家庭醫生簽約服務對社區糖尿病患者家庭管理的　效果評價

曾國慶+甘保安+彭磊+朱惠仙

摘 要 目的：探討在家庭醫生簽約服務下對社區糖尿病患者家庭管理的效果。方法：將240例在冊管理的社區糖尿病患者隨機分為對照組120例，平均年齡為（63.93±7.26）歲；觀察組120例，平均年齡為（66.67±8.33）歲。對照組常規管理干預，觀察組接受家庭醫生簽約服務在常規管理干預基礎上增加家庭管理干預。結果：干預后觀察組在糖尿病自我管理（包括糖尿病知識、飲食管理、運動管理、藥物管理、遵醫行為、血糖控制）水平有明顯提高（P<0.05）；血糖和血脂控制均有明顯改善（P<0.05）。結論：家庭醫生簽約服務下對社區糖尿病患者家庭管理效果明顯，值得家庭醫生在社區糖尿病管理上推廣應用。

關鍵詞 家庭醫生；簽約服務；家庭管理

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）14-0045-03

Evaluation of the effect of family doctor signing service on family management of diabetic patients in the community

ZENG Guoqing1， GAN Baoan2， PENG Lei1， ZHU Huixian1（1.Xujiahui Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China； 2.Wujing Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 200241， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of family doctor signing service on family management of diabetic patients in the community. Methods： Two hundred and forty cases of community diabetes mellitus registered in the management were randomly divided into a control group with 120 cases and the average age was （63.93±7.26） years old； and an observation group with 120 cases and the average age was （66.67±8.33） years old. The control group received routine management intervention， and the observation group accepted family doctor signing service and added the family management intervention on the basis of routine management intervention. Results： After the intervention， the level of self-management of diabetes mellitus （including diabetes knowledge， diet management， exercise management， drug management， compliance behavior and blood glucose control） in the observation group was significantly improved（P<0.05）， and blood glucose and blood lipid control were improved（P<0.05）. Conclusion： Family doctor signing service has the obvious effect on family management of diabetic patients in the community， and it is worth popularizing by family doctors in community diabetes management.

KEY WORDS family doctor； signing service； family management

將從1.35億人增長到3億人，糖尿病患病率將增長27.0%[1]，而糖尿病在我國的嚴峻形勢更是發人深省，21世紀的第一個10年，我國糖尿病患病率翻了近兩倍，已成為世界第一糖尿病大國[2]，然而，目前我國糖尿病知曉率、治療率、控制率仍很低[3]，所以，糖尿病的慢性病各類管理方式及效果逐漸受到各界的關注。社區家庭醫生簽約服務是我國新一輪醫藥衛生體制改革中社區衛生服務模式創新舉措之一，且在慢性病管理上優勢明顯。本研究分析家庭醫生簽約服務對社區糖尿病患者家庭管理的效果評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在中心的糖尿病在冊管理庫中選擇240例社區糖尿病患者，且糖尿病家庭成員數具備2人及以上。納入標準：（1）符合WHO 1999年2型糖尿病的診斷標準[4]；（2）空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L和（或）餐后2 h血糖（2hPG）≥11.1 mmol/L。排除標準：（1）嚴重心腦腎并發癥、腫瘤、老年性癡呆的患者；（2）接受能力差，不愿配合、難以完成全程觀察者；（3）1型糖尿病及特殊型糖尿病患者。已入組患者終止和剔除標準：（1）觀察期間入組患者出現排除標準情況之一者；（2）未接受管理干預及干預記錄缺失者。另外，患者及家屬均自愿參加，愿意簽署知情同意書。

采用隨機數字表法分為觀察組120例、對照組120例。觀察組平均年齡為（63.93±7.26）歲，其中，男性54人（45%），女性66人（55%）；病程1～15年，平均（7.0±1.6）年；文化程度：小學23人（19.2%），初中46人（38.3%），高中以上51人（42.5%）。對照組平均年齡為（66.67±8.33）歲，其中，男性為57人（47.5%），女性63人（52.5%）；病程2～18年，平均（7.2±1.8）年；文化程度：小學25人（20.8%），初中41人（34.2%），高中以上54人（45.0%）。兩組患者的性別構成比、年齡、病程及文化程度構成比等差異無統計學意義（P均>0.05）。

