血液凈化患者降脂治療致急性橫紋肌溶解癥4例分析

王四清， 徐維瑭， 鄒丹敏

血液凈化患者降脂治療致急性橫紋肌溶解癥4例分析

王四清， 徐維瑭， 鄒丹敏

腎透析； 腹膜透析； 橫紋肌溶解

血液凈化患者多伴有高脂血癥，常需降脂治療，而降脂藥物可并發急性橫紋肌溶解癥。2012年10月—2015年5月,筆者醫院收治4例血液凈化患者在降脂治療過程中并發急性橫紋肌溶解癥，現總結如下，以期引起臨床醫師的高度重視。

1 臨床資料

1.1 對象 4例中，男性2例，女性2例，年齡48～50歲。原發病均為慢性腎炎。3例行規律血液透析，每周2次，透析齡2月～6年；1例行腹膜透析，1.5%腹膜透析液2 000 mL×3，透析齡3年。4例均伴高三酰甘油血癥，例1、例2及例4伴有高膽固醇血癥，例2在18月前發生急性下壁、右心室心肌梗死。入院時4例患者的三酰甘油分別為3.85，3.75，3.00及6.47 mmol/L，膽固醇分別為4.90，5.62，2.88及4.42 mmol/L。肌酶均正常。

1.2 方法 記錄患者的臨床資料，包括病程、服藥時間及劑量、臨床表現、化驗結果[血清磷酸肌酸激酶(creatine phosphate kinase,CK)、血清磷酸肌酸

激酶同工酶(creatine phosphate kinase isoenzyme,CK-MB)、乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase,LDH)、天門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase,AST)、丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase,ALT)、乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase,LDH)、羥丁酸脫氫酶(hydroxybutyrate dehydrogenase,HBDH)、血肌酐(serum creatinine,Scr)、尿素氮(urea nitrogen,BUN)等]。

1.3 急性橫紋肌溶解癥診斷標準 (1)臨床癥狀：肌肉酸痛、肌無力；(2)CK升高超過正常值上限10倍。4例患者均排除其他原因引起的急性橫紋肌溶解癥。

1.4 結果

1.4.1 臨床表現 4例患者分別在服用氟伐他汀緩釋片(北京諾華制藥有限公司)2月后、阿托伐他汀鈣膠囊(尤佳天方藥業有限公司)18月后，苯扎貝特(南通久和藥業有限公司)4月、6 d后出現全身肌肉酸痛、肌無力。CK,LDH,HBDH及Scr檢查結果見表1。

表1 4例患者用藥及入院時實驗室檢查結果

CK：血清磷酸肌酸激酶；LDH：乳酸脫氫酶；HBDH：羥丁酸脫氫酶；Scr：血肌酐.

