甲狀旁腺激素(1-34)對骨質疏松性腰椎退變性疾病TLIF術后的影響

付宏偉 陳曉華 馬海召 尚春香

1.青海省第五人民醫院骨科，青海 西寧，810007 2.青海省第五人民醫院腫瘤內科，青海 西寧，810007

骨質疏松性腰椎退變性疾病是脊柱外科的常見病、多發病，是由于腰椎間盤和關節突關節的關節軟骨及其周圍韌帶退行性改變導致腰腿痛等臨床表現的一系列疾病的總稱，可導致腰椎不穩定、腰骶部疼痛向下肢放射、馬尾神經損傷、跛行等，嚴重影響患者的生活質量[1]。此類疾患通常首選保守治療，但對于保守治療失敗及部分重癥病例，手術治療是緩解癥狀的必要手段[2]。經椎間孔椎管減壓椎間植骨融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)治療退變性腰椎疾病應用越來越普遍，其早期的臨床療效滿意率得到國內外學者的認可[3, 4]。由于骨質疏松基礎疾病的影響不僅增加了手術難度，也會影響手術療效，如何加強固定強度，加速骨組織融合速度對手術結果及后期的功能有著重大作用。甲狀旁腺激素(1-34)可以促進骨形成、提高骨密度、降低骨折風險，對促進骨質疏松性骨折的愈合有著獨特的作用和優勢[5, 6]，但其能否提高骨質疏松腰椎退變性疾病患者椎間融合率，研究較少。本研究旨在前瞻性比較TLIF術后使用和未使用PTH的療效差異，以明確PTH對伴骨質疏松腰椎退變性疾病患者行TLIF 的影響。報告如下。

1 資料和方法

1.1 患者選擇標準及分組

2013年1月-2015年10月，共49例患者符合選擇標準納入研究。根據術后是否使用PTH分為試驗組(24例)和對照組(25例)。納入標準：①腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥或巨大腰椎間盤突出癥患者；②經正規保守治療 3～6 個月，癥狀緩解不明顯，影響正常生活；③接受TLIF；④年齡>60歲，經雙能X線骨掃描檢查符合原發性骨質疏松診斷；⑤術前未正規使用抗骨質疏松藥物治療，且術后未使用促進骨折愈合藥物者。排除標準：①伴糖尿病、營養不良者；②繼發性骨質疏松患者；③合并其他腰椎疾患，如椎間盤炎、腫瘤等；④行雙節段及以上固定融合手術患者。所有患者均簽治療同意書。

1.2 一般資料

試驗組：男9例，女15例；年齡 60～80歲，平均 67.5歲。巨大腰椎間盤突出癥10例，腰椎管狹窄癥8例，腰椎滑脫癥(均為Meyerding Ⅱ度及以下滑脫)6例。 病程 10～22個月，平均 13個月。病變節段：L344例，L460例，L5S115例。有吸煙史6例；合并高血壓8例。對照組：男8例，女17例；年齡 61～82歲，平均69.1歲。巨大腰椎間盤突出癥 11例，腰椎管狹窄癥9例，腰椎滑脫癥(均為 Meyerding Ⅱ度及以下滑脫)5例。病程9～20個月，平均14個月。病變節段：L348例，L4L512例，L5S112例。有吸煙史7例；合并高血壓 9 例。兩組患者臨床表現均為單側或雙側下肢麻木、疼痛或間歇性跛行。術前患者均行腰椎 X 線片、CT 及MRI 檢查，結果均符合腰椎退變性疾病改變。兩組患者性別、年齡、病變類型、病變節段、病程比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手術方法

手術均由同一組醫生完成。全麻成功后，取俯臥位，取后正中縱直切口，C 臂機透視以確定病變節段，向兩側分離椎旁肌暴露至關節突外緣，定位并置入椎弓根螺釘，再次透視確定螺釘位置滿意，切斷病變間隙的棘上韌帶和棘間韌帶，咬除上位椎體的雙側椎板。根據病變范圍咬除增厚的黃韌帶及增生的關節突內側緣，擴大患側側隱窩，行神經根管減壓，松解神經根，保護好硬膜囊、神經根，切開后方纖維環，去除椎間盤組織，將椎間前方 1/3 終板去皮質，后方 2/3 骨性終板保留以提供足夠支撐力。沖洗椎間隙，安裝連接棒并適度縱向撐開，填入預留的椎板碎骨，將大小合適并填充好碎骨的 Cage 置入椎間隙，適度縱向加壓，使 Cage 與上下椎體終板緊密接觸，再次透視檢查內固定物位置及腰椎生理弧度滿意后，安放橫向連接棒。沖洗傷口，放置負壓引流管 1 根，縫合切口。

