乳腺癌患者術后一年骨質疏松的相關因素分析

李寧娜 林韻穎 周淑琴 張思偉*

1. 廣東省中醫院芳村分院影像科，廣東 廣州 510120 2. 廣東省中醫院大德路總院影像科，廣東 廣州 510100

乳腺癌在世界范圍內的發病率和病死率均呈上升趨勢，且發病逐漸年輕化，嚴重危害女性健康[1]。由于乳腺癌發病率高，治愈率高和生存期長，絕經前和絕經后與治療相關的雌激素水平下降，都會造成骨量丟失[2]，因此，如何管理、預防、降低乳腺癌患者骨量丟失、骨質疏松的相關問題，已經成為臨床關注的熱點問題。本研究對97例乳腺癌患者術后1年進行骨密度(BMD)測定并對其相關影響因素進行統計分析，探討其并發骨質疏松的危險因素。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2016年3月在廣東省中醫院乳腺科門診收治的乳腺癌患者97例，年齡35～75歲，平均57.8歲，體重指數(body mass index，BMI)17.5～35.1，平均23.50；絕經年限0～25年，平均9.2年，內分泌口服藥物治療87例，未行治療10例，收集所有患者的臨床和病理資料。所有患者均得到病理確診，檢查結果均為手術后1年復查時的結果。排除具有可能影響骨密度和鈣磷代謝疾病的患者，排除糖皮質激素、抗癲癇藥物、維生素D及鈣劑應用者，排除自身免疫系統疾病及急性感染者。

1.2 研究方法

1.2.1采集所有患者的年齡(歲)、身高(cm)、體重(kg)、乳腺癌病史、絕經(是否)及絕經年限(年)等一般臨床資料。

1.2.2所有受試者均進行ER、PR、HER-2免疫組織化學檢測，免疫組織化學采用二氨基聯苯氨(DBA)染色法，染色后ER、PR陽性表達為≥10%的腫瘤細胞核染色，HER-2陽性表達為≥30%的腫瘤細胞呈現完整的細胞膜染色。

1.2.3采用Hologic Discovery雙能X線骨密度儀，測量受試者仰臥前后位腰椎(L1-4)、左髖的骨密度，單位為g/cm2。以隨機器提供的軟件內健康成年女性的T值取值范圍進行判斷，根據WHO診斷標準：受檢部位只要有一個或一個以上的T值≤-2.5SD，診斷為骨質疏松；據此本研究將受檢患者分為骨質疏松(OP)組與非骨質疏松(非OP)組。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料

兩組患者的病例數、年齡、絕經年限、BMI的臨床資料，見表1。根據WHO骨質疏松診斷標準本研究患者骨質疏松41例，約占42.2%。骨質疏松組(OP)年齡顯著大于非骨質疏松組，絕經年限長于非骨質疏松組，BMI顯著低于非骨質疏松組。

2.2 生產、絕經、內分泌治療對骨質疏松的影響

兩組患者生產、絕經、內分泌治療對骨質疏松的影響，見表2。

表1OP組與非OP組一般資料比較

Table1Comparison of general data between OP group and non-OP group

指標非OP組(n=56)OP組(n=41)t值P值年齡(歲)53 02±5 71364 29±3 777?-10 9930 000絕經年限(年)4 35±2 55813 95±4 068?-12 6800 000BMI(kg/m2)24 355±3 368022 34±2 67?3 1650 000

注： OP組與非OP組比較，*P<0.05

表2生產、絕經、內分泌治療對骨質疏松的影響

Table2Effects of production, menopause, and endocrine therapy on osteoporosis

項目OP組非OP組c2P值生產否是1404520 3250 569絕經否是041164014 0280 000?內分泌治療否是3387490 6880 407

注： OP組與非OP組比較，*P<0.05

2.3 ER、PR、HER-2對骨質疏松的影響

兩組患者相關實驗室免疫指標見表3。兩組免疫組化ER、PR、HER-2比較差異無統計學意義。

表3 ER、PR、HER-2對骨質疏松的影響Table 3 Effects of ER, PR, and HER-2 on osteoporosis

2.4 相關因素分析

以腰椎BMD作為因變量，以年齡、體重指數(BMI)、生產、絕經、絕經年限、雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人表皮生長因子受體2(HER-2)作自變量，進行Pearsen和Spearman’s相關分析。結果顯示腰椎BMD與年齡、絕經年限呈負相關，與BMI正相關。如表4。

表4各自變量與因變量BMD的相關性

Table4The correlation between BMD and the dependent variables

因變量年齡(歲)絕經年限(年)BMI(kg/m2)BMDr=-0 303?r=-0 668?r=0 287?

