益生菌對重癥急性胰腺炎患者預后的影響

王楊周，劉 虹，王愛文，高艷芳，成亞東，王 芳，李曉輝

（1.山西醫科大學，山西太原030001；2.山西醫科大學第一醫院重癥醫學科，山西太原030001；3.長治市人民醫院重癥醫學科，山西長治046000）

益生菌對重癥急性胰腺炎患者預后的影響

王楊周1，3，劉 虹2，王愛文3，高艷芳3，成亞東3，王 芳3，李曉輝3

（1.山西醫科大學，山西太原030001；2.山西醫科大學第一醫院重癥醫學科，山西太原030001；3.長治市人民醫院重癥醫學科，山西長治046000）

目的探討益生菌制劑對重癥急性胰腺炎(SAP)患者的影響。方法回顧性分析SAP病例共79例，根據納入及排除標準入選病例共58例，分為觀察組（使用益生菌制劑）35例，對照組[未使用益生菌制劑）23例，觀察組分為亞組1（單獨使用雙歧三聯活菌膠囊（貝飛達）]，16例，亞組2[雙歧三聯活菌膠囊（貝飛達）聯用地衣芽孢桿菌活菌膠囊（整腸生）]，19例。記錄患者一般資料，APACHEII評分，RANSON評分，住院病死率，感染相關并發癥，消化道并發癥，住院總費用，住ICU時間、總住院時間。結果各組的一般情況，APACHEII評分，RANSON評分等比較差異無統計學意義。觀察組感染相關并發癥（主要包括胰周感染、膿腫，腹腔感染）、消化道并發癥（主要包括腹痛、腹瀉、腹脹、嘔吐、消化道出血）明顯小于對照組（P＜0.05）。住院病死率、總住院時間、住ICU時間、住院總費用無差異。觀察組亞組間比較前述指標均差異無統計學意義。結論SAP患者腸內營養加用益生菌制劑可明顯減少感染相關并發癥及消化道并發癥。益生菌制劑使用單藥（貝飛達）或聯合用藥（整腸生）對預后無顯著影響。

益生菌；重癥急性胰腺炎；腸內營養

重癥急性胰腺炎（SAP）營養消耗嚴重，病死率極高，營養支持治療在SAP治療中有非常重要的作用[1-2]。近期研究指出，腸道細菌易位、內毒素血癥及感染的“二次打擊”是導致SAP死亡的重要因素[3-4]。對于SAP患者，腸內營養（EN）可以維護腸黏膜屏障的完整性，減少感染性并發癥，防止細菌易位、胰腺壞死[5-6]。有研究表明微生態制劑可調整腸道菌群，保護黏膜屏障，減少細菌易位及炎癥因子的產生，并增強機體免疫功能[7]。但現有臨床研究結果不盡相同，目前在ICU患者中是否推薦使用益生菌制劑尚無定論[8]，本研究對益生菌制劑對重癥急性胰腺炎患者的影響做進一步探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集長治市人民醫院重癥醫學科及普外科2012年11月～2016年11月的SAP病例共79例，根據納入及排除標準排除21例，其中未接受腸內營養5例，單用地衣芽孢桿菌和/或使用其他益生菌制劑13例，資料不完整病例3例，入選病例共58例，其中，男39例，女19例；年齡22～76歲；病種：膽源性胰腺炎38例，暴飲暴食16例，高脂血癥3例，病因不明1例。

1.2 診斷標準2012年亞特蘭大標準，急性胰腺炎的診斷需符合以下三個特征中的兩個：(1)腹痛符合急性胰腺炎特征(急性持續、嚴重的上腹部疼痛常向背部放射)；(2)血清脂肪酶活性(或淀粉酶活性)至少大于正常值上限3倍；(3)增強CT(CECT)、MRI(相對較少使用)或腹部超聲發現有急性胰腺炎的特征性改變。分型符合重癥急性胰腺炎標準：持續存在的(＞48 h)器官衰竭和/或死亡。

1.3 納入及排除標準納入標準：接受腸內營養，所有患者不考慮基礎疾病、性別、種族、國籍。排除標準：未成年（＜18歲）；不接受腸內營養治療；單用地衣芽孢桿菌和/或使用其他益生菌制劑；未按說明書使用益生菌制劑；資料不完整的病例。