1.4.2 治療 4例患者入院診斷明確后即停用降脂藥物，并予堿化尿液，3例維持性血液透析患者改行血液透析濾過治療，1例腹膜透析患者繼續行腹膜透析治療。

1.4.3 預后 患者肌肉酸痛、肌無力癥狀分別從入院開始治療后9，11，7，15 d后緩解，肌酶分別從入院開始治療后10，16，14，23 d降至正常。

2 討 論

血液透析患者脂代謝紊亂特征為高甘油三酯、低高密度脂蛋白和低載脂蛋白，而高膽固醇并不常見;腹膜透析患者脂代謝紊亂特征是高甘油三酯,高甘油三酯和高低密度脂蛋白并存[1-2]。臨床上常需進行降脂治療，但常用降脂藥物他汀類和貝特類均有可能發生急性橫紋肌溶解癥，給患者帶來危害。他汀類降脂藥引起橫紋肌溶解發生率在0.1%～0.2%，而單獨由貝特類引起的橫紋肌溶解癥則多為散發。筆者科室收治的4例血液凈化患者均伴有高脂血癥，例2在服藥前尚伴有心肌梗死，均有降脂治療適應證[3]。在降脂治療過程中并發急性橫紋肌溶解癥，其中3例為血液透析患者，1例為腹膜透析患者。3例血液透析患者分別服用氟伐他汀、阿托伐他汀、苯扎貝特，1例腹膜透析患者服用苯扎貝特，均在服藥過程中出現肌痛與肌無力，查血CK升高10倍以上，排除其他原因導致橫紋肌溶解，可以確診由服用降脂藥物導致的急性橫紋肌溶解癥。他汀類降脂藥屬3-羥基3-甲基-戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，能抑制膽固醇的合成，但同時也能降低血清輔酶Q濃度和抑制甲醛戊酸的合成，甲醛戊酸的生成減少也可抑制輔酶Q的生成，其濃度的降低能影響到肌肉組織的脂質磷酰化氧化過程而引起橫紋肌溶解[4]。他汀類藥物的不良反應與其類型和劑量有關，肝腎疾病、老年、手術創傷、合并用藥、易患基因等是他汀類藥物不良反應的常見危險因素，血液凈化患者腎小球濾過率降低，腎臟清除率下降，導致部分經過腎臟代謝的他汀類藥物血藥濃度升高，從而增加不良事件的發生率。血液凈化患者多合并基礎疾病以及多重用藥都會進一步加大橫紋肌溶解的發生風險[5]。氟伐他汀在他汀類降脂藥中被認為是安全性最高的，因其通過肝臟CYP2C9同工酶代謝，僅有不到6%的藥物進入尿中，對腎功能不全患者是安全的。但筆者醫院此例患者在服用正常劑量氟伐他汀2月后仍出現急性橫紋肌溶解癥，說明不能忽視該藥導致橫紋肌溶解的可能。阿托伐他汀鈣通過肝臟CYP3A4同工酶代謝，雖經尿排出不到2%[6]，在腎功能不全的患者中仍應慎用。國內文獻報道，他汀類藥物引起橫紋肌溶解最快于服藥后8 h、最長在服藥3年后出現[7]。筆者科室1例服用阿托伐他汀正常劑量18月后發生橫紋肌溶解，說明服用此藥后發生橫紋肌溶解的時間可以很長。苯扎貝特屬氯貝丁酸衍生物，主要經腎排出，在腹膜透析患者半衰期可長達20 h，在腎功能障礙時應按內生肌酐清除率調整劑量，當內生肌酐清除率低于15 mL/min時，應改為每3日1次，每次0.4 g[4]；當苯扎貝特劑量為0.6 g/d時，有9%的患者出現氨基轉氨酶輕度升高，此時苯扎貝特有可能引起肌炎、肌病和橫紋肌溶解綜合征[8]。本例分別在服用苯扎貝特6 d和4月后出現急性橫紋肌溶解癥，但均為每日使用，劑量雖屬“正常范圍”劑量，但對于透析患者未按照腎功能減量或延長服藥間隔時間，屬劑量偏大，提示苯扎貝特在血液凈化患者中應盡量避免使用，如需使用應減少使用劑量，服用間隔周期應延長至每3日1次。筆者科室4例患者在發生橫紋肌溶解后及時停藥，同時堿化尿液，其中3例改使用血液透析濾過清除肌紅蛋白，預后均好。

“AURORA”和“SHARP”的大型臨床研究均提示,透析患者應用他汀類藥物可有效降低血脂水平，但未能從總體上改善維持性血液透析患者心血管病的死亡風險[9-11]。2013年，改善全球腎臟病預后組織關于CKD患者血脂管理的臨床實踐指南指出：對于已經開始透析的終末期CKD患者，不建議啟動他汀類藥物(證據等級2A)；但如果這部分患者已經開始服用他汀類藥物可考慮繼續使用(證據等級2C)[12]。本研究提示，血液凈化患者在服用他汀類和貝特類降脂藥物時可并發急性橫紋肌溶解癥，發生該并發癥與服藥的間隔時間可長達18月，服用貝特類降脂藥物時劑量應減小，服藥間隔周期應延長至每3日1次。血液凈化患者降脂治療適應證仍應從嚴把握。

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(編輯:張慧茹)

2016-08-29

福建省邵武市立醫院 腎內科，邵武 354000

王四清，男，主任醫師. Email：wangsiqing@medmail.com.cn

R459.5； R685.5

B

1672-4194(2017)02-0130-02