1.4 術后處理

兩組術后常規預防性應用抗生素1～3 d。所有患者術后均口服補充元素鈣500 mg/天和維生素D 200U/天(凱思立D，上海安盛藥業公司)；術后第 24～48 h 拔除引流管，術后1周佩戴腰圍下床活動，腰圍保護時間為3個月。術后 6 個月內避免過度彎腰負重。試驗組術后開始每天皮下注射PTH 1-34 20 μg(特立帕肽，美國禮來公司)，注射部位在左下腹、右下腹或者大腿外側；連續使用6個月。

1.5 觀察指標

1.5.1療效比較:分別在藥物治療前后6個月對兩組患者進行視覺模擬疼痛評分(VAS)及 Oswestry 功能障礙指數評分(ODI)評定。VAS 評分標準：0～10 分代表不同程度的疼痛，其中0分為無痛，1～2 分為疼痛輕微，3～4分為疼痛尚能忍受，5～9分為疼痛難忍受，10分為劇烈疼痛。ODI評分標準[7]：分別評價腰痛、生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動、旅行等10項功能，每項0～5分，0分為無障礙，5分為完全障礙。最終記分=實際得分/50 ×100。

1.5.2骨密度:美國生產 LUNAR雙能 X 線吸收骨密度儀測量治療前及治療后6個月各組患者腰椎1-4 (L1-4)、股骨頸、股骨大轉子及全髖BMD。

1.5.3骨代謝指標:在藥物治療前后6個月檢測兩組患者骨代謝指標骨轉換指標骨堿性磷酸酶骨人交聯堿性磷酸酶(BALP)，I型膠原N末端肽/肌酐(I型膠原N-端肽,肌酸酐，NTX / Cr)；BALP測定采用酶免疫法(ELX800，Immunodiagnostic Systems Ltd); NTX / Cr測定采用酶聯免疫吸附法(ELX800，Wampolelaboraties)。

1.5.4融合情況:術后6月復查腰椎正側位及動力位X光片，必要時行腰椎CT觀察椎體間植骨融合情況。根據改良 Brantigan 評分標準[8]評價椎間融合情況。

1.6 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(χ±s)表示，采用方差和t檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗；P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效評分

兩組患者治療前VAS及ODI 評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。TLIF手術結合藥物治療6個月，兩組患者 VAS及ODI評分均較治療前有所改善(P<0.05)，且實驗組評分均低于對照組同期(P<0.05)，這表明TLIF手術結合PTH可以明顯改善腰椎退變性疾病伴骨質疏松癥腰部VAS及ODI評分，見表1。

組別人數腰部 VAS 評分ODI評分術前術后6個月術前術后6個月實驗組245.3 ±2.32.6±1.1?#23.9±10.77.8±5.5?#對照組255.2 ±2.13.3±1.4?24.1±10.99.6±5.6?

注:與本組治療前后比較,*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05。
Note: Within group comparison before and after treatment,*P<0.05; compared with the control group at the same time point,#P<0.05.

2.2 骨密度改變

兩組患者治療前骨密度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。TLIF手術結合藥物治療6個月，實驗組患者骨密度較治療前明顯提高P<0.05)，且明顯高于同期對照組(P<0.05)。而對照組與治療前比較無明顯變化(P>0.05)。見表2。

組別腰椎(L2-4)股骨頸大轉子全髖實驗組術前0.78±0.110.70±0.090.58±0.150.73±0.13術后6個月0.88±0.14?#0.75±0.15?#0.65±0.16?#0.81±0.18?#對照組術前0.78±0.100.70±0.100.58±0.160.73±0.15術后6個月0.77±0.080.69±0.090.57±0.130.73±0.12

注:與本組治療前后比較,*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05。
Note: Within group comparison before and after treatment,*P<0.05; compared with the control group at the same time point,#P<0.05.

2.3 代謝指標改變

兩組患者治療前血清BALP和NTX水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，藥物治療6個月，觀察組血清 BALP和NTX水平較術前明顯上升(P<0.05)，且明顯高于同期對照組(P<0.05)。而對照組與術前比較無明顯變化(P>0.05)。見表3。

2.4 融合情況

根據改良Brantigan 評分標準，術后6個月試驗組椎間融合率為79.16%(19/24)，對照組為 44.00%(11/25)，兩組融合率比較差異有統計學意義(χ2=4.93，P=0.003)。

組別例數治療前治療后ρ(BALP)/(μg/ L)NTX/Cr(nmol/LBEC)ρ(BALP)/(μg/ L)NTX/Cr(nmol/LBEC)實驗組2418.78±10.5467.43±51.2230.89±16.99?#98.33±61.22?#對照組2517.89±10.8768.14±49.9917.87±10.9865.33±41.12

注:與本組治療前后比較,*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05。
Note: Within group comparison before and after treatment,*P<0.05; compared with the control group at the same time point,#P<0.05.

