鼻塞式高頻振蕩通氣預防早產超低出生體質量兒拔管失敗的臨床研究

張冰 贠麗 婁五斌 張衛星

(新鄉市中心醫院 新生兒科 河南 新鄉 453000)

鼻塞式高頻振蕩通氣預防早產超低出生體質量兒拔管失敗的臨床研究

張冰 贠麗 婁五斌 張衛星

(新鄉市中心醫院 新生兒科 河南 新鄉 453000)

目的 探討鼻塞式高頻振蕩通氣(NHFOV)應用于早產超低出生體質量兒(ELBW)撤機后的臨床療效。方法 選取60例早產兒，隨機分為兩組，NHFOV組30例，鼻塞式持續氣道正壓通氣(NCPAP)組30例。觀察總輔助通氣時間、無創輔助通氣時間、總用氧時間、達到全腸道喂養時間、撤機失敗率及并發癥發生率。結果 與NCPAP組相比，NHFOV組總用氧時間和達到全腸道喂養時間明顯縮短，3 d內二次插管率、氣漏、腹脹發生率均降低，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組總輔助通氣時間、無創輔助通氣時間及支氣管肺發育不良(BPD)、早產兒視網膜病(ROP)、腦室內出血(IVH)及腦室周圍白質軟化(PVL)發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 NHFOV預防早產超低出生體質量兒拔管失敗的效果好，可縮短用氧時間，降低二次插管、腹脹、氣漏的發生率。

超低出生體質量兒；鼻塞式高頻振蕩通氣；拔管

近年來，隨著新生兒重癥監護中心(neonatal intensive care unit，NICU)技術水平日益提高，呼吸支持模式不斷更新，早產兒喂養規范化等，早產超低體質量兒(extremely low birth weight，ELBW)的成活率大大提高，但隨之出現的支氣管肺發育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)、早產兒視網膜病(retinopathy of prematurity，ROP)、腦室內出血(intraventricular hemorrhage，IVH)及腦室周圍白質軟化(periventricular leukomalacia，PVL)等并發癥嚴重威脅著患兒的遠期生活質量[1]。ELBW早產兒對呼吸機的依賴程度較高，盡快撤離呼吸機可在一定程度上避免呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)及BPD等后遺癥[2]。本研究旨在探討鼻塞式高頻振蕩通氣(nasal high frequency oscillatory ventilation，NHFOV)應用于ELBW早產兒撤機后的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月至2016年6月于新鄉市中心醫院NICU準備撤離機械通氣改為無創呼吸支持的60例ELBW早產兒，采用隨機數字表法分為NHFOV組和NCPAP組，每組30例。納入標準：胎齡<33周，體質量<1 000 g；生后12 h內入院，準備撤離氣管插管機械通氣改為無創呼吸支持[3]。排除標準：治療過程中，放棄治療自動出院；合并氣胸、胎糞吸入綜合征、膈疝、復雜性先天性心臟病以及呼吸系統先天性畸形等。兩組患兒性別﹑胎齡﹑出生體質量﹑產前激素使用情況等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 呼吸方法 NHFOV組使用英國SLE5000呼吸機，選用合適的早產兒鼻塞，初調呼吸機參數：頻率為5～10 Hz，具體頻率根據患兒體質量調整，MAP在拔管前基礎上加3～5 cm H2O，振幅以看見頸部及胸廓振蕩為標準，吸入氧濃度在拔管基礎上上調5%～10%。NCPAP組使用德國斯蒂芬尼(Stephanie)無創呼吸機，初調參數：PEEP為4～6 cm H2O，Flow為4～6 L/min，吸入氧濃度為25%～40%。無創輔助通氣失敗指征：長時間的呼吸暫停；PaO2<50～60 mm Hg，吸入氧濃度達60%～70%；PaCO2>60 mm Hg 伴持續性酸中毒(pH<7.20～7.25)[4]。

1.3 并發癥 BPD為糾正胎齡36周時患兒仍需要吸氧或需要機械輔助通氣[3]；ROP指≥閾值病變；生后每周常規進行床邊頭顱 B超檢查，必要時行頭顱CT檢查以診斷IVH、PVL。

2 結果

2.1 輔助通氣時間、總用氧時間及達到全腸道喂養時間 NHFOV組總用氧時間及達到全腸道喂養時間短于NCPAP組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組總輔助通氣時間及無創輔助通氣時間比較差異,無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組輔助通氣時間、總用氧時間及達到全腸道喂養時間比較[M(P25，P75)，d]

2.2 并發癥 NHFOV組3 d內二次插管率、氣漏、腹脹的發生率均低于NCPAP組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組BPD、ROP、IVH及PVL發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

ELBW早產兒為未成熟兒，多器官發育不成熟，肺表面活性物質減少導致肺功能不全。部分患兒不可避免地接受氣管插管機械通氣，為減少以及避免機械通氣帶來的并發癥，撤機后選擇合適的無創呼吸支持方式至關重要[5]。目前，臨床上絕大多數醫生選擇NCPAP、NIPPV或DuoPAP用以撤離呼吸機后輔助通氣治療。NHFOV是一種無創呼吸支持方式，近年來國外研究發現其促進潴留CO2的排出，氧合效果更有效，低潮氣量和低呼吸壓力使肺部損傷減少[6-7]。

本研究發現NHFOV組總用氧時間及達到全腸道喂養時間短于NCPAP組，表明NHFOV可以減少患兒用氧時間，在一定程度上可避免長期用氧帶來的ROP、BPD、VAP等并發癥，但在并發癥發生率的對比研究中發現，兩組總輔助通氣時間、無創輔助通氣時間及BPD、ROP、IVH、PVL發生率比較，差異無統計學意義，這可能與本研究樣本量較少有關，仍需要多中心大樣本的研究。NHFOV組達到全腸道喂養時間明顯縮短，可使ELBW早產兒獲得足夠的營養支持，有利于避免新生兒壞死性小腸結腸炎等胃腸道并發癥以及靜脈營養相關性膽汁淤積綜合征的發生。此外，NHFOV組3 d內二次插管率、氣漏、腹脹發生率均明顯降低，提示NHFOV為一種更安全的通氣方式。

綜上所述，NHFOV可以作為ELBW早產兒的撤機后的后續治療，具有拔管成功率高，用氧時間短，二次插管、腹脹、氣漏的發生率低等優點。

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[4] 周曉光,肖昕,農紹漢.新生兒機械通氣治療學[M].北京:人民衛生出版社,2004:198-201.

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張衛星，E-mail：loo-5254@163.com。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.13.038

2017-02-01)