1.4 觀察指標將入選病例分為觀察組（使用益生菌制劑）35例，及對照組（未使用益生菌制劑）23例，觀察組分為亞組1[單獨使用雙歧三聯活菌膠囊（貝飛達）]，16例，亞組2[雙歧三聯活菌膠囊（貝飛達）聯用地衣芽孢桿菌活菌膠囊（整腸生）]，19例。記錄患者一般資料，APACHEII評分，RANSON評分，住院病死率，感染相關并發癥，消化道并發癥，住院總費用，住ICU時間、總住院時間。

1.5 統計學方法使用SPSS19.0軟件進行統計學處理，計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組基礎資料比較各組的年齡、性別比、病程、抗生素使用情況，開始腸內營養的時間，管飼途徑，營養劑種類，APACHEII評分，RANSON評分等比較差異無統計學意義。見表1。

表1 各組基礎資料比較Table1 Comparison ofbasic data among groups

2.2 各組間比較觀察組感染相關并發癥（主要包括胰周感染、膿腫，腹腔感染）（χ2=4.68，P＜0.05），消化道并發癥（主要包括腹痛、腹瀉、腹脹、嘔吐、消化道出血）明顯小于對照組（χ2=4.53，P＜0.05）。住院病死率，總住院時間，住ICU時間，住院總費用比較差異無統計學意義。死亡原因為感染、消化道出血、多器官功能障礙綜合征。見表2。

表2 不同組間感染相關并發癥，消化道并發癥，總住院時間，住ICU時間，住院總表2費用，住院病死率比較Table2 Comparison ofinfection complications,gastrointestinal complications,totaladmission time,stay in ICU,totalhospital expenses and hospitalmortality among differentgroups

表3 不同亞組間感染相關并發癥，消化道并發癥，總住院時間，住ICU時間，住院總費用，住院病死率比較Table3 Comparison ofinfection complications,gastrointestinal complications,totaladmission time,stay in ICU,totalhospital expenses and hospitalmortality among differentsubgroups

2.3 亞組間比較亞組1、亞組2比較，病死率、感染相關并發癥、消化道并發癥、總住院時間，住ICU時間、住院總費用比較差異均無統計學意義。見表3。

3 討論

SAP早期即存在嚴重的營養消耗，全身炎癥反應及免疫抑制[1-2]。胃腸功能衰竭常發生于其他器官功能障礙之前[9]。早期腸內營養（EN）可促進小腸黏膜的生長，防止菌群易位，利于胃腸道功能恢復，對減少感染發生，改善患者的營養狀況，縮短住院時間有顯著作用[10]。Hooijmans等[7]的研究提示，益生菌制劑有利于調整腸道菌群含量，可保護腸道黏膜屏障，減少細菌易位及炎癥因子的產生，調節腸道相關免疫應答，增強機體免疫功能。

自歐洲早期Olah等[11-12]研究顯示使用1至4株乳酸菌的益生菌治療在重癥急性胰腺炎患者中的益處，至今國內外已經有大量臨床研究及薈萃分析得出了相同結論，腸內營養結合益生菌治療可以顯著改善患者死亡率、感染性并發癥的發生及營養狀況[13-17]。分析其主要的作用機制為：(1)益生菌通過競爭及其代謝產物產生的生物活性物質抑制或殺傷致病菌，從而起到調節腸道菌群平衡的作用[18]。(2)益生菌可發酵糖類，產生醋酸及乳酸，促進胃腸道蠕動，促進細菌及毒素排出。（3）益生菌可通過促進腸黏膜生長，刺激黏液素生成，從而抑制致病菌與腸上皮結合后穿透腸壁造成腹腔感染、或進入血液循環導致遠隔臟器感染[19]。(4)益生菌可以通過促進谷胱甘肽的生物合成，來減輕腸黏膜屏障功能障礙和改善氧化應激水平，可降低回腸黏膜通透性及細胞凋亡水平[20]。(5)益生菌能夠通過多種途徑影響免疫細胞功能，主要調控促炎與抗炎細胞因子的產生[21]。另外一些研究的結果卻不盡相同，荷蘭一項大型多中心試驗[22]研究了296例患者，結果顯示增加了死亡率(16%vs 6%，P＜0.05)、住院費用(22%vs 10%，P＜0.05)和需要外科干預率(18%vs 10%，P＜0.05)。楊晶等[23]的meta研究表明添加益生菌并不能夠降低重癥急性胰腺炎患者的感染率和死亡率。otzampassi等[24]認為，應用益生菌理論上的風險包括：具有毒性和代謝效應、轉導耐藥基因、從腸道易位以及免疫效應。