3 討論

本研究選取49例老年骨質疏松性腰椎退變性疾病患者作為研究對象，所有患者都予以TLIF治療；對照組術后補充鈣片及維生素D，治療組在對照組的基礎上加用PTH，通過6個療程的治療，觀察兩組患者VAS評分、ODI評分、骨密度、骨代謝指標BALP和NTX的改變以及椎間融合情況。結果表明PTH對老年腰椎退變性疾病合并骨質疏松癥患者安全有效，可以明顯降低術后患者VAS和ODI評分，增加腰部及髖部骨密度，促進成骨活性，增加椎間融合率。這些結果表明老年骨質疏松性腰椎退變性疾病患者TLIF術后使用PTH治療安全有效，是一種合適的提高術后椎間融合率，改善患者預后的方法。

脊柱融合術可以增加腰椎的穩定性，避免醫源性不穩的發生。手術方法也可歸納為徹底減壓、滑脫椎體復位和椎體植骨融合，均能夠延展脊柱前柱，增大前凸，復位滑脫，矯正脊柱軸向和冠狀面畸形，解除臨床癥狀[9]。目前普遍接受的觀點是對于腰椎退變性疾病使用內固定器械以提高融合率，但是任何內固定物都是暫時的，植骨融合才是長久解決的途徑。椎間融合是一個復雜、連續的骨愈合過程，涉及多種細胞和活性因子。影響椎間融合的因素包括局部力學穩定性、骨質量、營養狀況和全身性疾病等[10, 11]。骨質疏松可導致椎體對螺釘的把持力下降，從而出現內固定物松動和移位，局部力學穩定性降低；骨質疏松患者融合骨質量也會降低[12]。充分的術前準備，術中徹底減壓、復位及術后加速植骨融合對患者預后有著重大意義。

近年來, 間歇應用甲狀旁腺素對骨骼的合成作用引起關注, 且其與其他抗骨質疏松藥物的聯合治療可達到較好效果。PTH作為治療骨質疏松癥的合成藥物，對骨代謝具有正向調節作用，能刺激成骨細胞骨形成，促進骨骼的礦化。在降低骨折風險，提高骨密度和骨質量方面有肯定療效。國內目前治療骨質疏松癥的藥物主要有雙膦酸鹽、降鈣素、雌激素、雌激素受體調節劑、骨化三醇等, 雖有一定療效, 但由于治療方法注重于抑制骨吸收, 對改善骨質量的療效較差。動物和臨床試驗結果[13-15]證明, 小劑量間歇注射PTH可刺激成骨細胞形成新骨, 促進皮質骨形成, 且可改善骨的微結構, 增加骨力學強度, 從而降低骨折風險。研究表明PTH不僅介導成骨細胞合成代謝，而且還可以刺激成骨細胞分泌白介素-1(IL-1)和白介素-6(IL-6)等因子，活化破骨細胞，從而溝通成骨-破骨細胞之間聯系。PTH不同于以往的骨吸收抑制劑，是基于骨重建和骨塑建的骨形成，增加骨量，改善骨結構。PTH不僅可以增加骨小梁和骨皮質的厚度及骨的機械強度，還能增加絕經后骨質疏松癥婦女腰椎面積骨密度，升高骨轉換指標。

本研究中使用PTH聯合TLIF治療老年骨質疏松性腰椎退變性疾病患者，效果明顯優于單純TLIF手術治療的對照組患者。我們發現實驗組患者的VAS評分、ODI評分在同一時期明顯優于對照組，可能原因有幾點：①PTH聯合電磁場可以加速骨組織的愈合，因此椎間融合率較高；同時增加局部的骨量，使患者疼痛明顯減輕，因此VAS評分、ODI評分中疼痛項得到改善；②疼痛得到改善后，患者活動增加，進一步影響ODI評分，同時活動會改善患者骨質疏松情況，也會影響到VAS評分；③PTH對骨質疏松本身的治療，也會影響到VAS評分、ODI評分。因此，實驗組各項指標明顯優于對照組，同時，骨密度增加對預防再次骨折有積極的作用。

當然，本研究也有其不足之處，首先，患者數量較少，其隨訪時間較短，適當的增加樣本量及延長隨訪時間很有必要；其次，我們這項研究只在一家醫院實行，研究的內容較局限；最后，藥物及患者醫囑執行情況有著重要的影響，具體結果的可行性需要進一步證實。但是總的來說PTH對老年骨質疏松性腰椎退變性疾病TLIF術后是一種切實可行的方法，提高融合率安全有效，值得臨床推廣。