次的系列問題，主要是細化了第一個大問題，提出一些更具體、更開放性的問題，即用問題解決問題。通過兩次提出問題-討論問題的過程，體現了臨床課程的實用性，使學生整合了分散的基礎知識儲備、強化了臨床知識的理解，也使學生體會到從學生向醫師的轉變過程。理論成績分析顯示PBL結合CBL教學組學生成績優于傳統教學組。此外，通過調查問卷，PBL結合CBL教學法能提高自學能力、提高溝通合作能力、提高解決問題能力，這也是傳統PBL教學法的優勢所在。

教師角色定位是教學方法改革的另一重要內容[10]。本研究教師在學生課外討論部分沒有參與和限制，而是根據第一次學生課外討論結果，進一步提出問題。在課堂內的討論中，教師巡回參與，這一階段中，教師通過課前準備了預備問題，當學生討論進行困難或是偏離教學內容是及時通過提問，適當控制了討論邊界，使教學目標能夠在有限的學時內完成。在總結階段，教師也沒有充當仲裁者?？傊狙芯恐薪處煱凑諛藴蔖BL和CBL教學法對教師角色的要求，轉換了傳統教學中教師講授者的角色，引導、輔助學生進行學習。

本研究結果表明，采用PBL結合CBL教學法能夠提高學生神經系統查體部分的理論和實踐成績，學生教學反饋也更好，但這種效果是否與教師主觀教學熱情有關尚需進一步研究[11]。此外，需要對不同的病例和問題設計方案進行比較研究，進而選擇最優化結果將其固化，從而持續推進教學質量改革。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.22.086

甘肅省省青年科技基金計劃項目（1506RJYA246）

王滿俠，E-mail:wmx322@aliyun.com