本研究結果顯示，SAP患者EN同時使用益生菌制劑，其感染相關并發癥（主要包括胰周感染、膿腫，腹腔感染）（14.3%vs 34.8%）及消化道并發癥（主要包括腹痛、腹瀉、腹脹、嘔吐、消化道出血）(28.5%vs 52.2%)顯著減少P＜0.05）。住院病死率益生菌制劑治療組雖高于對照組，但差異無統計學意義。本研究中死亡病例共8例，其死亡原因的主要為感染（5例），其次為消化道出血（1例）、多器官功能障礙綜合征（1例）、其他（1例）。而在總住院時間，住ICU時間，住院總費用方面，益生菌制劑治療組略低于對照組，但差異無統計學意義。對于單用或聯合使用腸道益生菌制劑的亞組研究，預后及并發癥發生率比較差異均無統計學意義。

綜上所述，SAP患者腸內營養聯合益生菌制劑治療，可進一步減少炎癥介質、維護腸道屏障完整性，恢復腸道功能，降低感染及消化道并發癥。同時，未見明顯不良作用，在住院病死率及住院時間、ICU住院時間比較差異無統計學意義，但SAP患者同時聯合單一品種（貝飛達）或聯用多種益生菌制劑(貝飛達+整腸生)未見明顯差異。由于本研究為回顧性研究，病例數量較小，此研究結論可能存在一定局限性，增加樣本量行多中心的隨機對照實驗將有可能得到更有說服力的結論。

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Effects ofprobiotics on the prognosis ofpatients with severe acute pancreatitis

Wang Yang-zhou1,3，Liu Hong2，Wang Ai-wen3，Gao Yan-fang3，Cheng Ya-dong3，Wang Fang3，LiXiao-hui3
（1.Shanxi MedicalUniversity,Taiyuan,Shanxi,030001,China；2.First Hospitalof Shanxi Medical University,ICU,Taiyuan,Shanxi, 030001,China；3.ChangzhiPeople's Hospital,ICU,Changzhi,Shanxi,046000,China）

Probiotics;Severe acute pancreatitis;Enteralnutrition

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.21.007

Abstrac:Objective Effectof probiotics on patients with severe acute pancreatitis(SAP).Methods Retrospective analysis of 79 cases of severe acute pancreatitis,58 cases were selected according to inclusion and excluding criteria.The selected cases were divided into observation group (using probiotics)35 cases,and controlgroup(notusing probiotics)23 cases,observation group was divided into subgroup 1(separate triple viable capsules(Echeveria bifida)alone),16 cases,and Subgroup 2(Echeveria bifida and Bifidus),19 cases.Records the patientgeneralinformation,APACHEII score,ranson score,hospitalmortality,complications,gastrointestinal complications,total hospital cost,stay in ICU,total hospital time.Re?sults The generalsituation of each group,apacheiiscore,ranson score,etc.there is no difference.The infection complications of observation group (mainly including peripancreatic infection,abscess,abdominalinfection),gastrointestinalcomplications(mainly abdominalpain,diarrhea,abdominal distention,vomiting,gastrointestinalbleeding)were significantly less than the controlgroup(P＜0.05).There is no difference in hospitalmortality, totaladmission time,stay in ICU and totalhospitalexpenses.There was no significantdifference in the observed group among the observation group. Conclusion Enteral nutrition in SAP patients can significantly reduce the complications of infection and gastrointestinalcomplications.The use of probiotics(entrocoor dinatibiogen)or combined drugs has no significanteffecton the prognosis.