注：各自變量與BMD值相關，*P<0.05；r為相關系數

3 討論

3.1 年齡對骨密度的影響

骨質疏松也稱骨質疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以骨量減少，骨組織的微細結構破壞，導致骨質脆性增加和易于發生骨折的全身性疾病[3]，骨質疏松癥是一種退化性疾病，隨年齡增長，患病風險增加。在骨質疏松的多種影響因素中，年齡為其中主要危險因素之一[4]。2003年至2006年一次全國性大規模流行病學調查顯示，50歲以上人群以椎體和股骨頸骨密度值為基礎的骨質疏松癥總患病率女性為20.7%，男性為14.4%。研究表明，女性骨密度通常在30 ～40歲達峰值，40 歲以后隨年齡增加，骨量將以每年0.20%～0.50%的速度逐年遞減[ 5,6]，在本研究中，非骨質疏松組的年齡明顯低于骨質疏松組，腰椎BMD與年齡呈明顯負相關關系， (r=-0.303)，說明年齡增長是骨質疏松癥的危險因素。

3.2 絕經及絕經年限對骨密度的影響

女性在絕經以后，卵巢功能衰退，雌激素水平下降，成骨細胞活性減低，骨形成和鈣鹽沉積減少，此外，雌激素水平下降，使甲狀旁腺激素活性增加，從而使破骨細胞活躍，骨吸收增加，轉換加快，導致骨量的快速丟失，造成骨小梁變細，骨皮質結構破壞并漸進性變薄，骨強度下降[ 7]。因此，女性絕經后骨量的丟失速度明顯加快，每年的丟失率約為1%～2.5%，從而引起骨密度快速降低，毛未賢等[ 8]研究發現，絕經后女性腰椎骨密度明顯下降，骨質疏松發病率較絕經前明顯升高，且隨絕經年限延長，腰椎骨密度呈明顯下降趨勢，骨質疏松發病率呈明顯上升趨勢. 在本研究中，是否絕經在骨質疏松組和非骨質疏松組之間差異有顯著性意義(P<0.05)，非骨質疏松組的絕經年限明顯低于骨質疏松組, 同時，腰椎BMD與絕經年限呈明顯負相關關系 (r=-0.668)，說明絕經及絕經年限是骨質疏松的重要影響因素。

3.3 BMI對骨密度的影響

研究[9]表明，骨密度與體重、身高、BMI呈正相關。其機理可能與身體重量帶來的機械壓力、肌肉拉力及激素變化等幾方面有關。較高的BMI可使骨組織所承受的機械負荷加大，減少骨吸收而刺激骨形成，從而有利于提高骨強度和骨礦物含量[10]。另外，高BMI者外周脂肪組織中睪酮向雌二醇轉化及雄烯二酮向雌酮轉化較多，雌二醇和雌酮可刺激成骨細胞分泌胰島素樣生長因子-1和胰島素樣生長因子結合蛋白-3從而增加骨密度[ 11,12]。因此，體重指數較大的人不易發生骨質疏松。在本研究中，BMI在骨質疏松組和非骨質疏松組之間差異有統計學意義(P<0.05)，同時，BMI與腰椎BMD呈明顯正相關關系 (r=0.287)，說明BMI是骨質疏松的重要影響因素。

3.4 雌激素受體及內分泌治療對骨密度的影響

雌激素受體(estrogen receptor ER)，屬激素受體超家族之一，通過與其相應配體雌激素共同作用，在人體中發揮細胞信號傳導作用。雌激素通過與雌激素受體結合，直接調節成骨細胞的骨形成和破骨細胞的骨吸收；同時，雌激素與其受體相結合，作用于腺上皮，促使乳腺腫瘤的發生與發展，因此，骨密度與乳腺癌相關機制可能是通過內源性雌激素水平影響的[13]，雌激素及其受體在骨質疏松和乳腺癌的發生中有重要作用，雌激素受體作為雌激素作用的樞紐，被認為是決定骨質疏松危險性的重要候選基因[14]。本研究嘗試分析乳腺癌患者ER陽性表達與骨質疏松的相關性，但結果顯示ER陽性表達與骨質疏松的發生沒有相關性，可能由于病例數限制，或者是骨質疏松的發生與雌激素受體的不同亞型、結構功能區或基因有關，需要以后進一步研究。

絕經后激素受體陽性的乳腺癌患者需要接受內分泌治療，內分泌藥物(芳香化酶抑制劑AI)的副作用可能進一步加重骨量丟失，導致骨密度減低及骨折發生[15]，本研究內分泌治療在OP組與非OP組之間無顯著差異，有可能與病例采集有關，以往研究顯示，在乳腺癌人群中，大約2/3乳腺癌患者的乳腺癌組織中雌激素受體表達水平高于常人，本研究中ER陽性表達高達87例，且患者對內分泌治療有較高的依從性；再者，既往AI對骨質的影響多是分析治療前后骨密度的變化，當其作為單一因素分析時，作用可能弱化。盡管如此，我們依然要重視AI治療對于女性乳腺癌患者骨密度的影響，無論是絕經后或是絕經前，內分泌治療都會降低其體內雌激素水平，影響BMD，增加患者骨質疏松的發生率及骨折風險。

綜上所述，年齡增長、絕經年限延長與低BMI是乳腺癌患者術后一年骨質疏松癥發生的危險因素，同時，進行內分泌治療的患者應定期監測骨密度，盡早對骨量丟失及骨質疏松進行干預，提高患者生活質量。