1.2 管理方法

1.2.1 團隊建立

在中心6個社區服務團隊中每團隊選2名全科主治醫師以上家庭醫生，共計12名家庭醫生接受統一的培訓，掌握研究方法，為實施管理準備。

1.2.2 干預措施

對照組常規管理干預18個月，主要為對患者進行糖尿病相關知識講座、飲食治療宣傳、教育，建立定期隨訪和檢查（包括血糖、血脂、糖化血紅蛋白、血壓、體重指數等客觀指標檢查），兩組患者接受的講座課件，內容必須全部一樣。觀察組接受家庭醫生簽約服務，在常規干預的基礎上家庭醫生進行6次入戶，通過每季度面對面家庭訪問，與患者及家屬建立朋友式關系，對患者及家屬同時進行健康宣傳、教育，在家屬的支持與幫助下，改變患者不良行為和生活方式，養成健康的行為習慣，自我監測血糖，由被動的“治病”轉為主動的參與“健康管理”。在家屬的監督下嚴格按照糖尿病飲食進餐，做到定時、定量、有規律，堅持規則有氧運動，按時按量服藥。囑咐家屬細心、耐心觀察患者的情緒變化，及時耐心開導患者。

1.2.3 自我管理評價

參考Deborah的糖尿病自我管理量表[5]，包括糖尿病知識評分、飲食管理、運動管理、藥物管理、遵醫行為、血糖控制6個方面，單項最高分7分，總分為42分。

1.2.4 監測指標

每月監測血糖、血壓、體重指數，每季度監測總膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）和糖化血紅蛋白（HbA1c）。另外，患者入選后測量各項指標作為基線值。

1.3 統計學方法

2 結果

干預前，兩組患者的糖尿病自我管理指標評分間無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組上述指標比較，差異有統計學意義（P<0.05，表1）。

干預前，兩組患者的空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白間差異均無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組上述指標比較，差異有統計學意義（P<0.05，表2）。

3 討論

隨著人們的生活水平不斷提高，糖尿病的發病率亦逐年上升，大多數為2型糖尿病[6]。2型糖尿病的各種急慢性并發癥可使患者致殘或致死，因此社區防治是非常重要的[7]；而社區防治的關鍵在于對2型糖尿病患者的綜合管理。近年來，在醫療觀念和醫療模式的不斷轉變下，一種新的醫療衛生服務體系應運而生，即社區家庭醫生服務制度。家庭醫生通過社區衛生服務的資源及優勢成為社區慢性病管領導的主體。家庭醫生和社區居民建立長期穩定的固定聯系，這種“朋友式”的照顧關系能更好的使全科醫生由被動變主動，通過干預、咨詢以及家庭成員共同參與的方式，幫助或教育患者及家庭成員改變不適當的生活行為和角色，與家庭一起制定健康計劃，擴大家庭內外資源的利用，有效地控制和解決了患者的健康問題，同時，有效提高患者的自我保健意識[8]。從而患者及家庭切實感受但家庭醫生簽約服務的特點和重要性，放心把自己的健康交給家庭醫生，使家庭醫生真正成為自己健康的“守門人”[9]。本研究結果提示，家庭醫生簽約服務對社區糖尿病患者進行家庭管理效果明顯，值得在社區糖尿病管理上推廣應用。

參考文獻

[1] World Health Organization. The Word Health Report1998--Life in the 21st century： A vision for all[R]. 1998： 91.

[2] 韋莉君， 金嵐， 鮑勇. 家庭醫生制度在糖尿病管理中的路徑及效果評價[C]//第八屆健康產業論壇暨第五次全國健康管理學學術會議論文集， 北京： 中華醫學會， 2013.

[3] 劉國仗， 馬文君. 胰島素增敏劑在糖尿病治療中的地位[J]. 中國糖尿病雜志， 2008， 31（10）： 625.

[4] World Health Organization. Part 1： Diagnosis and classification of diabetes mellitus[M]//Definition， diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complicatins. Geneva： World Health Organization， 1999： 58-59.

[5] 花霞， 楊永年， 高鑫， 等. 糖尿病教育模式探討[J]. 上海預防醫學雜志， 2000， 12（10）： 470-472.

[6] 孔靈芝. 慢性非傳染性疾病流行現狀、發展趨勢及防治策略[J]. 中國慢性病預防與控制， 2002， 10（1）： 1-2， 19.

[7] 程鑫. 慢性非傳染性疾病防治的方向-社區防治[J]. 中國衛生事業管理， 2000， 14（8）： 489-490.

[8] 杜雪平， 董建琴， 錢寧. 北京市月壇社區衛生服務中心家庭醫生責任制實施效果評價[J]. 中國全科醫學， 2008， 11（19）： 1811-1812.

[9] 史庭璋. 家庭醫生制度對糖尿病患者規范管理的對照研究[J]. 上海醫藥， 2012， 33（20）： 45-46.